Complications de la Cicatrisation chronique des Plaies et Interventions associées

par les Éditeurs de Sources de plaies

Aperçu des plaies chroniques

Les plaies chroniques non cicatrisantes affectent des millions de patients chaque année et contribuent de manière significative à leur morbidité et à leur mortalité. Ces blessures ont un impact substantiel en raison de leur charge économique et de leur effet significatif sur la réduction de la qualité de vie, ainsi que du risque accru de décès pour les patients qui en sont affectés.1 Une étude menée en 2014 sur les données de l’Assurance-maladie a montré que les plaies chroniques non cicatrisantes et les complications associées touchent près de 15 % des bénéficiaires de l’assurance-maladie, soit 8,2 millions. L’étude a également estimé le coût du traitement de ces plaies entre 28,1 et 31,7 milliards de dollars par an.2 Les coûts les plus élevés étaient associés aux plaies chirurgicales infectées ou rouvertes, et les soins ambulatoires étaient les coûts les plus élevés sur le site de service. En plus d’être plus âgés, la plupart de ces patients souffrent d’obésité et de diabète. Les causes sous-jacentes comprennent souvent les ulcères du pied diabétique, les ulcères de jambe veineux, l’insuffisance artérielle et les ulcères de pression. La liste des complications contribuant non seulement à la chronicité mais aussi à une détérioration supplémentaire est assez longue.

Complications et interventions spécifiques de cicatrisation des plaies

La prévalence des plaies chroniques et de leurs complications n’a pas été bien documentée dans la littérature. Aussi sous-estimées soient—elles, les complications associées aux plaies chroniques augmentent le coût — financier et personnel – pour les personnes atteintes de ces plaies.3 Bien qu’il ne s’agisse pas d’une liste exhaustive, certaines des complications les plus courantes comprennent l’infection, la nécrose tissulaire et la gangrène, la dermatite pervenche, l’œdème pervenche, l’ostéomyélite, les hématomes et la déhiscence.4notre objectif est de discuter de la présentation de chacune et des interventions potentielles.

Infection

La cause la plus fréquente de cicatrisation retardée des plaies chroniques est l’infection. La contamination microbienne des plaies peut évoluer vers une colonisation, une infection localisée, une infection systémique, une septicémie, un dysfonctionnement de plusieurs organes et une infection potentiellement mortelle et mortelle. La détermination réelle de l’infection peut être compliquée par la présence de biofilms, non pas à la surface mais profondément dans le tissu de la plaie.5 La présence de biofilm contribue également largement à maintenir la plaie dans un état d’inflammation prolongée par la stimulation de l’oxyde nitrique, des cytokines inflammatoires et des radicaux libres.3 Par conséquent, l’un des meilleurs moyens de remettre la plaie sur les rails est une préparation efficace du lit de la plaie en commençant par le débridement et l’utilisation d’antimicrobiens topiques. Il est important de garder à l’esprit le problème de la résistance microbienne accrue aux antibiotiques, donc l’utilisation d’antiseptiques, qui sont moins susceptibles d’entraîner une résistance, peut être un choix plus efficace.

Ostéomyélite

L’infection des plaies chroniques peut se propager aux tissus environnants et à l’os sous-jacent. Chez les patients atteints d’ulcères du pied liés au diabète, l’infection est l’une des raisons les plus courantes d’hospitalisation. Parmi les patients atteints d’ulcères du pied diabétique, 20% à 60% développeront une ostéomyélite, augmentant ainsi le risque d’amputation des membres inférieurs.6 Avant la disponibilité de l’antibiothérapie, le seul recours était l’intervention chirurgicale soit pour le débridement des tissus et des os nécrotiques, soit, malheureusement dans de nombreux cas, pour l’amputation. Plusieurs fois, l’amputation a été choisie comme intervention en raison de la crainte du chirurgien que l’infection ne se propage dans le membre. L’arrivée de l’antibiothérapie a entraîné une réduction drastique des amputations et de la mortalité. Jusqu’à il y a à peine deux décennies, l’antibiothérapie était principalement utilisée en complément de la résection osseuse chirurgicale. Plus récemment, cependant, l’efficacité de l’antibiothérapie a montré que dans certains cas, l’ostéomyélite peut être guérie sans résection chirurgicale. Il existe de nombreuses écoles de pensée sur le sujet et les avantages et inconvénients potentiels de la thérapie principalement chirurgicale ou principalement médicale et antibiotique.6 Pour une intervention chirurgicale, les avantages comprennent l’élimination de l’os nécrotique, des bactéries, du biofilm et des protubérances osseuses, et cela permet de stabiliser l’anatomie du pied. Les inconvénients comprennent des risques accrus de reulcération, de morbidité opératoire, d’ulcères de transfert et de déstabilisation de l’anatomie du pied, ainsi que le fait que la chirurgie est coûteuse. Les avantages de l’intervention médicale et de l’antibiothérapie comprennent l’évitement de la chirurgie, l’évitement possible de l’hospitalisation — ou du moins le raccourcissement du séjour à l’hôpital — et la diminution du taux d’amputation. Les inconvénients comprennent des risques accrus d’infection récurrente, de réutilisation et de développement d’une résistance aux antibiotiques ou de toxicités antibiotiques et un risque accru de Clostridium difficile.

