Complications de la transfusion sanguine

Depuis 1996, le programme Risques graves de transfusion recueille des données sur les événements indésirables importants résultant de la transfusion de composants sanguins auprès d’organisations bénévoles. Cependant, après la mise en œuvre de la Directive de l’Union Européenne sur la Sécurité et la Qualité du sang en 2005, il est désormais obligatoire que tous les Établissements de transfusion sanguine et les Banques de sang hospitalières signalent au Secrétaire d’État à la Santé tous les effets indésirables graves attribuables à la sécurité ou à la qualité du sang.’1

En 2004, 3,4 millions de composants sanguins ont été émis au Royaume-Uni et 539 événements ont été signalés volontairement à SHOT. Cela représente une augmentation de 19 % par rapport à 2003. Les données collectées lorsque la déclaration est devenue obligatoire ne sont pas encore disponibles (Page Web de l’auteur).1

Les complications graves de la transfusion sanguine sont décrites dans le tableau 1. Bien que les réactions immunologiquement médiées aux produits transfusionnels soient potentiellement graves, les anesthésistes sont les plus susceptibles de rencontrer celles liées à une transfusion sanguine massive et à une lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI). Ces événements indésirables sont des plus pertinents pour notre profession et seront discutés en premier.

Transfusion massive

Une transfusion sanguine massive est définie comme le remplacement du volume sanguin total d’un patient en < 24 h.2 Les anomalies qui en résultent incluent des effets sur l’état de la coagulation, la biochimie sérique, l’équilibre acido–basique et l’homéostasie de la température.

Coagulation

Une transfusion massive de globules rouges (CBR) peut entraîner une coagulopathie dilutive, car les CBR à réduction plasmatique ne contiennent ni facteurs de coagulation ni plaquettes. Deuxièmement, une hémorragie, conséquence d’une perfusion retardée ou inadéquate, peut entraîner une coagulation intravasculaire disséminée. Cela entraîne une consommation de plaquettes et de facteurs de coagulation et peut expliquer la distorsion numérique des études de coagulation apparaissant disproportionnée par rapport au volume de sang transfusé. Un remplacement agressif et attendu des facteurs de coagulation par du plasma frais congelé (FFP), des plaquettes et des transfusions de cryoprécipités est nécessaire pour éviter que cette coagulopathie ne devienne suffisamment grave pour aggraver les hémorragies.2

Biochimie

Hypocalcémie

Les globules rouges en solution additive ne contiennent que des traces de citrate, cependant, les FFP et les plaquettes contiennent des concentrations beaucoup plus élevées. Le citrate lie le calcium, abaissant ainsi la concentration de calcium plasmatique ionisé. Ceci est généralement évité par un métabolisme hépatique rapide, sauf si le patient est hypothermique.2 Le calcium est un co-facteur important, en particulier dans la coagulation, et joue un rôle clé dans la médiation de la contractilité des muscles myocardiques, squelettiques et lisses. L’hypocalcémie se traduit par une hypotension, une faible pression du pouls, des segments ST plats et des intervalles QT prolongés sur l’ECG. S’il existe des signes cliniques, biochimiques ou ECG d’hypocalcémie, celle-ci doit être traitée par injection intraveineuse lente de gluconate de calcium à 10% (5 ml).2

Hyperkaliémie

La concentration de potassium dans le sang augmente pendant le stockage, jusqu’à 5-10 mmol u−1. Après la transfusion, le mécanisme de pompage de la Na +–K + ATPase membranaire RBC est rétabli et la recapture cellulaire du potassium se produit rapidement. L’hyperkaliémie survient rarement lors de transfusions massives à moins que le patient ne soit également hypothermique et acidotique.2

Anomalies acido–basiques

Chaque unité de RBC contient 1-2 mmol d’acide. Ceci est généré à partir de l’acide citrique de l’anticoagulant et de l’acide lactique produit pendant le stockage; le métabolisme de cet acide est généralement très rapide. Le citrate subit un métabolisme hépatique en bicarbonate et lors d’une transfusion massive, une alcalose métabolique peut survenir. L’état acido–basique d’un patient dépend également de la perfusion tissulaire, et l’acidose s’améliore souvent après une réanimation hydrique adéquate.2

