Curiethérapie au Césium-131 pour les métastases cérébrales récurrentes: traitement de récupération durable pour les métastases précédemment irradiées

Discussion

Cette étude démontre que la curiethérapie peropératoire avec Cs-131 peut être livré comme thérapie de récupération réussie pour les métastases cérébrales récurrentes. Alors qu’une activité semencière de 2.4 U est généralement utilisé pour traiter les métastases cérébrales nouvellement diagnostiquées, nous avons utilisé un niveau d’activité médian inférieur de 2,25 U dans le cadre de récupération pour prendre en compte l’irradiation précédente et éviter les complications associées à une toxicité cumulative. Cependant, notre premier patient a été traité avec une activité de 3,01 U par graine et a développé un RN asymptomatique léger, évident à l’IRM 5 mois après la chirurgie, et a été traité avec de la dexaméthasone. La CAN autour de la cavité chez ce patient était de 1,43 mm2 / sec par rapport à une CAN de substance blanche controlatérale de 0,84 mm2 /sec. Quand il a été perdu pour le suivi 7 mois après la chirurgie, sa dose de stéroïdes était réduite et il est resté asymptomatique. En tirant des leçons de cette expérience, nous avons réduit l’activité des graines et, par conséquent, les patients ultérieurs ont été traités avec des niveaux d’activité des graines plus faibles. Nous avons constaté que cette approche évitait un œdème postopératoire important ou une RN et fournissait toujours d’excellents taux de contrôle local.

Une survie améliorée chez les patients atteints d’une maladie cérébrale métastatique peut s’accompagner de rechutes locales plus fréquentes nécessitant un traitement et une prise en charge des métastases cérébrales récurrentes. Les options de thérapie de récupération comprennent la résection seule ou la résection suivie d’un traitement adjuvant (SRS ou WBRT), la répétition de SRS, WBRT et la résection avec curiethérapie peropératoire. Dans la plupart des cas, la chirurgie seule s’est avérée insuffisante en tant que traitement de récupération. La ré-irradiation représente un défi énorme, car elle soulève des préoccupations légitimes de dépassement de la tolérance tissulaire aux rayonnements et d’induction d’RN.17,23 WBRT, tout en réduisant les taux de récurrence à 10% -20%, diminue la qualité de vie (QV) et produit des déficits neurocognitifs.7,10,12,15,32,40 Pour cette raison, l’attention a été portée sur l’utilisation du rayonnement focal sous forme de SRS ou de curiethérapie chez les patients nécessitant une récupération pour des métastases cérébrales (tableau 4).

L’utilisation du SRS comme thérapie de récupération a augmenté et plusieurs institutions ont adopté cette technique comme une nouvelle norme de soins. Les taux de contrôle local brut vont de 60% à 87% 8,22,50,51 avec des taux de contrôle local actuariels à 1 an de 60% à 91% à 1 an.8,33,37,41,58 La cible idéale pour le SRS est une petite cavité ronde, et les cavités tumorales de forme irrégulière ou de plus grande taille (> 2 cm) présentent un défi pour l’élaboration d’un plan de traitement avec un haut degré de conformité. En effet, il a été montré que les cavités tumorales plus grandes traitées par SRS postopératoires ont un mauvais contrôle local résultant de plans de traitement moins conformes.9 De plus, chez les patients irradiés par SRS, le volume de tissu irradié est un prédicteur clair de l’RN symptomatique.4,40 Pour cette raison, la curiethérapie peut jouer un rôle dans le traitement de tumeurs récurrentes de forme irrégulière ou de grande taille. Notre diamètre médian de cavité tumorale de 2,9 cm est significativement plus grand que les cavités médianes rapportées dans la plupart des études SRS, et pourtant notre taux de contrôle local est comparable. De plus, en l’absence de cas d’RN symptomatique, la curiethérapie avec Cs-131 est supérieure par rapport à l’ensemble de la cohorte dans les études SRS ci-dessus. Lors de l’examen des études qui fournissent des résultats et des données sur les effets secondaires pour les tumeurs > 2 cm, les taux de contrôle local les plus faibles (91% vs 62% à 1 an8) et les taux plus élevés de RN (1.6% vs 7% 37) dans cette cohorte par rapport aux tumeurs plus petites rend les avantages de la curiethérapie Cs-131 encore plus apparents.

