Cytomégalovirus

Cytomégalovirus (CMV), est un genre de virus de l’herpès; chez l’homme, l’espèce est connue sous le nom d’herpèsvirus humain 5 (HHV-5). Il appartient à la sous-famille des Betaherpesvirinae des Herpesviridae. Le nom signifie “très gros virus cellulaire”.

Le CMV attaque particulièrement les glandes salivaires et peut également être dévastateur, voire fatal pour les fœtus. L’infection à CMV peut également mettre la vie en danger chez les patients immunodéprimés (par exemple, les patients séropositifs ou les greffés d’organes). Les virus CMV sont présents chez de nombreuses espèces de mammifères, mais ne sont généralement spécifiques qu’à cette espèce.

Espèce

• Herpèsvirus cercopithécin 5 (CeHV-5) – cytomégalovirus du singe vert africain
• herpèsvirus cercopithécin 8 (CeHV-8) – cytomégalovirus du singe rhésus
• herpèsvirus humain 5 (HHV-5) – cytomégalovirus humain
• Herpèsvirus pongin 4 (PoHV-4)

Espèces provisoires:

• Herpèsvirus Aotine 1 (AoHV-1) – Herpèsvirus aotus 1
• Herpèsvirus Aotine 3 (AoHV-3) – Herpèsvirus aotus 3

Informations générales

Le cytomégalovirus, ou CMV, est présent universellement dans toutes les zones géographiques et tous les groupes socio-économiques, et infecte entre 50% et 85% des adultes aux États-Unis à l’âge de 40 ans. Le CMV est également le virus le plus fréquemment transmis à un enfant en développement avant la naissance. L’infection au CMV est plus répandue dans les pays en développement et dans les régions où les conditions socioéconomiques sont plus faibles. Pour la plupart des personnes en bonne santé qui contractent le CMV après la naissance, il y a peu de symptômes et aucune conséquence à long terme sur la santé. Certaines personnes présentant des symptômes présentent une mononucléose infectieuse, une fièvre prolongée et une hépatite légère. Un très mal de gorge est également fréquent. Une fois qu’une personne est infectée, le virus persiste latemment dans le corps pour la vie de la personne. Une maladie récurrente survient rarement à moins que le système immunitaire de la personne ne soit supprimé en raison de médicaments thérapeutiques ou d’une maladie. Par conséquent, pour la grande majorité des personnes, l’infection au CMV n’est pas un problème sérieux.

Cependant, l’infection au CMV est importante pour certains groupes à haut risque. Les principaux sujets de préoccupation sont: (1) le risque d’infection pour le bébé à naître pendant la grossesse (2) le risque d’infection pour les personnes qui travaillent avec des enfants (3) le risque d’infection pour la personne immunodéprimée, comme les transplantés d’organes et les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).(4) le risque d’infection chez les nouveau-nés

Le virus à réplication lytique perturbe le cytosquelette, provoquant une hypertrophie massive des cellules, à l’origine du nom du virus.

Caractéristiques du virus

Le CMV fait partie du groupe des herpèsvirus, qui comprend les virus de l’herpès simplex de types 1 et 2, le virus de la varicelle-zona (qui provoque la varicelle et le zona) et le virus d’Epstein-Barr (qui, avec le CMV, est la principale cause de mononucléose infectieuse). Ces virus partagent une capacité caractéristique à rester latents dans le corps sur une longue période.

L’infection initiale à CMV, qui peut présenter peu de symptômes, est toujours suivie d’une infection prolongée et inapparente au cours de laquelle le virus réside dans les cellules sans causer de dommages détectables ni de maladie clinique. Une altération sévère du système immunitaire du corps par des médicaments ou une maladie (voir ci-dessous) peut réactiver le virus de l’état latent ou dormant.

Le CMV infectieux peut être versé dans les fluides corporels de toute personne précédemment infectée et peut donc être trouvé dans l’urine, la salive, le sang, les larmes, le sperme et le lait maternel. L’excrétion du virus peut avoir lieu par intermittence, sans aucun signe détectable et sans provoquer de symptômes.

À la suite des efforts visant à créer un vaccin à virus atténué, il existe actuellement deux classes générales de CMV. Les isolats cliniques comprennent les virus obtenus de patients et représentent le génome viral de type sauvage, tandis que les souches de laboratoire ont été largement cultivées en laboratoire et contiennent généralement de nombreuses mutations accumulées. Plus particulièrement, la souche de laboratoire AD169 semble manquer d’une région de 15 ko du génome de 200 ko présente dans les isolats cliniques. Cette région contient 19 trames de lecture ouvertes dont les fonctions restent à élucider. AD169 est également unique en ce sens qu’il est incapable d’entrer en latence et suppose presque toujours une croissance lytique lors de l’infection.

