Comparaison de l’effet de la Lidocaïne par rapport à une Combinaison Lidocaïne-Bupivacaïne dans un Bloc Nerveux Périprostatique Subissant une Biopsie Transrectale de la Prostate Guidée par Échographie: Un Essai Contrôlé Randomisé en Double Aveugle

Résumé

Introduction: Pour déterminer si une combinaison de l’anesthésique local à action prolongée, de la bupivacaïne et de la lidocaïne est meilleure que la lidocaïne seule dans le contrôle de la douleur à long terme, qui est un anesthésique à action courte. Matériaux et méthodes: Dans le groupe 1, un bloc nerveux périprostatique a été appliqué sur les deux zones neurovasculaires avec de la lidocaïne à 2% (5 ml) dans une solution isotonique (5 ml). Dans le groupe 2, la combinaison de lidocaïne à 2% (5 ml) et de bupivacaïne à 5 mg / ml (5 ml) a été utilisée pour le PPNB. Résultats : Au cours des 30 premières minutes, les scores moyens du SAV des groupes 1 et 2 étaient respectivement de 2,1 ± 0,2 et 1,2 ± 0,1 (p = 0,002). Les scores VAS du groupe II déterminés à 1, 2, 4, 6 et 8 heures après la biopsie étaient significativement plus bas depuis (p Conclusion: Alors que le bloc nerveux périprostatique pour le contrôle de la douleur en phase tardive, l’application d’une combinaison d’un anesthésique local à action prolongée, tel que la bupivacaïne, est efficace en termes de contrôle de la douleur et de confort du patient.

©2016 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le cancer de la prostate (ACP) est le cancer le plus fréquent chez les hommes dans les pays occidentaux. Une biopsie de la prostate a été réalisée pour la première fois dans les années 1930 sous la direction des doigts; les biopsies ont ensuite été réalisées par une approche transpérinéale et enfin une procédure transrectale telle que définie par Astraldi. Les facteurs à l’origine de la douleur lors d’une biopsie de la prostate comprennent: l’entrée d’une sonde d’échographie transrectale (TRUS) dans le rectum, les mouvements intérieurs de la sonde TRUS, la taille et la géométrie de la sonde, le passage d’une aiguille à travers la paroi rectale et la capsule de la prostate, et les douleurs associées à la récupération des biopsies de base.

L’apex de la prostate est la zone la plus douloureuse pendant la biopsie. La raison en est que l’innervation de la muqueuse ano-rectale sous la ligne dentée est principalement un tissu nerveux somatique. Lors d’une biopsie de la prostate, puisque les aiguilles de biopsie traversent la paroi rectale sur la ligne dentée, où les sensations sont réduites, la majorité de la douleur est associée à la pénétration de l’aiguille dans la capsule de la prostate. Les fibres nerveuses provenant du plexus présacré et hypogastrique sont divisées en branches du plexus prostatique et ont un parcours avec les pédicules vasculaires prostatiques. On pense que les fibres nerveuses postérolatérales sont la principale source d’innervation de la prostate. Le contact direct de l’aiguille avec les nerfs peut également causer de la douleur.

Des biopsies de la prostate ont été réalisées en utilisant diverses méthodes d’anesthésie et d’analgésie. L’anesthésie locale intrarectale, le bloc nerveux périprostatique, l’anesthésie intraprostatique, le bloc du plexus pelvien, un bloc caudal et un bloc nerveux pudendal sont quelques-unes des méthodes utilisées. De plus, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, le tramadol, le propofol, le midazolam et l’oxyde d’azote + oxygène, sont utilisés pour l’analgésie et l’anesthésie. Parmi ceux-ci, les méthodes les plus couramment utilisées sont les blocs nerveux périprostatiques et les applications de gel de lidocaïne rectale. Les protocoles actuels suggèrent la combinaison d’un bloc nerveux périprostatique (PPNB) et d’une anesthésie locale intrarectale avant la biopsie de la prostate, car ceux-ci offrent un contrôle de la douleur très efficace pendant la biopsie.

