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Il existe trois approches controversées principales pour réduire les taux de maladies sexuellement transmissibles et de grossesses non désirées chez les adolescentes nord-américaines : les programmes d’abstinence uniquement, l’éducation sexuelle sécuritaire et la mise à disposition de préservatifs dans les écoles. Lequel d’entre eux est efficace? Le Conseil des affaires scientifiques de l’Association médicale américaine (AMA) a récemment conclu qu `”il n’existe aucune étude publiée mesurant les effets comportementaux des programmes d’études “réservés à l’abstinence””, que “les évaluations de l’éducation sexuelle à des rapports sexuels plus sûrs montrent des résultats incohérents mais prometteurs” et que les programmes qui rendent les préservatifs disponibles dans les écoles ” démontrent généralement une utilisation accrue du préservatif.”1
Le représentant des États-Unis, Tom Coburn, a attaqué cette conclusion, affirmant que la distribution de préservatifs scolaires est contraire au “bon sens” et augmente l’utilisation du préservatif, mais ne conduit pas nécessairement à une baisse des taux de grossesse ou de maladies sexuellement transmissibles. La mise en œuvre de l’éducation à l’abstinence dans les écoles, a-t-il soutenu, a été suivie d’une baisse des taux de grossesses chez les adolescentes hors mariage.2
Le rapport de l’AMA est un examen soigneusement mené et réfléchi des évaluations de tous ces programmes. Cependant, certains programmes d’abstinence uniquement peuvent retarder les rapports sexuels; il existe des preuves solides que certains programmes de sexualité à risque réduisent les rapports sexuels non protégés; et la preuve que la disponibilité des préservatifs augmente leur utilisation n’est pas solide.
En ce qui concerne les programmes d’abstinence uniquement, le Conseil des affaires scientifiques de l’AMA affirme à juste titre que de nombreux jeunes ont une expérience sexuelle et ont besoin des connaissances, de la motivation, des compétences et de l’accès aux préservatifs et aux contraceptifs pour éviter les maladies sexuellement transmissibles et les grossesses non désirées. Il ne trouve aucune preuve valable que des programmes d’abstinence uniquement retardent réellement le début des rapports sexuels. Tous ces faits soutiennent la position selon laquelle les programmes d’abstinence uniquement ne devraient pas être largement mis en œuvre dans les écoles à la place de programmes couvrant à la fois l’abstinence et la contraception.
D’autre part, en équité avec les programmes d’abstinence seulement, une seule étude a évalué rigoureusement un programme d’abstinence seulement.3 Cette étude, menée en Californie, a été conçue pour détecter de petits changements dans le retard dans le début des rapports sexuels; elle a assigné au hasard 7 753 jeunes du collège à des conditions de traitement ou de contrôle et les a suivis pendant 17 mois. Il n’a trouvé aucune différence significative dans l’initiation du sexe ou d’autres comportements sexuels.
Il est injuste de juger des résultats de la gamme diversifiée de programmes d’abstinence uniquement sur cette seule étude. Certains de ces programmes, en particulier ceux qui sont plus complets et ceux qui ont des qualités trouvées dans des programmes efficaces de sexualité sans risque, peuvent retarder le début des rapports sexuels, et des recherches rigoureuses devraient être menées pour déterminer lesquels sont efficaces. D’ici là, nous devrions rester prudents quant à la reproduction à grande échelle de tous les programmes dont l’efficacité n’a pas été démontrée.
Bien que l’affirmation de Coburn selon laquelle l’émergence de l’éducation à l’abstinence au cours des dernières années “coïncide avec la première réduction enregistrée de l’activité sexuelle et de la grossesse hors mariage chez les adolescentes” soit étayée par certaines données d’enquête, la diminution de la grossesse est également due en petite partie à une stabilisation ou à une baisse du pourcentage de jeunes sexuellement actifs et en grande partie à une augmentation de l’utilisation de la contraception chez ceux qui sont sexuellement actifs. Ces tendances soutiennent la position selon laquelle les programmes couvrant à la fois l’abstinence et la contraception devraient être largement mis en œuvre.
La plupart des programmes de sexualité à risque couvrent à la fois l’abstinence et l’utilisation de préservatifs, et certains traitent d’autres formes de contraception. L’examen de l’AMA note à juste titre que certaines études sur les programmes de sexualité à risque montrent des effets positifs sur le comportement — tels que retarder les rapports sexuels, réduire la fréquence des rapports sexuels et augmenter l’utilisation de préservatifs — alors que d’autres études n’ont pas trouvé de tels effets. Cependant, les preuves de certains programmes de sexualité à risque sont un peu plus solides que celles présentées par l’examen de l’AMA. Après tout, plusieurs études montrant des effets positifs sur le comportement pendant un an ou plus ont été bien conçues avec une affectation aléatoire, une grande taille d’échantillon (jusqu’à 3 600 étudiants) et des mesures du comportement à long terme (jusqu’à 31 mois). Un programme de sexe plus sûr a été évalué de manière indépendante dans plusieurs écoles de Californie et de l’Arkansas et s’est avéré efficace dans les deux études.4,5 En outre, les programmes d’études jugés efficaces pour changer les comportements ont des caractéristiques communes qui sont censées contribuer à leur succès.
