Complications médicales Après un AVC

Les complications médicales sont considérées comme un problème important après un AVC aigu et présentent des obstacles potentiels à une récupération optimale. Plusieurs études antérieures ont suggéré que les complications non seulement sont courantes, avec des estimations de fréquence allant de 40% à 96% des patients, 123456, mais sont également liées à un mauvais résultat.6 Bon nombre des complications décrites sont potentiellement évitables ou traitables si elles sont reconnues.

Bien que de nombreuses études aient rapporté des fréquences de complications post-avc, elles ont toutes été soumises à d’importantes limites méthodologiques. La plupart ont été des séries rétrospectives et, à ce jour, aucune n’a satisfait aux critères de base d’une étude de cohorte fiable.7 En particulier, ils n’ont pas étudié un échantillon représentatif défini (cohorte de départ) de patients rassemblés au début de l’évolution de leur maladie, avec un suivi régulier et complet en utilisant des critères de résultats objectifs prédéfinis. Des études antérieures ont soit intégré un plan rétrospectif de vérification des cas12345, soit une analyse prospective des patients sélectionnés pour une étude d’intervention aiguë.6 Nous avons réalisé une étude multicentrique prospective sur le rétablissement chez des patients hospitalisés ayant subi un AVC et pris en charge dans un cadre clinique de routine. Cela comprenait l’identification des obstacles potentiels au rétablissement (complications post-avc), qui sont décrits ici.

Sujets et méthodes

Nous avons recruté des patients AVC admis sur une période de 7 mois dans 3 sites hospitaliers de l’Ouest de l’Écosse (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital et Stirling Royal Infirmary). Deux des sites hospitaliers (Glasgow Royal Infirmary et Stirling Royal Infirmary) ont fourni des soins aux patients victimes d’AVC aigu (coordonnés par une équipe mobile d’AVC) dans les services médicaux généraux, puis une réadaptation dans un service de réadaptation pour AVC. Le troisième site (Hôpital de Drumchapel) est un établissement de réadaptation acceptant les patients d’une unité d’AVC aigu ≈1 semaine après l’AVC.

Nous avons recruté des admissions consécutives qui répondaient à la définition clinique de l’AVC de l’Organisation mondiale de la santé, sauf à la Glasgow Royal Infirmary, où en raison du plus grand nombre de patients, les admissions pour AVC aigu ont été recrutées sur deux jours d’admission. Il y avait une philosophie de soins de réadaptation sur les 3 sites, dans le but d’optimiser la fonction du patient; les soins ont été prodigués pendant plusieurs semaines, si nécessaire, jusqu’à la sortie à domicile ou le placement approprié dans des soins institutionnels, et les patients n’ont pas été transférés dans d’autres environnements de réadaptation. La durée moyenne du séjour était de ≈5 semaines.

Patients ont été recrutés dans les 7 jours suivant le début de l’AVC et leurs progrès ont été examinés sur une base hebdomadaire jusqu’à leur sortie de l’hôpital. L’évaluation initiale comprenait des détails démographiques, des déficiences liées aux accidents vasculaires cérébraux et une dépendance fonctionnelle (indice de Barthel et mesure d’indépendance fonctionnelle 8). Des évaluations hebdomadaires de l’état fonctionnel et de la survenue de complications pré-spécifiées ont été effectuées par 3 infirmières de recherche (1 par site) en collaboration avec le personnel clinique local. Les infirmières de recherche ont tenu des réunions régulières pour assurer la comparabilité de la collecte de données, des méthodes d’évaluation et des définitions des complications. Après la sortie de l’hôpital, 1 des infirmières de recherche a suivi tous les patients à ≈6, 18 et 30 mois après l’AVC. Ces évaluations ont été effectuées dans l’endroit le plus pratique (par exemple, à domicile, en maison de retraite ou en hôpital de jour) et comprenaient un questionnaire sur les complications de l’AVC.