Matériaux et méthodes

Après avoir obtenu l’approbation éthique, un total de 200 patients ayant subi une biopsie guidée par TRUS ont été inclus dans l’étude. Tous les patients ont été inclus dans le programme en raison d’un examen rectal numérique anormal et / ou d’un taux de PSA élevé (≥ 4 ng / ml). Les patients présentant des troubles neurologiques entraînant une réduction des sensations périanales et / ou rectales, ceux présentant une allergie à la lidocaïne ou à d’autres médicaments, ou des pathologies pouvant augmenter la douleur associée à une biopsie, telles qu’une fissure anale, ont été exclus de l’étude. Les médicaments des patients prenant de l’aspirine et des anticoagulants ont été arrêtés une semaine avant la procédure de biopsie. Après avoir déterminé la nécessité d’une biopsie de la prostate et reçu les formulaires de consentement éclairé standard des patients, les patients ont été informés des détails de l’étude. Un deuxième formulaire de consentement a été pris auprès des patients qui avaient accepté de participer volontairement à l’étude. Un bloc nerveux périprostatique a été utilisé comme méthode d’anesthésie et a été appliqué par injection dans l’angle entre la prostate basale bilatérale et les vésicules séminales.

Les patients ont été répartis au hasard en 2 groupes. Dans le groupe I, un bloc périprostatique a été appliqué sur les deux zones neurovasculaires avec de la lidocaïne à 2% (5 ml) dans une solution isotonique (5 ml). Dans le groupe 2, la combinaison de lidocaïne à 2% (5 ml) et de bupivacaïne à 5 mg / ml (5 ml) a été utilisée pour le PPNB. Les deux solutions anesthésiques utilisées dans cette étude avaient la même couleur et la même quantité de 10 ml. Le contenu anesthésique était inconnu à la fois des patients biopsiés et des urologues. La biopsie et le suivi des patients ont été effectués par le même urologue (A.H.Y). Les solutions ont été préparées dans un environnement séparé par une infirmière. Les processus de TRUS et de biopsie ont été effectués avec une aiguille de biopsie entièrement automatique à l’aide de l’endoprobe (nous avons utilisé une sonde de tir d’extrémité) d’un appareil à ultrasons de marque General Electric LOGIQ P5 de taille raisonnable à 6,5 MHz, alors que le patient était en position de décubitus latéral gauche avec les genoux et la hanche fléchis. Les patients ont pris 2 g de céfazoline 30 min avant la biopsie pour la prophylaxie et ont utilisé 500 mg de ciprofloxacine et 500 mg de métronidazole pendant 5 jours après la procédure de biopsie. Le confort du patient est un facteur important dans la biopsie prostatique guidée par TRUS. Nous avons effectué la préparation et le positionnement du patient comme lignes directrices. Nous avons utilisé des lubrifiants pour les instruments lors du placement de la sonde. Nous avons également utilisé une anesthésie topique avec de la crème prilocaïne-lidocaïne appliquée sur l’anneau anal. Un PPNB a été réalisé 5 minutes avant la procédure de biopsie. Une aiguille Chiba de calibre 22 a été utilisée pour l’injection anesthésique. Après avoir placé la sonde, les plans transversal et sagittal de la prostate ont été surveillés et le volume de la prostate a été mesuré. Une asymétrie ou des zones hypoéchogènes ont été déterminées. La procédure de biopsie a été réalisée avec une aiguille de biopsie Tru-Cut entièrement automatique de calibre 18 de 25 cm de marque BARD. Les patients ont été invités à définir la douleur avec une échelle analogique visuelle à 10 points (VAS), qui leur avait précédemment été expliquée en détail. La durée de la procédure de biopsie a été déterminée comme le temps passé entre la mise en place de la sonde et le retrait ultérieur de la sonde après la fin de la dernière biopsie. L’enquête sur la douleur a été réalisée lors de la pose de la sonde, en prenant la biopsie, à 30 minutes, à 1 heure, 2 heures, 4 heures et à 8 heures après la procédure par score VAS. Après 8 heures, on a demandé aux patients si une autre biopsie pouvait être réalisée, si nécessaire.

Les complications à 8 heures et 48 heures (par exemple, saignement anal, hématurie, infection) après la procédure de biopsie ont été examinées. Mais les jours suivants, ces complications ont été traitées facilement. Des analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SPSS pour Windows 17. Le test du chi carré de Pearson, le test du chi carré de Fisher et un test U de Mann-Whitney ont été utilisés dans les analyses statistiques. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. L’adéquation du nombre de patients a été évaluée par une analyse de puissance.

