Clostridium septicum: Un lien inhabituel avec un saignement gastro-intestinal inférieur

Résumé

Clostridium septicum est un agent pathogène très virulent associé à une tumeur maligne colorectale, une tumeur maligne hématologique, une immunosuppression, un diabète sucré et une neutropénie cyclique. La présentation peut inclure une infection clostridiale disséminée sous forme de septicémie, de gangrène gazeuse et d’anévrismes mycotiques de l’aorte. Nous rapportons le cas d’une femme de 62 ans présentant une fasciite nécrosante de la cuisse gauche et développant par la suite un saignement rectal. Alors qu’elle était traitée avec des antibiotiques empiriques, son hémoculture s’est avérée positive pour C. septicum. Nous tenons à souligner l’importance du dépistage précoce du cancer colorectal pour minimiser l’apparition de tumeurs non détectées qui fournissent un environnement de croissance optimal pour C. septicum, conduisant à une infection localisée et / ou à distance.

© 2016 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Clostridium septicum est un agent pathogène hautement virulent dont on sait qu’il est associé à une tumeur maligne colorectale, à une tumeur maligne hématologique (leucémie myéloïde aiguë, syndrome myélodysplasique), à une immunosuppression, à un diabète sucré et à une neutropénie cyclique. Il a un large éventail de présentations qui incluent, mais sans s’y limiter, la septicémie, la gangrène gazeuse et les anévrismes aortiques mycotiques. C. septicum est responsable de 1.3% de toutes les infections à clostridium, avec des taux de mortalité rapportés proches de 60%, ce qui démontre la nature virulente de cet agent pathogène. Les taux de malignité sous-jacente rapportés à la suite d’une infection à C. septicum varient de 50 à 85 %. Nous discutons ici du cas d’une femme de 62 ans qui a développé un saignement gastro-intestinal inférieur à la suite d’une infection à C. septicum, et de l’importance de comprendre le lien entre C. septicum et la malignité.

Présentation du cas

Une femme de 62 ans présentait une fasciite nécrosante de la cuisse gauche et de l’aine. Elle avait remarqué une escarboucle 2 semaines auparavant qui grossissait progressivement et était associée à des frissons sans pyrexie. Ses antécédents médicaux n’étaient significatifs que pour le diabète sucré de type 2 contrôlé par un régime alimentaire (taux d’hémoglobine A1c le plus récent 5,7%). Les médicaments avant l’admission comprenaient 1 000 mg d’acide ascorbique par voie orale par jour, et elle a nié avoir utilisé des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Elle a également nié tout antécédent de tabagisme ou de consommation de drogues illicites. Elle buvait de l’alcool (1 à 2 bouteilles de bière) à l’occasion, deux à trois fois par an. À l’examen, elle était hypotensive avec une pression artérielle de 87/63 mm Hg et avait un pouls de 92 bpm avec une température correspondante de 36,6 ° C. On a noté qu’elle avait une sensibilité sévère à toute sa cuisse gauche avec un crépite postérieur. Elle a reçu une réanimation intraveineuse et a été envoyée pour une imagerie urgente. Les analyses en laboratoire ont été significatives pour une hémoglobine de 7,8 g/dl, un volume corpusculaire moyen de 71,9 fl, un taux de globules blancs de 11,9 × 103 µl, un taux de plaquettes de 151 × 103 µl, un taux de réticulocytes de 3,39%, une fraction réticulocytaire immature de 35.80%, un taux sérique de fer de 7,0 µg / dl, un taux sérique de transferrine de 123 mg / dl et une capacité totale de liaison au fer de 7,0 µg / dl. Le test de Coombs direct et le test de sang occulte fécal étaient négatifs. Une tomodensitométrie du membre inférieur gauche était significative pour l’air dans les muscles postérieurs de la cuisse, s’étendant au-dessus du fessier maximum et distalement au genou, indiquant une fasciite nécrosante (fig. 1).

Le patient a commencé à recevoir de la vancomycine, de la clindamycine et de la pipéracilline / tazobactam par voie intraveineuse. Après une réanimation fluide agressive pour un choc septique, elle a été emmenée au bloc opératoire pour une fasciotomie et un débridement. En peropératoire, on a constaté qu’elle avait un tissu dévitalisé étendu et une nécrose au sein de sa cuisse gauche. L’équipe chirurgicale composée de chirurgiens généraux, vasculaires et orthopédiques a pris collectivement la décision d’effectuer une désarticulation du membre inférieur gauche afin de minimiser la propagation de l’infection tissulaire. La culture de plaie peropératoire a augmenté C. septicum. En postopératoire, elle a été prise en charge dans l’unité de soins intensifs avec l’intention de réaliser une coloscopie de dépistage dans 2 mois à la demande du patient. Compte tenu de sa sensibilité à la culture des plaies, son régime antibiotique a ensuite été changé en clindamycine et en pipéracilline / tazobactam.

