Contraceptifs hormonaux combinés

En 2013, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a achevé un examen de certains contraceptifs hormonaux combinés (CHC) autorisés dans l’Union européenne (UE).

Les deux comités impliqués dans cette procédure, le Comité d’Évaluation des Risques de Pharmacovigilance (PRAC) et le Comité des Médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence, ont tous deux conclu que les avantages des CHC dans la prévention des grossesses non désirées continuent de l’emporter sur leurs risques, et que le risque bien connu de thromboembolie veineuse (TEV) avec tous les CHC est faible. L’examen a renforcé l’importance de veiller à ce que des informations claires et à jour soient fournies aux femmes qui utilisent ces médicaments et aux professionnels de la santé qui prodiguent des conseils et des soins cliniques.

Conseils pour les femmes:

• Si vous avez pris des CHC sans aucun problème, il n’y a aucune raison pour que vous arrêtiez de les prendre sur la base de cet examen. Mais il est important que vous soyez conscient du risque de caillots sanguins associé à ces médicaments, même s’il est très faible.
• Le risque de caillots sanguins dans les veines varie selon les CHC, en fonction du type de progestatif (une hormone) qu’ils contiennent, et varie de 5 à 12 cas de caillots sanguins pour 10 000 femmes qui les utilisent pendant un an (voir tableau ci-dessous). Cela se compare à 2 cas de caillots sanguins dans les veines chaque année pour 10 000 femmes qui n’utilisent pas de CHCs.
• Vous devez également être conscient des facteurs qui augmentent votre risque de caillot et de la façon dont ceux-ci peuvent changer avec le temps. Les facteurs de risque incluent, entre autres, le surpoids, l’âge croissant, le fait d’avoir un membre de votre famille qui a eu un caillot sanguin à un âge relativement jeune (par exemple, moins de 50 ans), une migraine ou une immobilisation prolongée (par exemple en raison d’une maladie ou d’une blessure). Votre risque de caillot sanguin est plus élevé au cours de la première année d’utilisation d’un CHC.
• Vous devriez discuter avec votre médecin ou votre infirmière du type de contraception le plus approprié pour vous.
• Lors de la prise de CHCs, vous devez être attentif aux signes et symptômes de caillots sanguins, qui peuvent inclure une douleur intense ou un gonflement des jambes, un essoufflement soudain inexpliqué, une respiration rapide ou une toux, une douleur thoracique et une faiblesse ou un engourdissement du visage, du bras ou de la jambe. Si vous développez l’un de ces signes et symptômes, vous devez consulter immédiatement un médecin.
• Si vous avez des questions ou des préoccupations, parlez-en à votre médecin, pharmacien ou infirmier/ère.

Une lettre sera envoyée aux professionnels de la santé de toute l’Union européenne (UE) pour les informer des résultats de cet examen et des nouvelles recommandations d’utilisation de ces médicaments.

Les informations sur les produits de ces médicaments seront mises à jour pour aider les femmes à faire des choix éclairés quant à leur choix de contraception.

Le CHMP a également conclu que le risque d’ETV avec différents CHC diffère entre les produits en fonction du type de progestatif qu’ils contiennent.

Risque de développer un caillot sanguin (TEV) en un an

* D’autres études sont en cours ou prévues pour recueillir suffisamment de données pour estimer le risque pour ces produits.

Le risque de thromboembolie artérielle (ATE) avec CHCs a également été étudié et aucune preuve n’a été trouvée pour les différences de risque entre les progestatifs individuels.

En janvier 2014, la Commission européenne a adopté une décision juridiquement contraignante visant à mettre à jour les informations sur les produits de tous les CHC dans toute l’UE.

• Pour plus d’informations sur l’avis scientifique, voir Contraceptifs hormonaux combinés.

Que sont les contraceptifs hormonaux combinés?

Les CHC contiennent deux types d’hormones, un œstrogène et un progestatif. L’examen comprend des contraceptifs contenant les progestatifs suivants: chlormadinone, désogestrel, diénogest, drospirénone, étonogestrel, gestodène, nomégestrol, norelgestromine et norgestimate.

Les CHC examinés sont parfois appelés contraceptifs de “troisième génération” ou de “quatrième génération” et sont disponibles sous forme de pilules, de plaques cutanées et d’anneaux vaginaux. La revue actuelle évalue le risque de thromboembolie avec chaque progestatif individuellement.

Générations de produits contraceptifs hormonaux – une histoire

Les contraceptifs hormonaux sont parfois classés par “générations”, reflétant le moment où ils ont été développés et autorisés à être utilisés.

• La première génération de pilules contraceptives, développée dans les années 1960, utilisait une forte concentration d’œstrogènes sans composant progestatif.
• Plus tard, une deuxième génération de contraceptifs hormonaux a été introduite. Ces médicaments combinaient des niveaux inférieurs d’œstrogènes avec divers progestatifs à différentes concentrations, souvent du lévonorgestrel.
• Depuis les années 1990, d’autres produits contraceptifs hormonaux combinés ont été développés. Ils contiennent des progestatifs différents de ceux utilisés dans les produits de deuxième génération, avec un effet contraceptif similaire. Ces nouveaux produits sont parfois appelés contraceptifs de troisième et quatrième générations.

Cette classification n’est pas fondée sur la science et n’est pas standardisée, et peut différer d’une institution à l’autre et d’une publication à l’autre.