Transmission et prévention

La transmission du CMV se produit d’une personne à l’autre. L’infection nécessite un contact étroit et intime avec une personne excrétant le virus dans sa salive, son urine ou d’autres fluides corporels. Le CMV peut être transmis sexuellement et peut également être transmis par le lait maternel, les organes transplantés et rarement par transfusion sanguine.

Bien que le virus ne soit pas très contagieux, il a été démontré qu’il se propageait dans les ménages et chez les jeunes enfants des garderies. La transmission du virus est souvent évitable car elle est le plus souvent transmise par des fluides corporels infectés qui entrent en contact avec les mains et sont ensuite absorbés par le nez ou la bouche d’une personne susceptible. Par conséquent, des précautions doivent être prises lors de la manipulation d’enfants et d’articles tels que des couches. Un simple lavage des mains à l’eau et au savon est efficace pour éliminer le virus des mains.

L’infection au CMV sans symptômes est fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants; par conséquent, il est courant de ne pas exclure de l’école ou d’un établissement un enfant connu pour être infecté. De même, les patients hospitalisés ne sont généralement pas séparés ou isolés.

Situations spécifiques

Grossesse

L’incidence de l’infection primaire (ou première) à CMV chez les femmes enceintes aux États-Unis varie de 1% à 3%. Les femmes enceintes en bonne santé ne courent pas de risque particulier de contracter une infection à CMV. Lorsqu’elles sont infectées par le CMV, la plupart des femmes ne présentent aucun symptôme et très peu ont une maladie ressemblant à la mononucléose. Ce sont leurs bébés en développement qui peuvent être à risque de contracter une maladie congénitale du CMV. Le CMV reste la cause la plus importante d’infection virale congénitale (c’est-à-dire dès la naissance) aux États-Unis. Pour les nourrissons infectés par leur mère avant la naissance, deux problèmes potentiels existent:

• Une infection généralisée peut survenir chez le nourrisson et les symptômes peuvent aller d’une hypertrophie modérée du foie et de la rate (hépatosplénomégalie) (avec jaunisse) à une maladie mortelle. Avec un traitement de soutien, la plupart des nourrissons atteints de CMV survivent généralement. Cependant, de 80% à 90% auront des complications au cours des premières années de la vie qui peuvent inclure une perte auditive, une déficience visuelle et divers degrés de retard mental.
• Un autre 5% à 10% des nourrissons infectés mais sans symptômes à la naissance auront par la suite divers degrés de problèmes d’audition et de troubles mentaux ou de coordination.

Cependant, ces risques semblent être presque exclusivement associés aux femmes qui n’ont jamais été infectées par le CMV et qui subissent leur première infection par le virus pendant la grossesse. Même dans ce cas, les deux tiers des nourrissons ne seront pas infectés et seuls 10% à 15% du tiers restant présenteront des symptômes au moment de la naissance. Il semble y avoir peu de risques de complications liées au CMV chez les femmes infectées au moins 6 mois avant la conception. Pour ce groupe, qui représente 50% à 80% des femmes en âge de procréer, le taux d’infection par le CMV nouveau-né est de 1% et ces nourrissons ne semblent pas présenter de maladie ou d’anomalies significatives.

Le virus peut également être transmis au nourrisson à l’accouchement par contact avec les sécrétions génitales ou plus tard dans la petite enfance par le lait maternel. Cependant, ces infections entraînent généralement peu ou pas de maladie clinique chez le nourrisson.

Pour résumer, pendant une grossesse, lorsqu’une femme qui n’a jamais été infectée par le CMV est infectée par le CMV, il existe un risque potentiel qu’après la naissance, le nourrisson ait des complications liées au CMV, dont les plus courantes sont associées à une perte auditive, une déficience visuelle ou une diminution des capacités mentales et motrices. En revanche, les nourrissons et les enfants qui contractent le CMV après la naissance présentent peu, voire aucun, de symptômes ou de complications.