Résultats

Dans le groupe 1 (lidocaïne), il y avait un total de 91 patients avec un âge moyen de 68,8 ± 1,1 ans. Dans le groupe 2 (lidocaïne + bupivacaïne), il y avait 109 patients avec un âge moyen de 68,1 ± 0,9 ans. Dans le groupe 1, des biopsies étendues à 14 cœurs ont été prélevées sur 87 patients, et des biopsies de saturation à 24 cœurs ont été prélevées sur 4 patients dont la première biopsie était une prolifération acinaire atypique à petite taille (ASAP) ou une néoplasie intraépithéliale prostatique (PIN). Dans le groupe 2, des biopsies étendues à 14 cœurs ont été prélevées sur 102 patients et des biopsies de saturation à 24 cœurs ont été prélevées sur sept patients dont la première biopsie a été déterminée dès que possible ou PIN. De plus, les volumes moyens de la prostate des patients des groupes 1 et 2 étaient respectivement de 90,6 ± 5,6 ml et de 83,8 ± 4,2 ml. Les valeurs moyennes de PSA pour les groupes 1 et 2 étaient respectivement de 21,2 ± 3,5 ng/ml et de 27,6 ± 3,9 ng/ml. La durée moyenne de la biopsie dans les deux groupes était de 4,2 min. Il y avait des similitudes entre les groupes en termes de valeurs de PSA, de volume de la prostate, de temps de biopsie et de données démographiques. Les volumes prostatiques des patients par groupes, le PSA, la durée de la biopsie, l’âge du patient, le poids du patient, la taille moyenne du patient et les écarts types sont résumés dans le tableau 1.

Dès le premier moment de la mise en place de la sonde, les scores moyens du VAS des patients des groupes 1 et 2 étaient respectivement de 3,05 ± 0,2 et 2,7 ± 0,2. Au cours de la biopsie, les scores moyens du VAS étaient de 2,6 ± 0,2 et 2,3 ± 0,3 dans les groupes 1 et 2, respectivement. Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les groupes en termes de scores VAS pendant la biopsie ou lors de la pose de la sonde (p > 0,05). Au cours des 30 premières minutes suivant la procédure de biopsie, les scores moyens du VAS des groupes I et 2 étaient respectivement de 2,1 ± 0,2 et 1,2 ± 0,1; cette différence était statistiquement significative (p = 0,002). Les scores VAS du groupe 2 déterminés à 1, 2, 4, 6 et 8 heures après la biopsie étaient significativement inférieurs à ceux du groupe 1 (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 et p = 0,004, respectivement). Les comparaisons des scores VAS mesurées lors de la mise en place de la sonde, de la biopsie et 30 minutes, 1 heure, 2 heures, 4 heures et 8 heures après la procédure par groupes et valeurs p sont présentées dans le tableau 2.

Les patients ont également été comparés sur la base de quatorze biopsies de base et de biopsies de saturation à 24 cœurs; aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes en termes de nombre de biopsies et de conditions de douleur (p > 0,05). Les patients ont été examinés à 8 et 48 heures en termes de complications, y compris des saignements anaux, une hématurie et une infection; les groupes ont ensuite été comparés en termes de rapports de complications. Certaines de ces complications chez un patient; fièvre élevée, chez 12 patients (13%); saignements anaux et hématurie, chez 17 (18%) patients; seule hématurie, chez 4 patients (4%), des saignements anaux ont été observés uniquement. Aucune complication n’a été observée chez 57 (62 %) patients du groupe 1. Dans le groupe 2, aucune fièvre n’a été observée chez aucun des patients. Des saignements anaux et une hématurie ont été observés chez 11 (10%) patients, une hématurie chez 21 (19%) patients et des saignements anaux n’ont été observés que chez 5 (4%) patients. Chez les 72 autres patients (66%), aucune complication n’a été détectée. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes en termes de développement de complications (p > 0,05).

On a demandé aux patients du groupe 1 s’ils accepteraient une re-biopsie en cas de nécessité médicale; à partir de là, ils ont été classés en 3 groupes. 65 (71 %) patients du groupe 1 ont approuvé une nouvelle biopsie, si nécessaire; cependant, 23 (25%) patients n’ont pas approuvé. Les 3 autres patients (3 %) n’avaient pas pris de décision. Dans le groupe 2, 85 (78%) patients ont approuvé une nouvelle biopsie si nécessaire; et 21 (19%) patients n’ont pas approuvé. Les 3 autres patients (3 %) n’avaient pas pris de décision. Il n’y avait pas de différence statiquement significative entre les groupes 1 et 2 en termes de nombre de patients acceptant ou n’acceptant pas une re-biopsie (p > 0,05).

Selon les analyses statistiques, l’adéquation du nombre de patients pour atteindre ces données a été évaluée par une analyse de puissance et jugée suffisante avec un rapport de 96% à 99%.