Il existe également des contraceptifs hormonaux contenant uniquement un progestatif, et ces produits ne relèvent pas du champ d’application de cette référence.

Contexte de l’examen actuel des CHC

L’examen des CHC a été initié à la demande de la France en février 2013 suite à des préoccupations concernant le risque d’ETV et une possible embolie pulmonaire mortelle avec ces médicaments. L’examen a également couvert le risque de thromboembolie artérielle (caillots sanguins dans les artères), qui peut potentiellement provoquer un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque.

Le PRAC a examiné toutes les données disponibles sur le risque d’ETV et d’ETE avec les CHC énumérés ci-dessus. Le Comité a examiné les données recueillies auprès des titulaires d’autorisation de mise sur le marché, les études d’utilisation des médicaments et la littérature publiée, ainsi que les cas de thromboembolie signalés par des patients et des professionnels de santé. Des experts ont été convoqués spécifiquement pour discuter de cette question et ont présenté leurs points de vue au PRAC. Tous les renseignements ont été pris en compte dans le cadre de l’examen. Les recommandations du PRAC ont été envoyées au CHMP, qui a approuvé la position du PRAC et adopté l’avis final de l’Agence.

Examens précédents de l’EMA

Les examens précédents de l’EMA sur les contraceptifs oraux combinés ont conclu que leur risque absolu de TEV est faible et que des informations sur le risque et sa gestion sont incluses dans leurs informations sur le produit. Les examens précédents n’ont pas examiné le risque d’ATE associé à ces médicaments.

Contraceptifs hormonaux combinés oraux: revue en 2001

En 2001, le comité scientifique de l’EMA, alors appelé Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CPMP), a conclu une évaluation du risque de TEV associé à l’utilisation de contraceptifs oraux combinés de troisième génération contenant les progestatifs désogestrel ou gestodène.

L’examen a débuté en 1995 et était basé sur trois études épidémiologiques indépendantes qui indiquaient un risque accru de TEV pour ces produits, par rapport aux contraceptifs oraux combinés contenant le progestatif lévonorgestrel. L’EMA a publié des déclarations publiques en 1995 et, compte tenu des nouvelles données, en 1996 et 1997. À la suite des études initiales, la revue de 2001 a évalué des études épidémiologiques supplémentaires et des études sur les mécanismes de coagulation sanguine, et a conclu ce qui suit sur le faible risque accru d’ETV des produits dits de troisième génération:

• Le CPMP conclut son évaluation des contraceptifs oraux combinés de “troisième génération” et du risque de TEV

CHCs contenant de la drospérinone: dernière révision en 2012

En 2012, le Groupe de travail sur la Pharmacovigilance du CHMP (PhVWP) – maintenant remplacé par le PRAC – a achevé un examen informel de deux nouvelles études épidémiologiques concernant le risque d’ETV associé aux CHC contenant de la drospirénone par voie orale. Comme ces produits ne sont devenus disponibles qu’après 2001, ils n’ont pas été inclus dans l’examen de 2001.

Les résultats de ces études ont confirmé la conclusion d’un examen de ces produits par le PhVWP en mai 2011 selon laquelle le risque d’ETV avec tout CHC oral (y compris ceux contenant de la drospirénone) est faible. Le risque pour les produits contenant de la drospirénone est plus élevé que pour ceux contenant du lévonorgestrel et peut être similaire à celui pour ceux contenant du désogestrel ou du gestodène (ce qu’on appelle des CHC de troisième génération).

Pour plus d’informations sur les conclusions du PhVWP aux autorités nationales compétentes, voir:

• Rapport mensuel du PhVWP sur les préoccupations en matière de sécurité, les lignes directrices et les questions générales: Janvier 2012

Diane 35 et génériques

Le PRAC a également récemment effectué un examen séparé de Diane 35 (acétate de cyprotérone 2 mg, éthinylestradiol 35 microgrammes) et de ses génériques – un traitement contre l’acné et d’autres affections hormonales. La teneur en progestatif de Diane 35, la cyprotérone, supprime l’ovulation et a donc également un effet contraceptif, bien qu’elle ne soit pas autorisée en tant que contraceptif à part entière.

En mai 2013, le PRAC a conclu que les bénéfices de Diane 35 et de ses génériques l’emportent sur les risques, à condition que plusieurs mesures soient prises pour minimiser le risque de thromboembolie. Ces médicaments doivent être utilisés uniquement dans le traitement de l’acné modérée à sévère liée à la sensibilité aux androgènes ou à l’hirsutisme (croissance excessive des poils indésirables chez les femmes) chez les femmes en âge de procréer. En outre, Diane 35 ne doit être utilisée pour le traitement de l’acné que lorsque les traitements alternatifs, tels que le traitement topique et le traitement antibiotique oral, ont échoué.

Étant donné que Diane 35 et ses génériques agissent comme contraceptifs hormonaux, les femmes ne doivent pas prendre ces médicaments en association avec d’autres contraceptifs hormonaux. L’utilisation concomitante de Diane 35 et de ses génériques avec un autre contraceptif hormonal exposera les femmes à une dose plus élevée d’œstrogènes et augmentera le risque de thromboembolie.

Suite à l’adoption de la décision de la Commission européenne sur Diane 35 en juillet 2013, la recommandation du PRAC est maintenant mise en œuvre dans tous les États membres de l’UE.

• Pour plus d’informations sur cette revue, voir Médicaments contenant de la cryptrotérone et de l’éthinylestradiol.