Recommandations pour les femmes enceintes en ce qui concerne l’infection à CMV:

• Tout au long de la grossesse, pratiquez une bonne hygiène personnelle, en particulier un lavage des mains à l’eau et au savon, après contact avec des couches ou des sécrétions buccales (en particulier avec un enfant en garderie).
• Les femmes qui développent une maladie semblable à une mononucléose pendant la grossesse devraient être évaluées pour l’infection à CMV et informées des risques possibles pour l’enfant à naître.
• Des tests de laboratoire pour détecter les anticorps contre le CMV peuvent être effectués pour déterminer si une femme a déjà été infectée par le CMV.
• La récupération du CMV du col de l’utérus ou de l’urine des femmes au moment ou avant l’accouchement ne justifie pas une césarienne.
• Les avantages démontrés de l’allaitement l’emportent sur le risque minimal de contracter le CMV chez la mère qui allaite.
• Il n’est pas nécessaire de dépister le CMV ou d’exclure les enfants excrétés par le CMV des écoles ou des institutions, car le virus est fréquemment détecté chez de nombreux enfants et adultes en bonne santé.

Garde d’enfants

La plupart des personnes en bonne santé travaillant avec des nourrissons et des enfants ne courent aucun risque particulier d’infection au CMV. Cependant, pour les femmes en âge de procréer qui n’ont jamais été infectées par le CMV, il existe un risque potentiel pour l’enfant à naître en développement (le risque est décrit ci-dessus dans la section Grossesse). Le contact avec les enfants qui sont en garderie, où l’infection au CMV est couramment transmise chez les jeunes enfants (en particulier les tout-petits), peut être une source d’exposition au CMV. Puisque le CMV se transmet par contact avec des fluides corporels infectés, y compris l’urine et la salive, les fournisseurs de services de garde (c’est-à-dire les travailleurs de la garderie, les enseignants en éducation spécialisée, les thérapeutes et les mères) devraient être informés des risques d’infection par le CMV et des précautions qu’ils peuvent prendre. Les travailleurs de la garderie semblent être plus à risque que les hôpitaux et les autres fournisseurs de soins de santé, ce qui peut être dû en partie à l’importance accrue accordée à l’hygiène personnelle dans le milieu de soins de santé.

Recommandations pour les personnes qui prennent soin des nourrissons et des enfants:

• Les employées devraient être informées sur le CMV, sa transmission et les pratiques d’hygiène, telles que le lavage des mains, qui minimisent le risque d’infection.
• Les femmes non enceintes susceptibles de travailler avec des nourrissons et des enfants ne devraient pas être systématiquement transférées dans d’autres situations de travail.
• Les femmes enceintes travaillant avec des nourrissons et des enfants doivent être informées du risque de contracter une infection à CMV et des effets possibles sur l’enfant à naître.
• Des tests de laboratoire de routine pour détecter les anticorps contre le CMV chez les travailleuses ne sont pas recommandés, mais peuvent être effectués pour déterminer leur statut immunitaire

Patients immunodéprimés

L’infection primaire (ou initiale) à CMV chez le patient immunodéprimé peut provoquer une maladie grave. Cependant, le problème le plus courant est la réactivation du virus latent.

Chez les patients dont le système immunitaire est déprimé, la maladie liée au CMV peut être beaucoup plus agressive. L’hépatite à CMV peut provoquer une insuffisance hépatique fulminante. Les entités pathologiques spécifiques reconnues chez ces personnes sont la rétinite à cytomégalovirus (inflammation de la rétine, caractérisée par une “apparence de tarte à pizza” en ophtalmoscopie) et la colite à cytomégalovirus (inflammation du gros intestin).

L’infection par le CMV est une cause majeure de maladie et de décès chez les patients immunodéprimés, y compris les greffés d’organes, les patients sous hémodialyse, les patients atteints de cancer, les patients recevant des médicaments immunosuppresseurs et les patients infectés par le VIH. En raison de ce risque, l’exposition des patients immunodéprimés à des sources extérieures de CMV doit être minimisée. Dans la mesure du possible, les patients non infectés par le CMV doivent recevoir des organes et / ou des produits sanguins exempts du virus.

Les patients non infectés par le CMV qui reçoivent des greffes d’organes de donneurs infectés par le CMV doivent recevoir un traitement prophlylactique avec du valganciclovir (idéalement) ou du ganciclovir et nécessitent un suivi sérologique régulier pour détecter une augmentation du titre de CMV, qui doit être traité tôt pour éviter qu’une infection potentiellement mortelle ne s’établisse.