Définition des complications

Comme notre intérêt principal était la fréquence de toutes les complications dans une cohorte de patients victimes d’AVC, nous n’avons pas fait de distinction entre celles associées à la survie ou à la mort. Pour le suivi hospitalier, nous avons utilisé des définitions cliniques simples des complications (tableau 1) qui ont été modifiées par rapport à celles de Davenport et al.1 Le suivi communautaire a nécessité une modification supplémentaire des questions qui pourraient être posées aux patients et/ou aux soignants (tableau 1).

Résultats

Un total de 311 patients victimes d’AVC consécutifs ont été admis dans les 3 sites hospitaliers: Glasgow Royal Infirmary, 129 patients; Drumchapel Hospital, 111 patients; et Stirling Royal Infirmary, 71 patients. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le recrutement dans l’étude était de 4 jours (intervalle interquartile de 2 à 7 jours), avec un suivi médian de 7 semaines. Sur un total de 2383 évaluations hebdomadaires possibles à l’hôpital, 2280 (96%) ont été effectuées, ce qui représente ≈15 960 jours d’observation à l’hôpital. Sur les 554 visites de suivi communautaires possibles des survivants, un total de 546 (99 %) ont été effectuées, dont 478 (88 %) par entretien et 68 (12 %) par téléphone.

Cohorte de patients

Les 311 patients avaient un âge moyen de 76 ans (intervalle interquartile de 70 à 82 ans); 161 (52%) étaient des hommes, 229 (74%) étaient indépendants (score de Rankin modifié de 0 à 2) avant l’AVC et 248 (80%) ont subi une tomodensitométrie précoce; parmi ceux-ci, 220 (89%) présentaient un infarctus ou aucune lésion visible, et 28 (11%) présentaient une hémorragie intracérébrale primaire. Les sous-types d’AVC cliniques étaient les suivants: avc circulatoire antérieur total, 108 (35%); avc circulatoire antérieur partiel, 105 (34%); avc lacunaire, 56 (18 %); avc circulatoire postérieur, 9 (3%); et hémorragie ou inclassable, 32 (10 %). Au total, 60 patients (19%) sont décédés à l’hôpital, 91 (29%) au suivi de 6 mois, 130 (42%) au bout de 18 mois et 156 (50%) au bout de 30 mois. Par conséquent, nous semblons avoir recruté une cohorte de patients relativement âgés et handicapés, à l’exclusion de ceux qui se sont rapidement rétablis au cours des premiers jours.

Complications à l’hôpital

Au total, 265 patients (85 %) ont présenté au moins 1 complication pré-spécifiée pendant leur séjour à l’hôpital. Les résultats pour les sites individuels variaient de 76 % à 91 %. Sept (2%) des patients ont eu une réadmission précoce à l’hôpital, et leurs complications de réadmission sont incluses dans les données de l’hôpital. Les principales complications sont décrites dans le tableau 2 (ainsi que les résultats sommaires d’études rétrospectives antérieures et d’études prospectives sélectives de patients victimes d’AVC aigu). Il est clair que les fréquences de bon nombre des complications identifiées dans la présente étude sont comparables à celles des rapports précédents. En particulier, les accidents vasculaires cérébraux récurrents, les crises d’épilepsie, les infections, les escarres, les chutes, la thromboembolie et les taux de complications totales sont tous comparables aux études précédentes. Cependant, dans la présente étude, nous semblons avoir enregistré des niveaux de douleur et de symptômes psychologiques plus élevés que ceux précédemment signalés. Le tableau 2 montre que la gamme de fréquences entre les sites individuels était très similaire, à l’exception possible des accidents vasculaires cérébraux récurrents, des chutes, de l’anxiété et de complications diverses. Il n’est pas clair si ces variations mineures sont dues à des différences dans la composition des cas de patients ou à des différences subtiles dans la définition des complications.