Discussion

Lors d’une biopsie de la prostate avec échographie transrectale, les patients se rendent compte qu’ils subissent des traumatismes physiques et psychologiques. Selon les expériences cliniques, cette procédure est remarquablement douloureuse et de nombreuses personnes ont refusé de subir cette procédure. La douleur ressentie lors d’une biopsie de la prostate entraîne une augmentation cumulative de la douleur totale par rapport au nombre de noyaux prélevés. Selon de nombreuses études, 65 à 90% des patients se sentent nerveux à l’idée d’une biopsie de la prostate au sextant sans anesthésie et 30% des patients ressentent une douleur considérablement élevée. Une biopsie de sextant réalisée sans anesthésie est une procédure très douloureuse et inconfortable. Cependant, la biopsie de la prostate élargie à 12 cœurs réalisée sans anesthésie entraîne une douleur décrite comme similaire à celle causée par la torture. Par conséquent, les échantillons ne peuvent pas être prélevés correctement et les patients quittent la procédure avant la fin du processus opératoire.

La douleur est une sensation subjective et est donc très difficile à mesurer. La perception de la douleur et la résistance sont subjectives avec des variations d’une personne à l’autre. La douleur associée à une biopsie de la prostate est un phénomène complexe de nature physique et psychologique. Un bon contrôle de la douleur après une biopsie de la prostate peut prévenir les résultats négatifs, notamment la tachycardie, l’hypertension et l’ischémie myocardique. Lors d’une biopsie de la prostate, la douleur peut résulter des éléments suivants: placement de la sonde de biopsie, prise d’une biopsie et injection d’un PPNB. Dans une biopsie de la prostate, l’un des défis majeurs pour les études concernant les méthodes d’anesthésie est de déterminer la douleur ressentie par les patients. À cette fin, le système de notation de la douleur le plus préféré est la méthode VAS que nous avons utilisée dans notre étude.

Les patients qui ont subi une première biopsie sans anesthésie et qui ont reçu un PPNB dans la deuxième procédure déclarent qu’il y avait une réduction significative de la douleur lorsque le PPNB a été appliqué. En outre, leur besoin d’anesthésie après la procédure a également diminué. Leibovici et coll. a montré que cette technique est sûre et facile à appliquer. Un PPNB a été défini pour la première fois pour la technique d’injection basale par Nash en 1996. Dans cette technique, Nash décrit le PPNB appliqué à la zone où les nerfs sont proches de la prostate et ils ne sont pas encore ramifiés. Le tissu adipeux situé entre les vésicules séminales et la prostate donne une image hyperéchoïque avec échographie. Il y a ceux qui appellent cette région “le mont Everest”. Walker et coll. ont examiné les injections de lidocaïne péricapsulaires à l’apex de la prostate et ont montré son efficacité dans la réduction de la douleur dans les biopsies de la prostate guidées par TRUS. Nous avons préféré appliquer des injections à l’angle entre la prostate basale bilatérale et les vésicules séminales conformément à la description donnée par Nash. Cependant, selon les directives de l’Association européenne d’urologie, il n’y a aucune différence entre faire l’injection à la prostate basale ou à l’apex de la prostate.

Une injection pour un bloc nerveux complet doit être effectuée symétriquement des deux côtés comme nous l’avons fait dans notre étude. Cependant, certains auteurs ont suggéré des injections unilatérales. Dans certains centres, la mise en œuvre d’un gel de lidocaïne intrarectal lors d’une biopsie guidée par TRUS est devenue une procédure standard. Étant donné que le gel de lidocaïne a été appliqué à tous les patients de notre étude, il n’a pas été possible d’avoir un résultat comparatif à ce sujet. Cependant, sur la base de notre expérience, nous suggérons que le gel de lidocaïne peut avoir un effet positif sur la douleur lors de la pose de la sonde et lors de l’injection anesthésique.

