Cytomégalovirus: Une Cause Majeure de Perte Auditive chez les Enfants

Le Cytomégalovirus (CMV) est l’une des infections intra-utérines les plus fréquemment transmises, détectable dans environ 0,64% à 0,70% des naissances vivantes dans le monde (Kenneson & Cannon, 2007). La plupart des femmes aux États-Unis connaissent peu les infections à CMV et l’impact que le virus peut avoir sur leurs enfants à naître (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et coll., sous presse). Cependant, l’infection congénitale à CMV est une cause aussi fréquente de déficience développementale grave que le syndrome de Down et les anomalies du tube neural (Cannon & Davis, 2005).

La perte auditive neurosensorielle est la séquelle la plus fréquente après une infection congénitale à CMV (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). On estime que le CMV est la principale cause environnementale de perte auditive chez les enfants, représentant environ 15 % à 21 % de toute la perte auditive à la naissance aux États-Unis (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). De plus, les pertes auditives liées au CMV peuvent également être progressives ou tardives, nécessitant une surveillance audiologique plus fréquente des nourrissons et des jeunes enfants chez qui une infection congénitale au CMV a été diagnostiquée.

Qu’est-ce que le CMV ?

Le CMV appartient à la famille des virus de l’herpès et, bien qu’il ne se propage pas facilement d’une personne à l’autre, l’infection à CMV peut survenir après un contact avec le virus par la salive, le sang, l’urine, le lait maternel, les sécrétions cervicales ou le sperme. L’exposition au CMV augmente avec l’âge; aux États-Unis. dans la population, environ 36 % des enfants de 6 à 11 ans sont séropositifs au CMV, la séroprévalence augmentant à 91 % chez les adultes de 80 ans et plus (Staras et al., 2006). La plupart des enfants et des adultes en bonne santé infectés par le CMV ne présenteront aucun symptôme ou ne développeront qu’une maladie légère de type mononucléose (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

Une fois qu’une personne est infectée, le virus entre dans un état latent (Stagno et al., 2001). Bien que le virus puisse se réactiver, il est généralement maintenu sous contrôle immunitaire, de sorte que les adultes et les enfants ayant une fonction immunitaire normale présentent rarement une maladie liée au CMV (Stagno et al., 2001). Cependant, lorsque le CMV est transmis in utero de la mère au fœtus, des dommages peuvent survenir et le nourrisson peut présenter des symptômes aigus à la naissance, des incapacités permanentes ou les deux (Stagno et al., 1986; Fowler et coll., 1992; Boppana et coll., 2001; Fowler et coll., 2003).

Aux États-Unis, où les nouveau-Nés ne sont pas dépistés pour le CMV, il est possible d’identifier les enfants présentant une perte auditive causée par le CMV uniquement en obtenant leur tache de sang du nouveau-né pour analyse. Cependant, tous les États ne stockent pas les cartes de taches de sang assez longtemps pour ce type d’analyse rétrospective. Le fait de savoir que la mère a été exposée pendant la grossesse, ainsi que les tests ultérieurs du nouveau-né, est une autre façon d’identifier les enfants atteints de perte auditive causée par le CMV.

La perte auditive et le CMV congénital

La perte auditive est la séquelle la plus fréquente d’une infection congénitale à CMV, survenant chez 10 % à 15 % de tous les enfants infectés (Dahle et al., 2000; S. Ross et coll., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). La perte auditive surviendrait chez 30% à 40% des enfants présentant une maladie cliniquement apparente (symptomatique) à la naissance et chez 5% à 10% des enfants présentant des infections cliniquement silencieuses (asymptomatiques).

Les pertes auditives liées au CMV n’ont pas de configuration audiométrique unique et la perte peut être présente à la naissance ou se produire dans les premières années de la vie. La perte auditive due à une infection congénitale à CMV peut être unilatérale ou bilatérale et varie de légère à profonde. De plus, la perte auditive liée au CMV peut être fluctuante et / ou progressive. En fait, environ la moitié des cas de perte auditive due à une infection congénitale à CMV sont d’apparition tardive et/ ou progressives et, par conséquent, ne seront pas détectés à la naissance par le dépistage auditif du nouveau-né (Fowler et al., 1999).

