Conseils pour prévenir et traiter la croissance épithéliale interne après le LASIK
Il existe un certain nombre d’options de traitement disponibles si la procédure de croissance épithéliale.
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Amar Agarwal
La croissance épithéliale interne après LASIK est une complication connue se produisant dans 0,2% à 0,4% des cas. L’incidence peut être plus élevée, jusqu’à 15% des cas, lorsque le respect de la technique chirurgicale méticuleuse n’est pas suivi. Il peut rester une condition inoffensive et non progressive, ou il peut évoluer pour devenir une condition potentiellement menaçante de la vision.
Histopathologie
La croissance épithéliale interne (Figure 1) peut être secondaire à un ou deux mécanismes chez un patient après LASIK. Les cellules peuvent être introduites dans l’interface soit lors de l’étape du microkératome, soit lors d’autres étapes telles que l’irrigation en lit ou le repositionnement des volets. L’autre mécanisme possible de croissance épithéliale interne est dû à la perte d’inhibition de contact de la couche cellulaire épithéliale. Les cellules épithéliales à la surface de la cornée ont une inhibition de contact. Par conséquent, tant qu’une cellule est entourée de tous les côtés par d’autres cellules épithéliales, elle n’a aucun stimulus pour migrer. Une fois ce contact terminé, la couche épithéliale commence à migrer pour combler ce défaut en raison de la perte d’inhibition du contact. Dans le LASIK, la discontinuité de l’épithélium à la marge du lambeau agit comme un stimulus pour la croissance épithéliale vers l’intérieur. Ceci est surmonté chez la plupart des patients par l’adhérence ferme du lambeau au lit stromal. Dans les cas de mauvaise adhérence, les cellules épithéliales prolifèrent activement et commencent à se déplacer centralement vers l’interface pour couvrir le défaut perçu.
Caractéristiques cliniques
Symptômes: La croissance épithéliale interne peut être légère, généralement asymptomatique et observée lors d’une évaluation de routine. Dans les cas modérés, le patient peut avoir une sensation de corps étranger, une photophobie, une congestion, une douleur, une irritation, une image floue, des reflets et des halos ainsi qu’une perte d’acuité visuelle mieux corrigée. Les symptômes de sécheresse oculaire peuvent s’aggraver chez ces patients par rapport à d’autres en raison d’une surface oculaire irrégulière entraînant une diminution du temps de rupture de la déchirure. Dans les cas graves, le patient peut présenter une perte de vision, une douleur intense et d’autres symptômes dus à la désintégration stromale. Cela peut causer de la brume et de l’inconfort, surtout si le bord surélevé est ressenti lors du clignotement.
Signes: La croissance épithéliale interne peut être vue comme des nids de cellules blanches ou grises ou comme des extensions en forme de doigts s’étendant dans les bords des lambeaux. La croissance épithéliale interne peut également être considérée comme une couche mince dans l’interface ou parfois comme une combinaison de ces caractéristiques. Un éclairage indirect avec une lampe à fente est parfois nécessaire pour voir la prolifération sous forme de feuille. Cela peut également être vu dans le rétroéclairage. La croissance épithéliale interne est généralement située à la périphérie, mais peut parfois commencer à partir du centre du lambeau, en particulier dans les cas secondaires à une boutonnière ou à des défauts épithéliaux centraux. Dans les volets articulés nasaux, il est le plus souvent vu sur la marge temporale, tandis que dans les volets articulés supérieurs, il est le plus souvent vu sur la marge inférieure et le bord de la charnière. Lorsque la solution de fluorescéine est instillée dans le lambeau, elle tache la zone concernée. Il peut également décrire la zone de croissance interne. Une augmentation de la coloration peut également être observée dans la zone imminente de désintégration du lambeau. On peut également détecter le potentiel de croissance interne en instillant de la fluorescéine. Cela montre des zones coupées dans la cornée qui doivent être épithélialisées.
La croissance épithéliale interne peut entraîner une diminution de la vision soit en se développant vers l’axe visuel, soit secondaire à un astigmatisme irrégulier par élévation de l’interface. La croissance épithéliale interne progressive peut induire un astigmatisme en provoquant un aplatissement du méridien dans lequel la croissance et la courbure du méridien sont situées à 90º. Les cas graves peuvent présenter une nécrose stromale ou des lambeaux.
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Images: Agarwal A |
Formes
La croissance épithéliale interne peut exister sous deux formes.