Le jour postopératoire 12, on a noté qu’elle avait du sang franc dans son tube de prise en charge fécale qui avait précédemment été placé pour minimiser la contamination de sa plaie à la hanche. Une coloscopie émergente a été réalisée et a révélé un polypoïde fongiforme, sessile et ulcéré obstruant partiellement une grande masse dans son caecum (fig. 2) qui, en histopathologie, était compatible avec un adénocarcinome invasif bien différencié. Elle a subi une hémicolectomie droite laparoscopique 9 jours plus tard. La tomodensitométrie de l’abdomen, du bassin et du thorax était négative pour la propagation métastatique. Un an après la chirurgie, le patient continue d’être suivi en ambulatoire sans aucun signe ou symptôme de récidive du cancer du côlon.

Discussion

C. septicum est un bacille motile, Gram positif, sporogène. Sa motilité et sa production d’α-, β-, γ- et δ-exotoxines confèrent une virulence significative à cet organisme lors de la manifestation de la maladie. La toxine α est responsable de la nécrose tissulaire et de l’hémolyse. C. septicum peut produire une myonécrose spontanée ou à distance en l’absence de traumatisme antérieur. L’hypoxie et l’acidité de l’environnement tumoral sont favorables à la germination des spores et à l’infection active subséquente. L’inflammation intestinale entraîne une translocation bactérienne et une infection des tissus éloignés. Cet organisme est plus aérotolérant que C. perfringens, ce qui lui permet d’infecter les tissus sains.

Il peut arriver qu’il n’y ait pas de manifestations cliniques du cancer du côlon, et le diagnostic pourrait être omis car certains médecins ne sont peut-être pas au courant de l’association de C. septicum avec une tumeur maligne du côlon. Si le cancer colorectal est diagnostiqué dans le contexte de C. une infection septique, d’autres tumeurs malignes associées à C. septicum sont moins susceptibles d’être présentes.

Une fois le diagnostic posé, une thérapie chirurgicale rapide est nécessaire pour le débridement du tissu dévitalisé. La désarticulation et la résection musculaire sont effectuées pour éviter une propagation ultérieure si la nécrose musculaire s’est propagée dans une articulation. Les données d’études antérieures ont montré que C. septicum est sensible à une large gamme d’antibiotiques tels que la clindamycine, la pénicilline et le métronidazole. D’autres études comparant le traitement avant et après l’utilisation de l’oxygène hyperbare montrent une diminution de la mortalité de 70 à 25%, donc l’oxygénothérapie hyperbare est intéressante malgré l’aérotolérance de C. septicum.

Les lignes directrices actuelles sur le dépistage du cancer du côlon suggèrent un dépistage du cancer du côlon à partir de l’âge de 50 ans ou à l’âge de 40 ans ou 10 ans avant le plus jeune cas de la famille immédiate pour les personnes à risque accru. Il est regrettable que cette patiente n’ait pas été dépistée pour le cancer du côlon avant la présentation et que sa découverte endoscopique n’ait été rencontrée qu’à la suite de son saignement rectal. Cela souligne l’importance du dépistage, qui aurait pu potentiellement l’empêcher de développer une tumeur cancéreuse du côlon qui a probablement servi de nidus à sa prolifération de C. septicum, ce qui a conduit à une fasciite nécrosante et à une amputation subséquente des membres.

Conclusion

C. septicum est un organisme très virulent avec des taux de mortalité pouvant atteindre 60% et une association évidente avec diverses tumeurs malignes. L’environnement tumoral fournit un environnement adéquat favorisant la croissance et la formation de spores de C. septicum, ce qui conduit ensuite à une infection localisée ou à distance. Afin de minimiser le développement de ces infections qui surviennent dans le contexte du cancer du côlon, le dépistage précoce du cancer colorectal est prudent. Les médecins doivent toujours être conscients et vigilants de l’association de C. septicum et du cancer du côlon.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu pour la publication du présent rapport de cas et des chiffres qui l’accompagnent.

Déclaration de divulgation

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

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