Constipation douloureuse: une entité négligée?
PAPIERS ORIGINAUX
Constipation douloureuse : une entité négligée?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 et V. Villanacci2
Section de Gastroentérologie et d’Hépatologie, Département de Médecine Clinique et Expérimentale;
1 Section d’Oncologie Chirurgicale, Département des Sciences Chirurgicales, Université de Pérouse;
22e Section de pathologie, Spedali Civili, Brescia, Italie
Correspondance
RÉSUMÉ
La constipation chronique fonctionnelle est un symptôme courant dans la pratique clinique quotidienne. Bien que la définition de la constipation puisse être variable, il est généralement convenu que (du moins à des fins de recherche) la définition donnée par le Comité de Rome est utile. Cependant, certains angles morts ou angles cachés subsistent, même dans les classifications les plus approfondies; parmi ceux-ci, il y a la constipation douloureuse, une entité mal définie mais cliniquement rencontrée. Le présent article passe en revue les connaissances actuelles sur la constipation douloureuse, en essayant de rassembler les rares données disponibles et de les cadrer dans le contexte plus général de la constipation chronique.
Mots clés: douleur abdominale. Constipation. Syndrome du côlon irritable.
Introduction
La constipation chronique fonctionnelle peut être considérée comme un symptôme de longue date d’une évacuation altérée, définie par un nombre réduit de selles et/ ou un acte de défécation anormal (1). Ce symptôme affecte un pourcentage important de la population adulte dans les pays occidentaux (2), et il a été démontré qu’il nuisait à la qualité de vie des patients dans des enquêtes multinationales (3).
Actuellement, les principaux critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle sont ceux qui suivent la classification du Groupe de travail de Rome (maintenant dans la troisième version) (4), basée sur une combinaison de deux ou plusieurs des éléments suivants: effort au niveau des selles, présence de selles grumeleuses / dures, sensation d’évacuation incomplète et deux défécations ou moins par semaine. De plus, les critères de Rome incluent, parmi les troubles gastro-intestinaux fonctionnels, deux autres entités principalement caractérisées par la constipation, à savoir le syndrome du côlon irritable à prédominance constipation (SCC) (4) et les troubles de la défécation fonctionnelle (5).
D’autres définitions de la constipation, telles que celle de l’American Gastroenterological Association (6), celle de l’American College of Gastroenterology (7) et celle du Consensus latino-américain (8) sont compatibles avec les critères de Rome III mais sont considérées comme moins quantitatives et plus subjectives (9).
Cependant, les choses peuvent être quelque peu différentes dans la pratique clinique quotidienne, et les patients souffrant de constipation fonctionnelle peuvent également se plaindre d’autres symptômes tels que distension abdominale, flatulences et maux de tête, en plus de douleurs abdominales (10,11). Curieusement, la douleur abdominale n’est jamais mentionnée en association avec la constipation fonctionnelle dans aucune des classifications ci-dessus, alors qu’elle semble être le symptôme prédominant dans le SCCI (4).
Il apparaît ainsi qu’actuellement, la présence de constipation douloureuse (PC), bien qu’une entité importante et fréquente dans la pratique clinique, dans l’esprit des chercheurs est suspendue dans une sorte de limbe, en ce qu’elle n’apparaît pas dans les critères de constipation fonctionnelle, ni dans ceux du SCI (4,5).
Le présent examen a pour objet d’essayer d’établir que la PC, bien que mal étudiée, doit être considérée comme une entité indépendante.
Méthodes
Nous avons effectué une recherche en ligne complète de Medline et du Science Citation Index en utilisant les mots clés “constipation”, “constipation fonctionnelle” et “douleur abdominale” dans diverses combinaisons avec les opérateurs booléens et, ou, et non. Nous n’avons inclus que des articles liés aux études humaines, et nous avons effectué des références croisées manuelles. Nous avons sélectionné des articles publiés en anglais entre janvier 1965 et mars 2010, mais une recherche en langues non anglaises et parmi des revues plus anciennes que 1965 a également été effectuée dans notre bibliothèque. Nous avons exclu les lettres et nous avons examiné les résumés uniquement lorsque les articles complets n’étaient pas disponibles.
Ce que l’on sait de la constipation douloureuse
En dehors des cas de PC dus à des causes évidentes, traitables ou secondaires (comme celle secondaire au cancer, aux médicaments, aux fissures anales, etc. (12,13)), la plupart des données de la littérature sur l’association douleur abdominale-constipation tournent autour du SCI (14). Étonnamment, en dehors du SCC, peu d’importance a été accordée à l’étude de la PC, et les données de la littérature sont par la suite rares, seule une poignée d’études évaluant spécifiquement ce sujet.