Hypothermie

Les CBR sont conservées à 4 °C. Une transfusion rapide à cette température abaissera rapidement la température centrale du receveur et altérera davantage l’hémostase. L’hypothermie réduit le métabolisme du citrate et du lactate et augmente le risque d’hypocalcémie, d’acidose métabolique et d’arythmies cardiaques. Une diminution de la température centrale déplace la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine vers la gauche, réduisant l’apport d’oxygène tissulaire à un moment où il devrait être optimisé. Cette réduction de la température peut être minimisée en réchauffant tous les fluides i.v. et en utilisant des couvertures chauffantes à convection forcée pour réduire la perte de chaleur rayonnante.2

Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion

TRALI est la cause la plus fréquente de morbidité majeure et de décès après transfusion. Il se présente comme un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) pendant ou dans les 6 h suivant la transfusion.3

Caractéristiques cliniques

L’hypoxémie, la dyspnée, la cyanose, la fièvre, la tachycardie et l’hypotension résultent d’un œdème pulmonaire non cardiogénique. L’aspect radiographique est d’infiltration pulmonaire bilatérale, caractéristique de l’œdème pulmonaire. Il est important de différencier TRALI des autres causes de SDRA telles que la surcharge circulatoire ou la cardiopathie myocardique ou valvulaire. La surveillance invasive chez TRALI démontre des pressions intracardiaques normales.3

Pathogenèse

Deux mécanismes différents pour la pathogenèse de TRALI ont été identifiés: immunisé (médié par les anticorps) et non immunisé. Le TRALI immunitaire résulte de la présence d’anticorps leucocytaires dans le plasma du sang du donneur dirigés contre les antigènes leucocytaires humains (HLA) et les alloantigènes neutrophiles humains (HNA) chez le receveur. Les anticorps présents chez le receveur ne provoquent que rarement le TRALI. Chez jusqu’à 40% des patients, les anticorps leucocytaires ne peuvent être détectés ni chez le donneur ni chez le receveur. Dans ces cas, il est possible que des produits lipidiques réactifs libérés des membranes des cellules sanguines du donneur agissent comme déclencheur. Ceci est connu sous le nom de TRALI non immunitaire.3

La cellule cible dans les deux formes de TRALI est le granulocyte neutrophile. Lors de l’activation de leur cycle de phase aiguë, ces cellules migrent vers les poumons où elles sont piégées dans la microvasculature pulmonaire. Des radicaux libres d’oxygène et d’autres enzymes protéolytiques sont ensuite libérés qui détruisent les cellules endothéliales des capillaires pulmonaires. Un syndrome de fuite capillaire pulmonaire se développe avec l’exsudation de liquide et de protéines dans les alvéoles entraînant un œdème pulmonaire. La majorité des réactions sont graves et mettent souvent la vie en danger; 70% nécessitent une ventilation mécanique et 6 à 9% sont mortels. Un diagnostic définitif nécessite la détection d’anticorps. La mortalité chez les TRALI non immunisés est plus faible et le syndrome est rencontré principalement chez les patients gravement malades.3

Incidence

L’incidence exacte est inconnue. Le TRALI immunitaire se produirait avec une fréquence globale de 1 unité transfusée sur 5000 et le TRALI non immunitaire avec une fréquence de 1 sur 1100.3 Le rapport de 2004 décrit 13 réactions comme suit: 6 à la FFP, 4 aux plaquettes, 2 aux cellules emballées et 1 au sang total. On pense que la prépondérance des réactions avec la FFP et les plaquettes résulte de leur “forte composante plasmatique”, par rapport aux cellules emballées et au cryoprécipité, qui ont une “faible composante plasmatique”. Il y a une différence plasmatique de 10 fois entre les deux types de produits transfusionnels; 300 ml contre 30 ml.1 Les mesures prises pour réduire le risque de TRALI comprennent l’approvisionnement en plasma pour la FFP et la suspension plaquettaire uniquement auprès de donneurs masculins; Les anticorps HLA sont plus fréquents chez les femmes multipares à la suite d’un passage transplacentaire pendant la grossesse. L’incidence du TRALI immunitaire a également été considérablement réduite par la leucodéplétion du sang transfusé (Page Web de l’auteur).