Dollard et coll. (2007) rapportent une moyenne pondérée de la perte auditive neurosensorielle (SNHL) de 14,1 % due à une infection congénitale à CMV. Fowler et Boppana (2006) ont signalé une perte auditive chez 8,7 % des enfants présentant des infections asymptomatiques et chez 41 % des enfants présentant des infections symptomatiques. Les données les plus complètes sur la perte auditive chez les enfants atteints d’une infection congénitale à CMV proviennent d’études menées à l’Université d’Alabama à Birmingham (UAB). Fowler et coll. (1999) ont signalé que 8 % de tous les enfants infectés par le CMV identifiés avec le SNHL avaient un seuil de 30 dB ou plus à l’âge de 6 ans, y compris 11 % des enfants asymptomatiques à la naissance et 36 % des enfants symptomatiques à la naissance (Fowler et al., 1999). Étant donné que 59% des enfants diagnostiqués avec SNHL à l’âge de 6 ans n’avaient pas été identifiés à l’âge de 12 mois, un suivi audiologique fréquent et de routine est nécessaire pour identifier les enfants atteints de perte auditive liée au CMV (Fowler et al., 1999).

Au moins deux études ont utilisé des évaluations rétrospectives du nouveau-né chez des enfants atteints de SNHL diagnostiqués pour déterminer la fraction des cas de perte auditive attribuables à une infection congénitale à CMV. Premièrement, Barbi et coll. (2003) ont signalé une infection congénitale au CMV chez 17 % des enfants présentant un SNHL supérieur à 40 dB. Ce groupe comprenait 10% des enfants ayant une perte auditive détectée peu de temps après la naissance et 30% des enfants ayant une perte auditive d’étiologie inconnue diagnostiqués plus de trois mois après la naissance.

L’estimation la plus directe et la plus à jour de la fraction de SNHL attribuable au CMV congénital provient d’une étude récente du Japon. Ogawa et coll. (2007) ont analysé des échantillons de cordon ombilical séchés stockés chez 67 enfants diagnostiqués avec une SNHL sévère; 15% ont été trouvés atteints d’une infection congénitale au CMV. Parmi les 55 enfants qui présentaient un SNHL bilatéral modérément sévère à profond (> 55 dB), 16% présentaient une infection congénitale à CMV. Parmi le sous-ensemble de 36 enfants atteints de SNHL bilatérale profonde (> 90 dB), 22% ont été identifiés avec une infection congénitale à CMV.

Pathogenèse

La pathogenèse de la perte auditive causée par une infection congénitale à CMV n’est pas bien comprise; cependant, des modèles animaux et des études sur les structures osseuses temporales de nourrissons atteints d’une infection congénitale grave suggèrent certaines hypothèses (Schleiss & Choo, 2006). Des études sur les os temporaux humains ainsi que des études sur des modèles animaux indiquent que le CMV (ou un antigène du CMV) peut être présent dans l’épithélium et les cellules neurales de l’oreille interne. Le CMV peut causer des dommages à l’oreille interne par des dommages médiés par le virus aux cellules neurales et / ou secondaires à des réponses inflammatoires dérivées de l’hôte au CMV dans l’oreille, entraînant une lésion de l’appareil auditif et une perte auditive ultérieure. Cependant, ces explications n’expliquent pas entièrement la nature progressive et tardive des pertes auditives liées au CMV.

Traitement

Les nourrissons et les enfants atteints d’une infection congénitale à CMV ont besoin d’évaluations audiologiques précoces et plus fréquentes tout au long de l’enfance. L’énoncé de position du JCIH recommande que le moment et le nombre d’évaluations auditives soient personnalisés ou individualisés pour les nourrissons atteints d’une infection congénitale à CMV. Les recommandations précédentes appelaient à des évaluations audiologiques tous les six mois; cependant, lorsque la perte auditive semble changer, des évaluations audiologiques peuvent être nécessaires tous les trois mois pour évaluer et documenter les changements dans l’état auditif de l’enfant infecté par le CMV.

Étant donné que cette perte auditive peut être de nature progressive, les préoccupations des parents ou des fournisseurs de soins de santé primaires selon lesquelles l’état auditif de l’enfant a changé devraient faire l’objet d’un suivi rapide au moyen d’évaluations audiologiques appropriées pour l’âge de développement de l’enfant. L’évaluation et le traitement immédiats de la perte auditive de l’enfant sont importants pour une opportunité maximale d’amélioration de l’audition. Étant donné que la perte auditive liée au CMV peut être fluctuante et / ou progressive, les audiologistes devraient envisager de fournir une formation sur les méthodes de communication qui tiennent compte de l’évolution de la perte auditive et d’autres options telles que les appareils auditifs dotés d’une flexibilité de réponse en puissance et en fréquence qui tiennent compte des changements d’audition.