Selon une étude menée auprès de 75 patients par Rabets et al. , les patients ont été divisés en 3 groupes: le premier groupe n’a pas reçu d’anesthésie, le deuxième groupe a reçu de la bupivacaïne uniquement pour le bloc périprostatique et le troisième groupe a reçu une combinaison de lidocaïne et de bupivacaïne. Il n’y avait aucune différence entre les deuxième et troisième groupes en termes de contrôle de la douleur. Cependant, il y avait des différences significatives dans les deuxième et troisième groupes par rapport au premier groupe en termes de contrôle de la douleur. De plus, contrairement à notre étude, seule la douleur pendant la biopsie a été examinée et la douleur à long terme n’a pas été examinée. On peut critiquer le fait qu’aucune anesthésie n’ait été administrée aux patients du premier groupe au cours d’une telle procédure traumatique. Le nombre de patients inclus dans l’étude peut être considéré comme un autre problème qui peut être critiqué. Il convient également de noter que la lidocaïne a été efficace dans la première demi-heure et pendant la biopsie pour le contrôle de la douleur. Si la douleur à long terme a été examinée lorsqu’un anesthésique à action prolongée (bupivacaïne) a été utilisé, cette étude aurait été plus significative. La bupivacaïne est un anesthésique local à action prolongée; cependant, son effet commence plus tard par rapport à l’effet de la lidocaïne. Dans le deuxième groupe, un contrôle de la douleur pendant la biopsie similaire au troisième groupe est un autre résultat discutable de l’étude. Dans une étude de Lee-Elliot et al. , la lidocaïne et une combinaison de lidocaïne + bupivacaïne ont été comparées. Ce groupe a rapporté que les scores du VAS ont été examinés par une enquête au cours de la biopsie, à la première heure et au cours des 7 jours suivants. Ils ont rapporté que la combinaison de lidocaïne + bupivacaïne donne de meilleurs résultats pour le contrôle de la douleur sur des périodes à long terme. Cette étude revêt une importance particulière puisqu’elle montre que la douleur peut durer une semaine après une biopsie de la prostate. Cependant, il n’y a pas eu de suivi après la première heure de la biopsie et les examens de suivi entre le premier et le septième jour ont été effectués par correspondance. La douleur la plus intense associée à une biopsie de la prostate est ressentie pendant la procédure de biopsie et ces niveaux diminuent par la suite. Par conséquent, nous avons surveillé nos patients pendant 8 heures après la procédure et enregistré leurs scores VAS pour évaluer les effets tardifs de l’anesthésie locale. Dans notre étude, similaire à l’étude de Lee-Elliot et al., nous avons constaté qu’il n’y avait pas de différence significative entre le groupe de combinaison anesthésique local à action prolongée et le groupe lidocaïne en termes de scores VAS pendant la biopsie. Cependant, lorsque nous avons examiné la douleur à long terme, la combinaison de la lidocaïne et de la bupivacaïne était nettement meilleure qu’avec la seule lidocaïne. La plupart des études se sont concentrées sur l’expérience de la douleur pendant la procédure. Cependant, une partie importante des patients ressentent également de la douleur après la procédure. Le nombre d’études liées à l’examen de la douleur après la procédure est insuffisant pour discuter de nos symptômes de douleur à long terme. En ce sens, nous pensons que notre étude apporte une contribution importante à la littérature. Dans cette étude, nous avons démontré que la combinaison d’un anesthésique à action prolongée, tel que la bupivacaïne, est efficace dans la phase tardive du contrôle de la douleur.

Les re-biopsies sont des problèmes qui causent de l’anxiété pour le patient et l’urologue en présence de patients ASAP, PIN et surveillés activement diagnostiqués avec un cancer de la prostate. Le succès de l’anesthésie est important pour réduire l’anxiété lors de la première biopsie. Dans notre étude, 65 (71%) patients du groupe 1 et 85 (78%) du groupe 2 ont approuvé une re-biopsie; il n’y avait pas de différence statistique entre les groupes en termes d’approbation d’une re-biopsie. Bien que l’effet de l’anesthésie locale à action prolongée dans le contrôle de la douleur à long terme ait été démontré, la douleur pendant la procédure affecte davantage le comportement du patient en termes de re-biopsie.

Conclusion

Le PPNB est une technique facile et fiable qui est devenue presque la norme dans les biopsies de la prostate. Cette méthode est extrêmement avantageuse en termes de contrôle de la douleur et de confort du patient pour les patients ambulatoires en particulier. Dans le PPNB, l’agent anesthésique local le plus couramment utilisé est la lidocaïne. Cependant, alors que les blocs nerveux périprostatiques sont destinés au contrôle de la douleur en phase tardive, l’application d’une combinaison d’un anesthésique local à action prolongée, tel que la bupivacaïne, est efficace en termes de contrôle de la douleur et de confort du patient. La bupivacaïne est un anesthésique local facile d’accès et peu coûteux qui est également fiable en termes d’effets secondaires. La préparation et l’application d’une combinaison d’anesthésiques locaux dans une biopsie de la prostate ne modifient pas la durée de la procédure et ne rendent pas la procédure techniquement plus difficile; cependant, ils ont un effet positif significatif sur le contrôle de la douleur. Sur la base des données que nous avons reçues de cette étude, nous pensons que nous pouvons recommander la combinaison de lidocaïne et de bupivacaïne à utiliser régulièrement dans le PPNB.

Approbation éthique

Toutes les procédures effectuées dans des études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques.

Approbation du Comité d’éthique

Numéro de protocole approuvé par la CISR 23.01.2014/2/14 .

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