Réactions transfusionnelles hémolytiques

Les complications les plus graves de la transfusion sanguine résultent des interactions entre les anticorps dans le plasma du receveur et les antigènes de surface sur les CBR du donneur. Bien que plus de 250 antigènes du groupe RBC aient été décrits, ils diffèrent par leur potentiel d’immunisation. Les groupes ABO et Rhésus D représentent la majorité des réactions d’importance clinique.

Les anticorps du groupe sanguin sont d’origine naturelle ou immunisée. Des anticorps naturels sont présents dans le plasma des individus dépourvus des antigènes correspondants. Les plus importants sont anti-A et anti-B, et ils sont généralement de la classe des IgM. Les anticorps immunitaires se développent après l’exposition d’un sujet à des CBR exprimant des antigènes qui leur manquent. Cela résulte de transfusions sanguines antérieures ou d’un passage transplacentaire pendant la grossesse. Ils sont généralement d’origine IgG.4

Les réactions transfusionnelles hémolytiques peuvent être immédiates ou retardées.

Réactions immédiates

L’incompatibilité entre les antigènes RBC du donneur et les anticorps plasmatiques du receveur produit un complexe antigène-anticorps provoquant une fixation du complément, une hémolyse intravasculaire et finalement la destruction du sang transfusé. La sévérité de la réaction dépend du titre d’anticorps du receveur. Les réactions sévères sont le plus souvent le résultat d’une incompatibilité ABO et peuvent être précipitées par des volumes transfusés de seulement quelques millilitres.4,5

Les symptômes se manifestent peu de temps après le début de la transfusion. Chez le patient conscient, ils comprennent des douleurs à la tête, à la poitrine et au flanc, de la fièvre, des frissons, des bouffées vasomotrices, des rigueurs, des nausées et des vomissements, de l’urticaire, de la dyspnée et de l’hypotension. Chez les patients anesthésiés, ces caractéristiques peuvent être masquées et les premiers signes peuvent être une hypotension et les caractéristiques d’une destruction sanguine accrue, à savoir une hémoglobinurie et une coagulation intravasculaire disséminée.4,5

Ces réactions constituent des urgences médicales. Par conséquent, la gestion de la réaction précède l’enquête sur sa cause. La transfusion doit être arrêtée immédiatement et une attention particulière doit être portée à l’assistance cardiaque et respiratoire et au maintien d’une perfusion rénale adéquate. Une thrombose microvasculaire et un dépôt d’hémoglobine dans le tubule rénal distal peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë. L’étendue des précipitations est inversement liée à l’écoulement de l’urine. Des liquides intraveineux, des vasopresseurs et des diurétiques doivent être administrés pour maintenir la pression de perfusion rénale et produire une diurèse. En cas d’insuffisance rénale aiguë, une hémofiltration doit être envisagée.4,5

Les réactions transfusionnelles hémolytiques doivent être étudiées de toute urgence. Les produits transfusionnels administrés doivent être méticuleusement documentés et retournés au laboratoire avec un échantillon de sang post-transfusionnel. Une analyse répétée du groupe sanguin et des tests de compatibilité seront effectués. En cas de véritable réaction transfusionnelle hémolytique, le test d’antiglobuline directe (test de Coombs) sera positif, car les globules rouges du donneur sont enrobés d’anticorps du receveur. Une hémoglobinémie, une hémoglobinurie et une augmentation des concentrations sériques de bilirubine non conjuguée et de lactate déshydrogénase sont utiles pour confirmer le diagnostic.4,5

Réactions retardées

Les interactions antigène RBC–anticorps plasmatiques du donneur responsables de ce sous-ensemble de la réaction transfusionnelle résultent le plus souvent d’une incompatibilité avec des groupes sanguins mineurs tels que le Rhésus et le Kidd. Lors du dépistage des anticorps pré-transfusionnels, ces patients ont généralement un test négatif car leurs titres en anticorps sont trop faibles pour être détectés. Cependant, lors d’une exposition ultérieure à l’antigène, leur production d’anticorps est considérablement augmentée; c’est ce qu’on appelle une réponse anamnestique. Les interactions anticorps-antigène de cette nature n’activent pas le système du complément, de sorte qu’une hémolyse extravasculaire plutôt qu’intravasculaire se produit. Les RBC deviennent enduits d’IgG et sont ensuite éliminés par le système réticulo-endothélial.4,5

La présence d’une faible concentration d’anticorps signifie que la destruction des globules rouges est retardée. Les cellules transfusées sont détruites après une période variable comprise entre 7 et 21 jours. Les indicateurs d’une réaction transfusionnelle hémolytique retardée sont une réduction inattendue de l’hématocrite après transfusion, une jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée) et un test d’antiglobuline directe positif.5

Les réactions transfusionnelles retardées sont difficiles à prévenir car de très faibles titres d’anticorps dans le plasma du receveur ne sont pas facilement détectés. La production ultérieure d’anticorps peut compliquer les transfusions ultérieures.