Une première étude multicentrique sur des patients constipés a rapporté que 76% d’entre eux se plaignaient de douleurs abdominales, indépendamment du sexe et du temps de transit (10). Dans cette étude, 11% ont signalé une douleur intense associée à la constipation; la douleur était généralement localisée dans la région mésogastrique chez les patients présentant un transit rectal retardé, alors que la plupart des patients présentant un transit colique lent présentaient des douleurs épigastriques et du côté gauche (10). Un inconvénient majeur de cette étude est qu’elle a été menée de nombreuses années avant la mise en œuvre des critères de Rome; ainsi, le recrutement est susceptible d’avoir inclus des patients très hétérogènes (éventuellement aussi des patients du SCI).
Une autre étude (également menée avant les critères de Rome) portait sur les différences physiologiques entre les patients atteints de PC et de constipation indolore (15). Par rapport à ceux souffrant de constipation indolore, les patients atteints de PC présentaient des valeurs plus élevées de pression de repos maximale anale et d’amplitude réflexe inhibitrice recto-anale, ainsi que des valeurs plus faibles de seuil de sensation, de besoin d’évacuation et de volume rectal tolérable maximal. La PC a été associée à un temps de transit colique normal, la plupart des patients se plaignant d’une distension abdominale et d’une sensation d’évacuation incomplète (même si la dyschézie ne provenait que d’un seul de ces patients), tandis que la constipation dans le groupe indolore était systématiquement associée à un temps de transit retardé (15). Encore une fois, cette étude présente des limites discrètes, principalement en raison du petit nombre de sujets recrutés (au total, 25 patients) et du fait que le groupe PC peut avoir inclus des patients atteints du SCI.
Plus récemment, le problème spécifique du PC a été abordé avec des critères plus rigoureux. Dans une étude par questionnaire sur environ 3000 femmes, réalisée conformément aux critères de Rome II et essayant de différencier le SCI du PC, ce dernier a été dénoncé par 1% des femmes de la communauté contre 7% des femmes constipées sans douleur (16). Par rapport aux sujets souffrant de constipation indolore, les patients atteints de PC ressemblaient plus étroitement à ceux atteints du SCI et étaient significativement plus jeunes, rapportaient une santé générale moins bonne, se plaignaient de symptômes somatiques plus nombreux et d’une urgence urinaire et présentaient une prévalence plus élevée d’hystérectomie, bien que cette dernière soit inférieure à celle rapportée pour les patients atteints du SCI (17). Cependant, cette étude présentait également certaines limites. En fait, plus de 90% des participants étaient des femmes blanches, peu représentatives de la population normale de ce pays (Amérique du Nord), avec un taux de réponse faible (environ 50%) au questionnaire, et un taux de réponse élevé des résidents de maisons de retraite (suggérant une éventuelle assistance de tiers pour la compilation du questionnaire). De plus, l’étude, basée sur un questionnaire, n’incluait aucune mesure physiologique de ces patients.
Une étude rétrospective plus récente visant à comparer les patients atteints de PC avec ceux atteints du SCI au moyen de questionnaires de base et de suivi (6, 9, 12 et 15 mois après la période de référence), en utilisant les critères Rome III nouvellement mis en œuvre (18). Les auteurs ont montré que les patients PC, comparés à ceux du SCI-C, affichent des scores de douleur plus élevés, un niveau d’éducation inférieur, une utilisation accrue des soins de santé et un nombre plus élevé d’interventions chirurgicales. Pendant 1 an de suivi, les patients atteints de PC ont maintenu des scores de douleur élevés en moyenne, ceux avec des scores élevés passant à des scores plus bas dans le cours du temps, tandis que ceux avec des scores de douleur faibles ont conservé le même profil. De plus, la fréquence des selles dans ce groupe était intermédiaire entre celle des patients présentant un SCI prédominant pour la constipation et des habitudes intestinales alternées. La limitation de l’étude est due au fait qu’un groupe de constipation indolore n’a pas été inclus, à l’inclusion de patients présentant uniquement des symptômes modérés / sévères (difficilement représentatifs de l’univers des patients atteints de PC / IBS) et à l’absence de mesures physiologiques chez ces sujets.