La curiethérapie permet d’administrer une dose élevée de rayonnement à une zone localisée avec une chute de dose très forte, recouvrant ainsi un lit tumoral irrégulier mais épargnant les tissus cérébraux normaux adjacents.34,38 Un indice de conformité ≥ 0,8, tel que décrit par Paddick, est connu pour être associé à une défaillance locale lors d’une analyse multivariée dans 1 étude de patients traités par SRS.56 Les auteurs de cette étude émettent l’hypothèse que ces données appuient la justification d’une chirurgie suivie d’une radiothérapie administrée dans la cavité pour le traitement des métastases cérébrales. Tous nos patients avaient un indice de conformité inférieur à 0,8, bien que notre 1 patient présentant une récidive locale ait un indice de conformité de 0,7.

Avoir une chute de dose très forte est une caractéristique qui fait de la curiethérapie une option plutôt attrayante chez les patients nécessitant un traitement de récupération, car elle peut éviter de provoquer une RN dans un cerveau précédemment exposé à des radiations. La curiethérapie est également plus rentable que la WBRT ou la SRS.53 En outre, chez les patients qui reçoivent une intervention chirurgicale comme traitement de récupération initial, il existe un avantage radiobiologique à administrer une radiothérapie immédiate afin d’empêcher le repeuplement des cellules cancéreuses, qui survient généralement environ 4 semaines après la résection. Le rayonnement à débit de dose continu de curiethérapie à 0,3–3,5 Gy / h inhibe la mitose et provoque l’accumulation de cellules tumorales proliférantes dans G2, une phase radiosensible du cycle cellulaire.20 La radiorésistance des cellules hypoxiques traitées par curiethérapie est moindre en raison d’une altération de la réparation des lésions sublétales dans des conditions hypoxiques35 et de la possibilité pour les cellules hypoxiques de se réoxygéner pendant le traitement.20

Les critiques de la curiethérapie se sont concentrées sur les taux élevés d’RN rapportés dans certaines séries où la modalité était utilisée pour traiter les métastases nouvellement diagnostiquées. Ces séries impliquaient une biopsie stéréotaxique suivie d’implantations permanentes à forte dose 25 et un traitement a été effectué pour les lésions récurrentes réfractaires à la WBRT5,48 ou administrées en même temps que la WBRT.58 L’utilisation de la curiethérapie pour le contrôle local des métastases nouvellement réséquées sans WBRT a été rapportée plus récemment. Dans ces séries, la RN était plus fréquente avec l’utilisation de curiethérapie temporaire à forte dose, telle que le ballonnet du site Glia, et a été rapportée à un taux de 23%.47 Dans le cadre de curiethérapie permanente à faible dose continue, Bogart et al. ont montré des taux d’RN de 0 %., qui a utilisé des graines I-125 avec une activité de 0,32 à 0,45 mCi et une dose cumulée de 80 à 160 Gy en utilisant une médiane de 13 semences6,46, mais a obtenu un contrôle local de seulement 80%. Huang et coll. ils ont rapporté un taux d’RN de 21% dans leur cohorte nouvellement diagnostiquée en utilisant une médiane de 35 graines I-125, avec une activité médiane de 0,30 mCi et une dose médiane de 800 Gy à la surface (200 Gy à une profondeur de 1 cm), ce qui donne un contrôle local rapporté de 92%.25 Ces données indiquent qu’une activité plus faible des semences associée à une dose d’ordonnance plus faible diminuera le taux d’RN avec seulement un impact minime sur le contrôle local.

Nous avons soigneusement pris en compte les informations susmentionnées lors de la conception du traitement par Cs-131 afin de minimiser l’incidence de RN dans cette population à haut risque. L’activité réduite de la graine de Cs-131 et la prescription de dose dans notre étude ont non seulement atteint un taux élevé de contrôle local, mais n’ont entraîné aucune occurrence d’RN symptomatique, ce qui se compare favorablement aux études publiées sur le traitement de récupération des métastases cérébrales (tableau 4). Il convient de noter que distinguer l’RN de la pseudoprogression ou de la récurrence sur l’imagerie reste un défi. Parce que l’ADC est inversement corrélée à la cellularité tumorale, plusieurs études ont proposé d’utiliser des techniques d’imagerie pondérées par diffusion pour résoudre ce problème, et nous avons utilisé cette approche dans notre étude actuelle en l’absence de cas nécessitant une résection qui aurait permis une différenciation pathologique.9