Les données présentées dans le tableau 2 sont exprimées en termes de taux d’incidence à l’hôpital, c’est-à-dire le nombre de patients ayant subi une complication à l’hôpital. Dans ces estimations, une complication particulière n’a pu être enregistrée qu’une seule fois par patient. Cette analyse peut déformer le fardeau d’une complication, car elle peut ne pas tenir compte de la durée d’observation (temps à l’hôpital) et peut sous-estimer le fardeau des complications chroniques qui persistent sur une longue période. Nous avons donc recalculé les complications en fonction du nombre total d’observations hebdomadaires dans lesquelles une complication a été enregistrée (prévalence ponctuelle hebdomadaire). Comme prévu, ces estimations ponctuelles de prévalence (tableau 3) étaient généralement plus faibles que les résultats d’incidence à l’hôpital, mais la fréquence relative des complications restait très similaire.

Complications Après la sortie de l’hôpital

Les complications signalées par les patients et/ou les soignants à divers moments du recensement pendant le suivi sont décrites dans le tableau 4. Les taux de complications à l’hôpital sont présentés à titre de comparaison, bien que des méthodes légèrement différentes aient été utilisées. Les patients ont signalé une fréquence élevée d’infections, de chutes, de douleurs et de symptômes de dépression et d’anxiété (bien qu’un plus petit nombre de patients prenaient des antidépresseurs). Les maladies diverses, les “pannes d’électricité” inexpliquées et les “virages amusants” et la réadmission à l’hôpital étaient également courantes.

Relation avec la gravité de l’AVC

En examinant la relation entre la gravité de l’AVC et les complications, nous avons concentré notre analyse sur les données de la Glasgow Royal Infirmary, qui incorporaient une série non sélectionnée de patients victimes d’AVC suivis par un seul observateur pendant les phases aiguë et de réadaptation de leur maladie. Ces résultats sont résumés dans le tableau 5, qui montre la proportion de patients présentant des complications subdivisée par leur niveau de dépendance initial; la dépendance a été classée par le score FIM lors de la première évaluation (médiane de 3 jours, intervalle interquartile de 1 à 4 jours après l’AVC). Ces résultats ont été divisés en 3 catégories: (1) FIM initiale légère > 100 points (n = 14); (2) FIM initiale modérée 50 à 100 (n = 42); et (3) FIM initiale sévère < 50 (n = 74). Il y avait des tendances pour les patients plus dépendants à avoir un risque plus élevé d’infections, de chutes, d’escarres, de douleurs, d’anxiété et de dépression. Cependant, sur un test χ2 de tendance, des résultats statistiquement significatifs n’ont été observés que pour les infections (P < 0,05), les escarres (P < 0.01), et l’anxiété (P < 0,05).

Moment des complications Après un AVC

Nous avons souhaité déterminer le délai entre l’AVC index et le début des complications individuelles. Cela a été analysé comme le nombre cumulé de patients présentant une complication à des périodes successives après l’AVC index (Figure). Il était clair que la plupart des complications se sont développées dans les 6 premières semaines après l’AVC, avec un début précoce observé en particulier pour les escarres, la douleur et les infections. Les chutes et la dépression semblaient se développer plus progressivement, ce qui pourrait refléter des progrès en réadaptation (chutes) ou une réticence à poser un diagnostic précoce de dépression.

Discussion

À notre connaissance, il s’agit de la première étude sur les complications post-avc qui a utilisé une conception prospective pour observer un groupe de patients relativement non sélectionnés sur une période prolongée avec des critères cliniques pré-spécifiés pour les complications. Nous avons cherché à maximiser la fiabilité de l’étude en ayant une cohorte de départ clairement définie, des définitions pré-spécifiées des complications et un suivi régulier standardisé de tous les patients.7 Bien que notre suivi initial ait été effectué par 3 observateurs, nous avons cherché à assurer la comparabilité de l’enregistrement des données en ayant des définitions normalisées des complications et des réunions régulières pour assurer la comparabilité de l’enregistrement des données. Étant donné que la plupart des patients sont restés à l’hôpital jusqu’à ce qu’ils soient suffisamment indépendants pour rentrer chez eux ou jugés incapables de bénéficier d’une rééducation ultérieure, nous pensons avoir réussi à bien déterminer les complications pendant la période de récupération principale après un AVC. Tout biais dans nos estimations de complications hospitalières consistera à sous-estimer la fréquence des complications. Les estimations des complications lors d’un suivi ultérieur dépendaient des informations fournies par les patients et les soignants, qui ont peut-être sous-estimé ou surestimé les taux de complications.