Une autre étude portant sur environ 300 patients constipés a examiné si les symptômes intestinaux étaient corrélés au temps de transit du côlon, à la charge fécale (coprostase) et à la longueur du côlon (19). Cette étude a montré qu’environ 85% des patients se plaignaient de douleurs abdominales, qu’elles étaient significativement corrélées à une charge fécale distale et à un côlon redondant démontré radiologiquement. Malheureusement, bien que cette étude ait inclus une mesure des variables physiologiques, elle n’a pas été réalisée avec des critères d’inclusion standard; ainsi, la cohorte de patients étudiée était probablement assez hétérogène.
Discussion
Il y a peu de doutes que, malgré les efforts pour parler un langage commun et les tentatives vers les meilleures classifications possibles, il existe encore un besoin croissant (surtout à des fins de recherche) de disposer d’une meilleure identification des sous-groupes homogènes de patients atteints de troubles intestinaux fonctionnels (20).
Bien que cliniquement une véritable entité, PC est orphelin, car il ne rentre toujours dans aucun schéma de classification, du moins d’un point de vue formel. Malheureusement, les études spécifiques sur cette condition sont très peu nombreuses, et principalement basées sur des questionnaires cliniques sans données objectives pour étayer tout motif étiologique; même les études évaluant la relation entre symptômes et physiopathologie chez les patients constipés n’ont pas fait de distinction entre patients douloureux et indolores (21,22). Quels mécanismes physiopathologiques peuvent être déduits des rares données disponibles?
Par exemple, il pourrait émettre l’hypothèse qu’une motilité colorectale anormale pourrait jouer un rôle dans la genèse des symptômes de ces sujets. Le fait que les patients atteints de PC semblent présenter des variables anorectales anormales et une charge fécale accrue dans le côlon distal est compatible avec l’ancien concept de “frein colique” dans les segments gauche du viscus d’un sous-ensemble de sujets constipés, c’est-à-dire du “côlon spastique” (23,24). Ce concept a été confirmé par des études électromyographiques et de distension du ballonnet chez des patients constipés (25,26) et par des études manométriques chez des patients atteints de SCI, chez lesquels une corrélation certaine entre douleur et anomalies motrices /sensorielles a été documentée (27,28). Cependant, de telles études font défaut chez les patients PC. L’introduction récente de nouveaux systèmes d’analyse (29) et de cathéters manométriques à haute résolution pour la motilité colique (30) pourrait peut-être révéler de nouvelles perspectives sur ces aspects dans un avenir proche.
Fait intéressant, la PC était significativement corrélée à la présence d’un côlon et d’une coprostase redondants (démontrés radiologiquement) (19). Bien que dans des études plus anciennes, un côlon redondant ait été associé à une constipation, une douleur et des gaz marqués (31), on pense actuellement que la longueur du côlon ne représente pas un facteur significatif de constipation (32). D’autres études sont nécessaires pour explorer cette association. En ce qui concerne la coprostase, l’utilisation de techniques scintigraphiques (33) pourrait aider à élucider cette question.
Conclusion
À l’heure actuelle, il apparaît que la PC peut encore être considérée comme une entité mal connue, similaire mais pas identique à la C-IBS, qu’il convient toutefois de reconnaître pour éviter toute confusion avec la première (notamment pour les essais cliniques) et pour planifier des interventions thérapeutiques plus ciblées. En fait, puisque les patients atteints de PC semblent avoir des scores de douleur élevés, cela (similaire à ce qui se produit dans d’autres troubles intestinaux fonctionnels) peut entraîner un état de santé plus médiocre, des troubles psychologiques plus graves et une utilisation accrue des soins de santé (34). De plus, comme les patients atteints de PC prennent plus de médicaments que ceux atteints du SCI (18), il est possible que des narcotiques soient prescrits pour la douleur, ce qui peut aggraver à la fois la constipation et la douleur elle-même (35), perpétuant un cercle vicieux.
Comment pouvons-nous définir, à ce stade, PC? Peut-être, la meilleure façon, en attendant des études plus approfondies sur les aspects physiopathologiques et cliniques de cette entité, pourrait être d’identifier ces patients comme ceux répondant aux critères de constipation fonctionnelle associée à des douleurs abdominales fréquentes (au moins une fois par semaine).
Ainsi, les observations ci-dessus confirment une fois de plus que les critères de Rome ne sont pas parfaits (36-38), mais que le processus de classification sous-jacent est le bon, conduisant éventuellement à de nouvelles études qui, espérons-le, éclaireront davantage ces entités (telles que la pseudo-obstruction intestinale chronique (39)) encore inconnues ou occultées par des entités plus attrayantes sur le plan pharmacologique.
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