Le rapport de l’AMA et Coburn indiquent tous deux que la mise à disposition de préservatifs dans les écoles conduit à une plus grande utilisation du préservatif, mais les preuves ne sont pas cohérentes. Seules quatre études sur les programmes de mise à disposition de préservatifs dans les écoles ont été publiées.6,7,8,9 Une seule de ces études a évalué les effets de la mise à disposition de préservatifs dans plusieurs écoles, recueilli des données de référence et de suivi, avait un groupe de comparaison et avait une grande taille d’échantillon (7 179 élèves dans 10 écoles d’intervention et 16 296 élèves dans des écoles de comparaison à Seattle, Washington).6 Cette étude a révélé que les élèves prenaient un grand nombre de préservatifs dans les écoles lorsque des préservatifs étaient mis à disposition sans aucune restriction dans des paniers ouverts dans les centres de santé scolaires. Cependant, cette étude a également révélé que l’utilisation du préservatif chez les jeunes sexuellement expérimentés n’augmentait pas; elle diminuait. Les élèves ont simplement pris des préservatifs dans les centres de santé des écoles au lieu d’autres sources. Pour comprendre le déclin de l’utilisation du préservatif, les auteurs ont organisé des groupes de discussion avec des groupes d’élèves et ont examiné les données d’enquête à l’échelle de l’école. Ils ont constaté qu’avant même que les préservatifs soient mis à disposition dans les écoles, des préservatifs étaient disponibles auprès d’autres sources dans la communauté. Les raisons invoquées par les jeunes pour ne pas utiliser de préservatifs n’incluaient généralement pas le manque d’accès.
Des trois autres études publiées, deux ont constaté une augmentation significative de l’utilisation du préservatif, 7,8 et la troisième a constaté des tendances non significatives dans cette direction.9 Cependant, chacune de ces trois études était limitée par un ou plusieurs des problèmes méthodologiques suivants: le manque de données de référence, l’absence de groupes de comparaison, la taille insuffisante des échantillons ou les changements dans les procédures de consentement parental, entraînant une attrition grave au moment du suivi. De plus, deux de ces études ont mesuré les effets de programmes plus vastes et plus complets visant à prévenir l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ou de programmes de promotion de la santé7,8 et non seulement la disponibilité de préservatifs dans les écoles.
Trois conclusions possibles peuvent être tirées de ces études sur la mise à disposition des préservatifs dans les écoles. Premièrement, les différences de résultats pourraient être dues à des différences dans les méthodes de recherche. Ces études ne fourniraient que des preuves faibles que la mise à disposition de préservatifs dans les écoles augmente leur utilisation, car l’étude la plus solide n’a pas trouvé un tel effet.
Deuxièmement, les différences pourraient être causées par des différences dans les communautés et dans les besoins des élèves. Si les communautés ne fournissent pas de préservatifs dans des endroits pratiques et confidentiels, leur disponibilité à l’école peut augmenter leur utilisation, alors que si les communautés les mettent déjà à disposition, l’ajout de la disponibilité à l’école peut ne pas augmenter leur utilisation. Avant de mettre des préservatifs à disposition, les écoles devraient évaluer si cela répondrait à un besoin réel.
Troisièmement, dans deux des études, les différences dans les résultats de l’étude pourraient être dues à d’autres facteurs (par exemple, les composantes éducatives). Cela suggère que les écoles devraient déterminer pourquoi les jeunes ont des relations sexuelles sans préservatif. Si les élèves ont peu de motivation pour éviter d’avoir des relations sexuelles ou d’utiliser des préservatifs, ou s’ils n’ont pas les compétences nécessaires pour refuser les avances sexuelles, insister sur l’utilisation du préservatif ou utiliser correctement les préservatifs, des programmes efficaces pour promouvoir des relations sexuelles plus sûres devraient être mis en œuvre. Si les rapports sexuels non protégés font partie d’un schéma plus large d’abus de substances, de mauvais résultats scolaires, de dysfonctionnement familial et de désorganisation communautaire — comme c’est souvent le cas —, ces causes doivent également être abordées.
Les écoles devraient également prendre en compte les coûts de mise à disposition des préservatifs. Les coûts financiers sont faibles, mais les coûts sociaux ou politiques peuvent être importants. Pour des raisons religieuses ou morales, certaines personnes peuvent s’opposer fermement à la mise à disposition de préservatifs dans les écoles, et leurs croyances et les conflits communautaires qui pourraient en découler devraient être dûment pris en compte.