Nécrose tissulaire et gangrène

La maladie vasculaire périphérique, ou PVD, est une affection causée par l’athérosclérose affectant les artères des extrémités qui entraîne une diminution de l’apport sanguin et une occlusion artérielle. Cela peut commencer par une douleur dans les jambes lors de la marche, appelée claudication intermittente, et se poursuivre jusqu’à l’occlusion des vaisseaux sanguins, une ischémie, une douleur au repos, une ulcération et une gangrène.7 Si le tissu nécrotique est sec et intact, il sert de pansement biologique et doit rester intact. Si la zone nécrotique est humide et drainante, une intervention chirurgicale — allant du débridement à l’amputation — doit être envisagée en fonction du flux sanguin vers la zone. En outre, un traitement antimicrobien doit être envisagé pour réduire le risque de complication supplémentaire de l’infection.8

Dermatite pervenche

La dermatite associée à l’humidité pervenche est une lésion cutanée, qui est également une forme de lésion cutanée associée à l’humidité, ou MASD. Les lésions cutanées pervenches sont décrites comme une peau pâle ou blanche ridée ou “ressemblant à un pruneau.”C’est ce qu’on appelle la macération, et elle est causée par la surhydratation de la couche cornée. La macération affecte la peau dans la région pervenche, mais pas la plaie elle-même. La peau n’est pas blessée, mais elle peut être plus sujette à des problèmes de pression, de cisaillement et de frottement, ce qui peut également empêcher la plaie de se fermer. La quantité et, plus important encore, la qualité de l’exsudat joueront un rôle dans le développement de la macération pervenche. L’exsudat chronique de la plaie n’est pas seulement un “liquide”.”Il contient de nombreuses substances qui peuvent être particulièrement nocives pour la peau. Cet exsudat comprend des bactéries et son histamine libérée, ainsi que des enzymes protéolytiques présentes dans l’exsudat de la plaie, telles que les métalloprotéases matricielles ou les MMP. Ces substances, ainsi que l’humidité de l’exsudat, peuvent être caustiques à la peau pervenche. En plus de l’utilisation de pansements suffisamment absorbants pour traiter l’exsudat de la plaie, l’utilisation de protecteurs cutanés et de mastics cutanés, tels que les cyanoacrylates, doit être envisagée pour protéger la peau de la dégradation ou pour donner à la peau fragilisée la possibilité de se rétablir.9

Œdème et œdème pervenche

Une autre complication qui nuit à la cicatrisation des plaies est l’œdème pervenche. L’œdème peut ralentir la guérison, l’immobiliser ou même causer des blessures. Il peut provoquer des raideurs et des douleurs, entraîner des problèmes de mobilité, augmenter le risque d’infection, diminuer le flux sanguin, entraîner une diminution de l’élasticité des vaisseaux sanguins, provoquer des ulcérations de la peau affectée et entraîner une dégradation de la peau pervenche fragile, et ajouter de la tension sur les bords de la plaie qui empêche la fermeture de la plaie. Dans une situation où la pression est le principal problème, l’œdème peut provoquer une compression des petits vaisseaux, diminuant ainsi davantage le flux sanguin et potentialisant le développement d’un ulcère de pression ou d’une blessure. En outre, une humidité accrue associée à un œdème peut entraîner une macération, ce qui provoque la dégradation des couches épidermiques de la peau, affectant davantage la guérison.10,11

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La plupart du temps, un œdème léger se dissipera de lui-même. Élever la zone touchée au-dessus du niveau du cœur peut aider à la réduction de l’œdème. L’augmentation de la marche et de l’activité physique, la thérapie par compression et le massage thérapeutique peuvent également aider à réduire l’œdème. Dans les situations où l’œdème est plus grave, des niveaux plus élevés de compression et même des médicaments peuvent être nécessaires pour réduire l’accumulation de liquide, en particulier si les conditions médicales sous-jacentes contribuent au développement de l’œdème.12