Réactions fébriles non hémolytiques

Ces réactions sont très fréquentes et ne mettent généralement pas le pronostic vital en danger. Les réactions résultent de la réaction des antigènes leucocytaires du donneur à des anticorps présents dans le plasma du receveur. Ces anticorps réagissent avec les leucocytes pour former un complexe antigène-anticorps leucocytaire qui se lie au complément et entraîne la libération de pyrogènes endogènes — IL-1, IL-6 et TNFa. Des réactions fébriles non hémolytiques peuvent également survenir après une transfusion plaquettaire et ne sont pas causées par des anticorps mais par des cytokines dérivées de leucocytes contaminants qui se sont accumulés dans le sac pendant le stockage.4 Depuis l’introduction de la leucodéplétion universelle en 1999, une réduction notable des réactions fébriles à la fois aux globules rouges et aux plaquettes a été observée.

Les symptômes des réactions fébriles non hémolytiques comprennent de la fièvre, des frissons, des maux de tête, des myalgies et un malaise général. Rarement, ils peuvent évoluer vers une hypotension, des vomissements et une détresse respiratoire. L’apparition se fait pendant ou plusieurs heures après la transfusion et la gravité de la réaction dépend de la charge leucocytaire et du taux de transfusion. La fièvre est une caractéristique des réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques et hémolytiques. On peut faire la distinction entre ces deux diagnostics en effectuant un test direct à l’antiglobuline. Ce sera négatif avec des réactions fébriles car il n’y aura pas de fixation d’anticorps plasmatiques aux globules rouges du donneur.4,5

Il existe une controverse dans la littérature actuelle sur la question de savoir si la transfusion devrait être interrompue; cependant, il y a consensus sur le fait que le taux de transfusion devrait être réduit. Des anti-pyrétiques tels que l’acétaminophène doivent être administrés.

Réactions allergiques

Les réactions allergiques sont fréquentes et généralement bénignes. La majorité sont dues à la présence de protéines étrangères dans le plasma du donneur et sont médiées par lesgE. Le prurit et l’urticaire, avec ou sans fièvre, sont les caractéristiques les plus courantes. La transfusion doit être arrêtée et des antihistaminiques doivent être administrés. Si les symptômes disparaissent en moins de 30 min et qu’il n’y a pas d’instabilité cardiovasculaire, la transfusion peut être reprise. Si les symptômes réapparaissent, l’administration de cette unité particulière de sang doit être abandonnée.5

Les réactions anaphylactiques sont rares après une transfusion. Ils surviennent le plus souvent chez les patients chez lesquels un déficit héréditaire en IgA et des anticorps anti-IgA préexistants prédisposent à une interaction anticorps-antigène et à une anaphylaxie ultérieure. Cette réaction survient immédiatement après le début de la transfusion et n’est pas liée à la dose. Les caractéristiques cliniques comprennent l’urticaire, la dyspnée, le bronchospasme, l’œdème laryngé et l’effondrement cardiovasculaire. Le traitement est le même que pour l’anaphylaxie d’autres causes, avec i.v. réanimation liquidienne, administration d’épinéphrine pour rétablir le tonus vasomoteur et le bronchospasme inverse, antihistaminiques, corticostéroïdes et assistance respiratoire. Si des transfusions ultérieures sont nécessaires chez ces patients, des RBC lavés doivent être utilisés (plasma résiduel et donc IGA retiré).5

Infections transfusionnelles

Bactériennes

La contamination bactérienne des composants sanguins est une complication peu fréquente de la transfusion. Cependant, si cela se produit, le risque de septicémie fulminante chez le receveur est associé à une mortalité élevée. Elle peut résulter d’une contamination lors de la ponction veineuse ou si un donneur asymptomatique est bactériémique au moment du don. Les symptômes surviennent pendant ou peu de temps après la transfusion de l’unité contaminée et comprennent une forte fièvre, des rigueurs, un érythème et un collapsus cardiovasculaire.6