La forme bénigne est visible à moins de 2 mm du bord du volet et peut être diffuse ou localisée. Il peut être lentement progressif ou non progressif et peut parfois disparaître après quelques mois, laissant un brouillard résiduel dans l’interface.
La forme agressive se présente sous la forme de petits nids d’îlots cellulaires tels que des perles, des gaines, des colonies, des cordons ou des kystes sans aucune ligne blanche de démarcation. Au fur et à mesure que la maladie progresse, ces nids deviennent blanchâtres et ont tendance à fusionner.
Complications
La croissance épithéliale interne peut induire un astigmatisme régulier et irrégulier avec une diminution de la vision qui en résulte. Cela peut également entraîner une désintégration du lambeau ou du lit stromal. Des fistules épithéliales peuvent se former près de la marge du lambeau. Une croissance interne cliniquement significative peut interférer avec la diffusion des nutriments entre le tissu aqueux et le tissu lambeau. Les enzymes collagénases et les protéases libérées par les cellules épithéliales nécrotiques peuvent entraîner une désintégration stromale et des lambeaux. La présence d’une inflammation stromale peut être un signe précoce de nécrose.
Traitement
La forme bénigne et limitée de croissance épithéliale interne, de 2 mm de diamètre ou moins, ne nécessite pas de traitement. Le traitement n’est nécessaire que lorsque la croissance épithéliale interne interfère ou menace d’interférer avec l’acuité visuelle en envahissant l’axe visuel ou en provoquant d’autres complications telles qu’un astigmatisme irrégulier ou menaçant de provoquer une nécrose stromale ou une désintégration du lambeau. Le traitement est également indiqué en cas de croissance interne symptomatique. De nombreuses techniques de gestion de la croissance épithéliale interne ont été décrites. Les techniques d’élimination comprennent le grattage de la croissance épithéliale et la kératectomie photothérapeutique au laser excimère (PTK). Le rabat est réfléchi et la croissance interne est éliminée en le retirant sous forme de feuille à l’aide d’une pince à épiler fine (Figure 2) ou en le grattant à la fois sur le lit stromal et sur la surface inférieure du rabat (Figures 3 et 4). Le lit est ensuite bien irrigué avant de repositionner le volet. PTK avec laser excimer peut également être utilisé pour éliminer les cellules épithéliales. Attachements comme la cryothérapie, la cocaïne, la Nd: Le laser YAG, la mitomycine C et les sutures peuvent entraîner une diminution de l’incidence des récidives. Certains auteurs ont rapporté des succès avec la thérapie à l’éthanol et au laser pour les récidives. Le principal problème dans la gestion de la croissance épithéliale interne est l’incidence élevée de récidive après le traitement. La récurrence de la croissance épithéliale interne après traitement a été rapportée jusqu’à 44%.
La récurrence de la croissance interne peut être causée par une adhérence inadéquate du lambeau au lit, ce qui laisse un espace potentiel pour que les cellules s’y développent. Il a été suggéré de placer des sutures interrompues au site de croissance interne avec juste assez de tension pour placer le lambeau sur le lit sans induire de vergetures après l’ablation épithéliale. Les sutures peuvent être retirées après 1 mois.
Prévention
Des soins supplémentaires chez les patients présentant des facteurs de risque connus, l’utilisation minimale et prudente d’anesthésiques locaux, l’évitement de manipulations excessives des lambeaux, le remontage soigneux, l’utilisation de nouvelles lames et une attention particulière à une technique méticuleuse jouent tous un rôle important dans la réduction de l’incidence de la croissance épithéliale interne. Il est important d’éviter les grandes zones de transition sur les petits lits et de protéger la zone de charnière si nécessaire.
Pour plus d’informations :
- Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, est directeur du Groupe d’hôpitaux ophtalmologiques du Dr Agarwal, formant des chirurgiens à l’échelle internationale en phacoémulsification, faconit, LASIK et lasers rétiniens. Le Dr Agarwal est l’auteur de plusieurs livres publiés par SLACK Incorporated, éditeur d’OSNS, dont Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/ MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Il peut être joint au 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Inde; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: [email protected] página de internet: www.dragarwal.com.
Références:
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Manuel en quatre volumes d’ophtalmologie. Inde: Jaypee; 2000.
- Agarwal A. Manuel d’ophtalmologie. Thorofare, NEW JERSEY: SLACK Incorporated; 2005
- Agarwal A. Nightmares de chirurgie réfractive. Thorofare, NEW Jersey : SLACK Incorporated; 2007 (en imprenta).
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