Hématomes

Les hématomes ne sont généralement pas observés dans les plaies chroniques non cicatrisantes, mais le développement d’un hématome ou d’un sérome sur un site chirurgical est un phénomène courant qui peut entraîner une infection et une déhiscence incisive. Le risque peut être réduit avec une hémostase méticuleuse, et si de petits séromes ou hématomes se développent, ils peuvent être évacués par manipulation douce ou aspiration sans avoir besoin de réopération. Ce processus peut devoir être répété une ou deux fois, mais ils se résolvent généralement sans difficulté. Dans le cas d’hématomes plus importants, une évacuation chirurgicale et un drainage peuvent être nécessaires. Certains chirurgiens croient que le risque de formation de sérome augmente avec l’utilisation de cautérisation pendant la chirurgie, il est donc recommandé d’effectuer une dissection chirurgicale et de réserver plutôt l’utilisation de cautérisation pour les vaisseaux saignants.13

Déhiscence

L’amélioration des soins périopératoires et des techniques chirurgicales, ainsi que des technologies avancées de traitement des plaies, ont facilité la fermeture primaire des incisions chirurgicales, des lambeaux et des greffes. En outre, la gestion efficace des incisions chirurgicales, des sites donneurs, des lambeaux et des greffes est importante pour prévenir les complications potentielles telles que les infections du site chirurgical et la déhiscence de la plaie. Plusieurs fois, cependant, les comorbidités sous-jacentes combinées à des facteurs liés à la chirurgie rendent la gestion des incisions chirurgicales et de la fermeture primaire difficile en raison du risque élevé de complications.14 Une étude menée par Abe et ses collections15 a porté sur 52 patients ayant subi une chirurgie du lambeau et de la greffe. Les plaies du groupe non guérisseur se trouvaient sur le site du donneur, qui n’avait pas guéri depuis plus de 3 semaines après l’opération, et les plaies des groupes guérisseurs avaient guéri dans les 3 semaines après l’opération. Sur les 24 patients présentant une guérison retardée, six ont nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire. Les facteurs de risque associés à la déhiscence étaient un indice de masse corporelle élevé, le tabagisme et la greffe de peau. Quant aux 37 patients qui ont subi une greffe de peau, 23 ont connu une guérison retardée sur le site du donneur.

Dans la prise en charge des plaies déhiscérées, la préparation du lit de plaie est d’une grande importance car un lit de plaie propre et sain est nécessaire pour potentialiser la formation de tissus de granulation et l’épithélialisation pour la fermeture. Des pansements antimicrobiens prophylactiques et des pansements capables de traiter de grandes quantités d’exsudat sont nécessaires pour aider à réduire le nombre de microbes et à réduire l’impact d’un exsudat excessif sur le lit de la plaie et la peau pervenche. La prise en charge des affections comorbides telles que le diabète et les tumeurs malignes est importante pour maintenir la cicatrisation des plaies. Il est également nécessaire d’examiner les valeurs de laboratoire telles que les taux d’hémoglobine, de protéines et d’albumine. La nutrition joue également un rôle essentiel dans la cicatrisation des plaies.15

Conclusion

Les plaies chroniques non cicatrisantes sont coûteuses à la fois financièrement et physiquement pour des millions de patients chaque année. L’identification précoce des facteurs de risque et des complications potentielles peut faire la différence selon qu’un résultat positif est obtenu ou non. L’utilisation des connaissances et des ressources disponibles constitue le point de départ de la détection et de la gestion précoces de ces risques. Ensuite, en cas de complications, l’utilisation de l’expertise professionnelle et de la technologie fournie par notre industrie des soins de santé nous permettra d’atténuer les risques et d’obtenir des résultats cliniques et financiers optimaux.

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2. Mise à jour de l’Alliance des intervenants en soins des plaies de Nusgart M.: démontrer l’impact et le coût des plaies chroniques. Plaie De stomie Gérer. 2017;63(10):1943–2720. Disponible à : http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Consulté le 13 mars 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rév. 2016; 5(1):152. doi: 10.1186/s13643-016-0329- y. Disponible à : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Consulté le 13 mars 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Réparation et guérison chroniques des plaies chez les personnes âgées: état actuel et recherches futures. Régénération de la réparation des plaies. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111/wrr.12245. Disponible à l’adresse : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Consulté le 13 mars 2018.
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6. Lipsky BA. Traiter l’ostéomyélite du pied diabétique principalement par la chirurgie ou les antibiotiques: avons-nous répondu à la question? Soins du diabète. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337/dc13-2510. Disponible à : http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Consulté le 13 mars 2018.
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