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* Note de la rédaction: Les trois derniers articles de cette série de couverture se concentrent sur les considérations d’échange de lentilles réfractives (RLE), y compris des considérations de base et supplémentaires. Tout d’abord, John So-Min Chang, MD, présente sa technique chirurgicale pour le RLE dans cet article. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO, et Thomas F. Neuhann, MD, discutent ensuite de considérations chirurgicales supplémentaires. Enfin, Samuel Masket, MD, passe en revue les considérations éthiques associées à RLE.

Lors de l’extraction de lentilles claires (c’est-à-dire l’échange de lentilles réfractives; RLE), le chirurgien est placé sous une pression importante. Parce que le patient RLE voit déjà bien avec des lentilles de contact ou des lunettes en préopératoire, toute perte de vision après RLE est inacceptable et mal tolérée par le patient. La chirurgie intraoculaire comporte beaucoup plus de risques que le LASIK ou toute autre chirurgie extraoculaire; cependant, pour la presbytie et la myopie ou l’hypermétropie élevée, les IOL offrent une meilleure stabilité, un taux de réussite plus élevé et une meilleure qualité de vision que le LASIK.

TECHNIQUE CHIRURGICALE
Ma technique chirurgicale commence par la réitération des risques liés à la chirurgie intraoculaire. Cela se produit pendant que le patient est sur la table, avant que nous commencions la chirurgie. Un point que je souligne est que tous les yeux ne sont pas normaux et que toutes les chirurgies ne réussissent pas. Si je rencontre des difficultés, je n’utiliserai pas l’IOL multifocale ou accommodante mais remplacerai plutôt le cristallin par une IOL monofocale. Je viserai souvent -2,0 pour cet œil si l’autre œil est emmétrope. Le concept de monovision aurait déjà été montré et expliqué au patient; ce plan de sauvegarde est discuté dans ma consultation préopératoire. Si le patient ne peut pas accepter monovison, alors emmétropie serait ma cible.

Préparation. Le patient est préparé avec un gommage au couvercle à 10% de povidone-iode et laissé sécher pendant 4 minutes. Deux gouttes de povidone iodée à 5% sont instillées simultanément dans l’œil, à titre de prophylaxie contre l’endophtalmie postopératoire.1

Incision. J’utilise une incision cornéenne claire temporale de 2,2 mm pour le Restaurateur (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) ou 2.incision cornéenne transparente temporelle de 7 mm si j’utilise le Tableau (qui n’est plus fabriqué), ReZoom ou les IOL multifocales Tecnis (toutes de Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Californie).

Parce qu’il y a un minimum de manipulation, je fais le tunnel plus long que ma chirurgie habituelle de la cataracte. Un tunnel plus long devrait diminuer le risque d’endophtalmie. Souvent, le patient est âgé de 40 ans et le cristallin est encore mou. Une fois la capsule ouverte, elle s’imbibera d’eau et gonflera, moment auquel la capsule antérieure peut s’étendre vers l’extérieur. Par conséquent, je le traite comme une cataracte pédiatrique, remplissant la chambre antérieure avec beaucoup de dispositif viscochirurgical ophtalmique (OVD). Je m’assure qu’il y a beaucoup de pression OVD sur la capsule antérieure pour l’empêcher de s’étendre vers l’extérieur.

Capsulorrhexie. La capsule est pelée avec soin et je la recolte fréquemment à la base du rabat. Une capsulorrhexie circulaire, bien centrée, de 5 mm est idéale. En cas de rupture de la capsule postérieure, j’envisage de placer la lentille multifocale haptique dans le sulcus et de pousser l’optique derrière l’ouverture capsulaire antérieure. Cette décision dépend du cristallin utilisé et si la capsulorrhexie est centrée ou non. Je l’ai fait pour les lentilles diffractives et réfractives; cela a assez bien fonctionné si la capsulorrhexie est centrale. Aralikatti et al2 ont rapporté que bien que ce ne soit pas idéal, la LIO multifocale du réseau pouvait également être placée dans le sulcus (antérieur à la capsule).

Hydrodissection. La partie la plus importante de ma technique est l’utilisation d’une canule d’hydrodissection Chang (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, New Jersey; Figure 1) pour hydrodissecter le noyau (Figure 2). Je tourne ensuite la canule à l’envers, avec l’orifice d’irrigation vers le haut, et divise le noyau en deux en poussant manuellement la canule verticalement vers la capsule postérieure. J’utilise plusieurs mouvements de coups de couteau vers le bas (c.-à-d., coupe de gâteau; Figure 3) pour diviser le noyau en deux. Je ne traîne pas la canule, car cela peut déchirer la capsule. Comme la lentille est claire, on peut souvent voir la canule toucher la capsule postérieure, mais comme l’arrière de la canule est incurvé et lisse, il est peu probable que la capsule postérieure se déchire. On n’a pas besoin de toucher la capsule; cependant, avec plus d’expérience, même toucher la capsule postérieure est sûr — tant que l’on ne pousse pas trop fort. Il faut se rappeler que la lentille est moins profonde à la périphérie. Le quart proximal de la lentille n’a pas besoin d’être perforé ou séparé.

Phaco. Une fois l’hydrodissection terminée, le reste est simple. Avec l’instrument phaco en mode phaco chop, avec un vide poussé (400 mm Hg) et un débit de 28 cc/min, j’aspire la moitié distale gauche (Figure 4). L’objectif se soulève facilement lorsque je balaie le long du côté gauche pour aspirer cette moitié de l’objectif. La moitié droite de la lentille maintiendra la capsule postérieure en place. La pointe du phaco est alors dirigée vers la moitié distale droite. La moitié droite de la lentille est aspirée et retirée en conséquence (Figure 5). Aucune énergie phaco n’est nécessaire.

Parfois, la seconde moitié ne se soulève pas bien ou la lentille se fissure, laissant le quart droit proximal immobile. Dans ce cas, je relâche la pédale (position 0) pour affaisser légèrement la chambre antérieure. Je pousse ensuite la capsule antérieure proximale avec ma pointe de phaco pour pousser le noyau au centre et l’enlève avec une aspiration de phaco. Si l’on est mal à l’aise avec cette manœuvre, l’instrument I /A peut être utilisé pour enlever ce quartier. Le reste de ma technique est la même que ma chirurgie de la cataracte de routine.

Je trouve cette méthode la plus conviviale pour la capsule, les zonules et l’endothélium. Je n’ai pas encore cassé de capsule (Figure 6).

John So-Min Chang, MD, est le directeur du Centre de chirurgie Réfractive Guy Hugh Chan au Sanatorium et Hôpital de Hong Kong, Happy Valley, Hong Kong. Le Dr Chang déclare qu’il a reçu des honoraires de conférences d’Alcon Laboratories, Inc., et Advanced Medical Optics, Inc. Il peut être joint au téléphone: +852 2835 8885; fax: +852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Risque d’Endophtalmie Après Chirurgie de La Cataracte En Utilisant Différents Protocoles de Désinfection Préopératoire à la Povidone-Iode. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Outcomes of sulcus implantation of Array multifocal intraocular lenses in second-eye cataract surgery complicated by vitreous loss. J Cataract Refract Surg. 2004; 30:155-160.