Les RBC sont stockés à 4 ° C. Cela rend la contamination par des bactéries à Gram négatif telles que les espèces Yersinia enterocolitica et Pseudomonas plus probable car elles prolifèrent rapidement à cette température. Les bactéries à gram positif telles que Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus et les espèces de bacilles prolifèrent plus facilement à température ambiante et sont donc plus souvent considérées comme des contaminants plaquettaires. Il n’existe actuellement aucun test de dépistage pour détecter la contamination bactérienne; par conséquent, une inspection visuelle du sac avant la transfusion est importante. Les sacs contaminés peuvent sembler de couleur inhabituellement foncée ou contenir des bulles de gaz. Le diagnostic repose sur la culture du même organisme à partir du patient et du composant sanguin impliqué.6

Viral

L’incidence des infections virales liées aux transfusions a considérablement diminué depuis le milieu des années 1980, lorsque des questionnaires préalables au don ont été mis en place pour identifier les groupes présentant un comportement à haut risque. Des améliorations ont également été apportées aux tests pré-transfusionnels des dons de sang. Actuellement, le sang du donneur est dépisté pour l’hépatite B, l’hépatite C, le VIH 1 et 2, le virus lymphotrophique à cellules T humaines, la syphilis et le cytomégalovirus. Cependant, la transmission de la maladie peut se produire dans la “période de fenêtre”, c’est-à-dire le moment après l’infection où le donneur est infectieux mais les tests de dépistage sont négatifs.4Le tableau 2 montre le risque actuel d’infection transfusionnelle à partir d’une unité de sang dépistée au Royaume-Uni.

La variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) à prion

est une maladie à prion humaine causée par une infection par l’agent de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Il existe un risque théorique que la vMCJ soit transmise par transfusion sanguine. Par conséquent, le Service national du sang a pris des mesures de précaution. Il s’agit notamment de la leucodéplétion du sang, de l’obtention de plasma pour fractionnement à partir de pays autres que le Royaume-Uni et de l’exclusion des donneurs qui ont eux-mêmes reçu des transfusions avant 1980. À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement ou test pour la vMCJ.4

Maladie du greffon vs de l’hôte associée à la transfusion

La maladie du greffon vs de l’hôte associée à la transfusion (GvHD) est une complication très rare de la transfusion sanguine; il n’y a aucun cas identifiable dans le rapport de TIR le plus récent. Cette réduction de l’incidence résulte de la mise en œuvre de la leucodéplétion universelle. La GvHD peut compliquer les greffes de moelle osseuse allogéniques, mais chez ceux qui sont immunodéprimés, elle peut survenir après une simple transfusion sanguine. Quatre-vingt-dix pour cent des cas sont mortels. Les cellules immunitaires dérivées du donneur, en particulier les lymphocytes T, montent une réponse immunitaire contre le tissu hôte. Les caractéristiques cliniques comprennent une éruption maculopapulaire (affectant généralement le visage, les paumes et la plante des pieds), des douleurs abdominales, une diarrhée et des tests anormaux de la fonction hépatique. La destruction des cellules souches de la moelle osseuse par les lymphocytes T donneurs provoque une pancytopénie. La prévention se fait par irradiation de produits sanguins qui inactivent les lymphocytes donneurs.4,5

Immunomodulation

Le potentiel de modulation du système immunitaire des receveurs de transfusion reste un domaine passionnant mais controversé de la médecine transfusionnelle. La survie prolongée des allogreffes rénales chez les patients ayant reçu des transfusions sanguines avant transplantation est la preuve de cet effet. La suppression immunitaire liée à la transfusion se manifeste par un risque accru d’infections postopératoires, une augmentation de la récidive tumorale après résection chirurgicale, l’activation d’une infection virale latente, l’amélioration de la maladie inflammatoire immunitaire et la prévention des fausses couches récurrentes. On pense que ces effets sont initiés par les leucocytes donneurs et sont liés aux antigènes HLA de classe I et de classe II qu’ils expriment. Il est possible que l’étiologie de l’immunomodulation soit multifactorielle car des études en laboratoire ont montré une réduction de l’activité des cellules tueuses naturelles, de la production d’IL-2, des rapports CD4 / CD8 et de la fonction des macrophages.7