Diagnostic d’infection

La plupart des infections à CMV ne sont pas diagnostiquées parce que le virus produit généralement peu, voire aucun symptôme, et a tendance à se réactiver par intermittence sans symptômes. Cependant, les personnes infectées par le CMV développent des anticorps contre le virus, et ces anticorps persistent dans le corps pendant toute la vie de cet individu. Un certain nombre de tests de laboratoire qui détectent ces anticorps contre le CMV ont été mis au point pour déterminer si une infection s’est produite et sont largement disponibles dans les laboratoires commerciaux. De plus, le virus peut être cultivé à partir d’échantillons d’urine, d’écouvillons de gorge, de lavages bronchiques et d’échantillons de tissus pour détecter une infection active. Des tests PCR qualitatifs et quantitatifs pour le CMV sont également disponibles, ce qui permet aux médecins de surveiller la charge virale des patients infectés par le CMV.

Le CMV doit être suspecté si un patient:

• Présente des symptômes de mononucléose infectieuse mais a des résultats de test négatifs pour la mononucléose et le virus d’Epstein Barr, ou,
• Montre des signes d’hépatite, mais a des résultats de test négatifs pour les hépatites A, B et C.

Pour obtenir de meilleurs résultats diagnostiques, des tests de laboratoire pour les anticorps contre le CMV doivent être effectués en utilisant des échantillons de sérum appariés. Un échantillon de sang doit être prélevé en cas de suspicion de CMV et un autre dans les 2 semaines. Une culture virale peut être réalisée à tout moment où le patient est symptomatique.

Des tests de laboratoire pour détecter les anticorps contre le CMV peuvent être effectués pour déterminer si une femme a déjà été infectée par le CMV. Cependant, les tests de laboratoire de routine de toutes les femmes enceintes sont coûteux et le besoin de tests doit donc être évalué au cas par cas.

Test sérologique

Le test immuno-enzymatique (ou ELISA) est le test sérologique le plus couramment disponible pour mesurer les anticorps dirigés contre le CMV. Le résultat peut être utilisé pour déterminer si une infection aiguë, une infection antérieure ou un anticorps maternel acquis passivement chez un nourrisson est présent. D’autres tests comprennent divers tests de fluorescence, l’hémagglutination indirecte, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) et l’agglutination du latex.

Une technique ELISA pour les IgM spécifiques au CMV est disponible, mais peut donner des résultats faussement positifs à moins que des mesures ne soient prises pour éliminer le facteur rhumatoïde ou la majeure partie de l’anticorps IgG avant que l’échantillon sérique ne soit testé. Étant donné que des IgM spécifiques au CMV peuvent être produites à de faibles niveaux dans une infection à CMV réactivée, sa présence n’est pas toujours indicative d’une infection primaire. Seul le virus récupéré d’un organe cible, tel que le poumon, fournit une preuve sans équivoque que la maladie actuelle est causée par une infection acquise au CMV. Si les tests sérologiques détectent un titre positif ou élevé d’IgG, ce résultat ne doit pas automatiquement être interprété comme signifiant qu’une infection active au CMV est présente. Cependant, si les tests d’anticorps effectués sur des échantillons de sérum appariés montrent une multiplication par quatre des anticorps IgG et un taux significatif d’anticorps IgM, soit au moins 30% de la valeur des IgG, ou si un virus est cultivé à partir d’un échantillon d’urine ou de gorge, les résultats indiquent qu’une infection à CMV active est présente.

Pertinence pour les donneurs de sang

Bien que les risques discutés ci-dessus soient généralement faibles, les dosages de CMV font partie du dépistage standard des dons de sang non dirigés (dons non spécifiés pour un patient particulier) aux États-Unis. Les dons négatifs au CMV sont ensuite réservés à la transfusion chez les nourrissons ou les patients immunodéprimés. Certains centres de dons de sang peuvent tenir des listes de donneurs dont le sang est négatif au CMV en raison de demandes spéciales.

Traitement

Aucun traitement n’est généralement nécessaire pour l’infection à CMV chez l’individu en bonne santé puisque la majorité des infections se résolvent d’elles-mêmes. Un traitement médicamenteux antiviral est en cours d’évaluation chez les nourrissons.

Le traitement au ganciclovir est utilisé chez les patients présentant une immunité affaiblie et présentant une maladie liée à la vue ou mettant le pronostic vital en danger. Le Valganciclovir (commercialisé sous le nom de Valcyte) est un médicament antiviral également efficace et administré par voie orale. Le Foscarnet ou le cidofovir peuvent être administrés chez les patients présentant un CMV résistant au ganciclovir, bien que le foscarnet ne soit pas aussi bien toléré que le ganciclovir.

Les vaccins sont encore au stade de la recherche et du développement.

Groupe de soutien

Pour les familles au Royaume-Uni avec un enfant présentant des lésions congénitales du CMV, un soutien est disponible auprès de la Congénital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Téléphone 01803 856496.