La raison d’employer le Cs-131 au lieu du I-125 réside dans plusieurs avantages physiques et radiobiologiques du Cs-131. L’énergie moyenne élevée de Cs-131 de 29 keV permet d’implanter moins de graines radioactives par volume donné. De plus, alors que I-125 a un débit de dose de 0,069 Gy / h, Cs-131 a un débit de dose plus élevé de 0,342 Gy / h. En substance, cela signifie qu’après l’implantation avec Cs-131, 90% de la dose est absorbée en 33 jours, contrairement à seulement 32% de l’absorption de dose qui se produit avec I-125 dans la même période. Cette demi-vie courte de 9,69 jours (contre 59,4 jours pour l’I-125) assure une durée de vie moyenne plus courte de la graine radioactive. Si un traitement systémique est commencé après l’implantation de la graine, la courte demi-vie du Cs-131 limite le temps pendant lequel le patient est exposé à la fois à la radiothérapie et au traitement systémique, minimisant ainsi potentiellement le chevauchement des toxicités liées au traitement. De plus, comme le rétrécissement de la cavité, un processus mal compris qui rapproche progressivement les graines au fil du temps,3,14, 29, 57 complique l’utilisation de la curiethérapie, une fraction plus importante de la dose totale délivrée au début de la période après la chirurgie épargne les tissus plus normaux de l’exposition aux radiations. Notre groupe a constaté une diminution non significative du volume de la cavité dans le 1er mois après la chirurgie, la période où la grande majorité de la dose de Cs-131 est administrée.54 Un isotope ayant une demi-vie plus longue, tel que l’I-125, continuerait à délivrer une dose significative plus longtemps après la chirurgie, lorsque l’impact de la dynamique changeante de la cavité pourrait être plus important.

Nous avons entrepris plusieurs mesures pour diminuer le degré de retrait de la cavité une fois les graines placées. Les graines n’étaient pas placées individuellement mais étaient attachées par des cordes à résistance à la traction. Ces cordes bordaient la cavité comme des portées de canon, maintenant une certaine pression vers l’extérieur sur la cavité pour l’empêcher de s’effondrer. De même, de la colle de fibrine a été placée sur les graines, non seulement pour les empêcher de bouger, mais pour créer une pression supplémentaire vers l’extérieur sur la cavité afin d’éviter le rétrécissement de la cavité.54 Puisque la majorité de l’effet de masse de la masse tumorale a été soulagée après la chirurgie initiale, indiquée par le 69.retrait de 6% du volume de la cavité avant la mise en place des graines, le maintien d’un volume résiduel plus petit pendant la période de traitement ne compromettait pas l’objectif chirurgical de soulager l’effet de masse.

Le succès de la curiethérapie intracavitaire et les faibles taux d’RN doivent être tempérés par le taux accru de complications. La cicatrisation des plaies, l’infection et les convulsions ne sont pas des problèmes anodins chez ces patients et peuvent avoir un impact sur leur survie globale ainsi que sur leur QV. Notre série comprenait 3 patients atteints d’infections postopératoires; cependant, leurs réopérations n’ont pas été simples. Le premier patient avait subi 2 craniotomies antérieures et 2 traitements de radiothérapie antérieurs et était séropositif, avec un nombre de CD4 + de 413 peu de temps avant la chirurgie. Le deuxième patient avait subi 4 craniotomies antérieures et 6 traitements de radiothérapie antérieurs, et le troisième avait subi 2 craniotomies antérieures et 2 traitements de radiothérapie antérieurs. Par conséquent, il s’agissait de tumeurs récurrentes multipliées. Il existe très peu de données sur le risque d’infection chez les patients qui subissent leur troisième ou même leur cinquième craniotomie avec plusieurs traitements de radiothérapie entre les deux, et, sans aucun doute, les taux sont plus élevés que pour les patients subissant leur première ou même leur deuxième opération. De plus, il a été rapporté que le nombre de CD4+ inférieur à 500 était associé indépendamment à des taux plus élevés d’infections de plaies chirurgicales.1 Néanmoins, chez ces patients, nous recommandons les manœuvres suivantes pour diminuer le taux d’infection postopératoire. L’os et la plaie doivent être irrigués avec de la bétadine et de la poudre de vancomycine avant la fermeture, en plus de l’irrigation antibiotique standard, et un chirurgien plasticien doit aider à la fermeture de la plaie.2,19,45 Ces risques doivent être équilibrés avec l’impact du traitement sur la survie et la survie sans progression, et des conversations ouvertes avec les patients sont essentielles pour choisir le meilleur traitement sur une base individuelle.