Les limites de notre étude comprennent l’accent mis sur les complications symptomatiques; la nature plutôt simple et pragmatique de certaines définitions des complications; et la combinaison de cas différente dans les 3 sites hospitaliers. Nous avons utilisé des définitions cliniques simples parce que nous pensions que ce serait la représentation la plus pratique et la plus précise des symptômes cliniques ressentis par les patients victimes d’un AVC. Bien que la combinaison de cas de patients ait pu varier d’un hôpital à l’autre, nous avons tenu à inclure cette combinaison car elle est représentative de la gamme de services de soins aigus et de réadaptation disponibles au Royaume-Uni. Nos définitions des complications étaient plutôt inclusives (par exemple, une plaie de pression définie comme toute lésion cutanée suspecte), ce qui peut avoir entraîné une prévalence élevée de certaines complications. Cependant, nous pensons que ces données sont utiles comme indicateur de toutes les complications symptomatiques potentielles.

Nos résultats semblent confirmer des études précédentes123456101112131415161718192021222324252627 qui ont montré qu’il existe des fréquences relativement faibles des complications symptomatiques d’AVC récurrent, de crises post-avc, de thrombose veineuse profonde clinique et d’embolie pulmonaire clinique. Nous avons également confirmé les fréquences relativement élevées d’infection des voies urinaires, d’infection thoracique et d’autres types de maladies pyréxiales. Cependant, bon nombre des complications plus difficiles à préciser, telles que la douleur, la dépression, l’anxiété et la confusion, semblent avoir été relativement fréquentes dans notre étude et plus fréquentes que dans les séries précédentes. Cela pourrait refléter la nature prospective de notre collecte de données, dans laquelle les infirmières de recherche ont cherché à identifier tous les obstacles potentiels au rétablissement des patients. L’écart pourrait également être dû aux définitions différentes (et plutôt subjectives) utilisées par rapport aux études précédentes. C’est particulièrement le cas des symptômes de dépression ou d’anxiété, qui étaient fréquents (prévalence de 34% à 54%) lorsqu’ils étaient basés sur une question de dépistage, mais beaucoup moins fréquents s’ils étaient basés sur des prescriptions de médicaments. Une autre explication est que la dépression et l’anxiété ont déjà été sous-reconnues, et il est intéressant de noter qu’une étude récente utilisant le suivi psychiatre 27 a rapporté une prévalence de la dépression de 53% à 3 mois et de 42% à 12 mois.

Des auteurs précédents6 ont noté la forte association entre les complications post-avc et les résultats médiocres et ont suggéré que les complications peuvent constituer des obstacles au rétablissement. Cela soulève la possibilité qu’une attention rigoureuse aux détails dans la prévention et le traitement précoce des complications pourrait améliorer les résultats de l’AVC. En effet, les données des essais randomisés des soins de l’unité d’AVC 28 indiquent que les causes de décès les plus susceptibles d’être évitées par les soins de l’unité d’AVC sont celles classées29 en tant que complications de l’immobilité (en particulier, thromboembolie et infection). Dans un suivi plus prolongé, il est clair que ce groupe de patients présente une morbidité et un risque importants de réadmission à l’hôpital. Les interventions visant à détecter et à traiter les complications les plus courantes méritent d’être étudiées plus avant.

Notes de bas de page