Prévention

Parce qu’il n’existe pas de vaccin contre le CMV (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), d’autres mesures sont nécessaires pour prévenir l’infection congénitale au CMV. Une façon de prévenir la primo-infection avant et pendant la grossesse est de recourir à des pratiques d’hygiène simples telles que le lavage des mains (Cannon & Davis, 2005). Les humains sont les seuls réservoirs pour les virus de l’herpès humain et peuvent transmettre ces agents par le sang infecté, les tissus, les fluides corporels, les fèces et les fomites (Stagno et al., 2001).

Les femmes sont infectées par le CMV le plus souvent par une activité sexuelle ou un contact étroit avec de jeunes enfants, qui ont tendance à sécréter le virus dans leur salive et leur urine pendant de nombreux mois après leur première infection – généralement asymptomatique – (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et coll., 1985; Yow et coll., 1987; Pass et coll., 1990; Col Fowler &, 2006). Les fournisseurs de services de garde et les mères de tout-petits ont un risque particulièrement élevé d’infection (Pass et al., 1984; Col & Kinney, 1985; Col & Hutto, 1986; Col et al., 1986; Pass et coll., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Ainsi, l’exposition du fœtus au CMV est souvent le résultat d’une transmission d’un tout-petit infecté à une mère enceinte ou bientôt enceinte. Il est toutefois impossible de séparer la transmission du CMV par voie orale de la voie vénérienne; les contacts sexuels non protégés doivent être évités et une attention particulière doit être accordée à l’hygiène.

Il est important de fournir aux femmes en âge de procréer des informations sur la prévention de l’infection à CMV avant et après la conception. La plupart des femmes aux États-Unis en savent très peu, voire rien, sur le CMV congénital (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et coll., sous presse) et sont donc peu susceptibles de prendre des mesures préventives pendant la grossesse. Les femmes audiologistes et orthophonistes (en particulier celles qui sont enceintes ou qui planifient une grossesse et qui travaillent en étroite collaboration avec les enfants) devraient prendre des précautions universelles pour réduire le risque d’infection congénitale au CMV.

Le moyen le plus efficace pour prévenir l’infection est le lavage des mains (Adler et al., 1996; Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato et coll., 1985; Stagno et coll., 2001). Plus de 100 ans de preuves démontrent de manière concluante que le lavage des mains réduit le risque d’infection pour un large éventail d’agents pathogènes (Larson, 1988). Une approche éducative pour motiver et informer les femmes sur une hygiène minutieuse et un lavage fréquent des mains, en particulier après un contact avec la salive ou l’urine de jeunes enfants, et l’élimination minutieuse des couches, des tissus et d’autres articles contaminés, pourrait réduire considérablement la transmission du CMV. Éviter de partager des verres à boire et des ustensiles de cuisine avec de jeunes enfants ainsi que d’embrasser de jeunes enfants sur la bouche peut également empêcher la transmission (Onorato et al., 1985; Finney et coll., 1993; Stagno et coll., 2001; Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2002; Adler, et al., 2004; Cannon & Davis, 2005).

Évaluations précoces et fréquentes

L’infection congénitale à CMV continue d’être une cause de perte auditive chez les enfants et constitue la principale cause environnementale de perte auditive chez les enfants aux États-Unis. L’infection congénitale à CMV est souvent sous-estimée parce que les nourrissons ne sont pas systématiquement dépistés pour l’infection à CMV à la naissance. Pour identifier de manière concluante les nourrissons atteints d’une infection congénitale au CMV, la salive ou l’urine des nourrissons doivent être testées pour le CMV par des méthodes de culture cellulaire standard au cours des trois premières semaines de vie. L’identification rétrospective du CMV par des méthodes de réaction en chaîne à l’ADN polymérase, à l’aide de taches de sang séché prélevées sur tous les nouveau-nés à la naissance, est également une méthode pour identifier plus tard l’infection congénitale au CMV, bien que la sensibilité et la spécificité de cette méthode n’aient pas encore été établies.

Comme la perte auditive liée au CMV peut être d’apparition tardive et / ou progressive, les nourrissons atteints d’une infection congénitale à CMV devraient subir des évaluations audiologiques précoces et plus fréquentes pour évaluer les changements possibles de leur état auditif afin que des interventions appropriées puissent être mises en œuvre pour minimiser l’impact de leur perte auditive.

Les constatations et conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue des Centers for Disease Control and Prevention.

Notes de l’auteur