Diagnostic et traitement des complications de l’otite moyenne chez l’adulte. Série de cas et revue de la littérature / Cirugía y Cirujanos (Édition anglaise)

Contexte

À l’ère pré-antibiotique, la morbidité et la mortalité par otite moyenne aiguë étaient très élevées, en raison de la fréquence élevée des complications intracrâniennes et extracrâniennes. De nos jours, ces complications sont relativement rares et une suspicion continue est nécessaire pour le diagnostic.1 La mastoïdite est une complication grave de l’otite moyenne aiguë plus fréquente chez les enfants de moins de 4 ans. Au sein de sa physiopathologie, ses complications peuvent se développer en raison d’une contiguïté ou d’une invasion vasculaire, et l’infection peut atteindre le système nerveux central. Les complications peuvent être un abcès sous-périosté, un abcès de Bezold, une paralysie faciale, une labyrinthite suppurée, une méningite, un abcès épidural, sous-dural / cérébelleux, une thrombose du sinus sigmoïde et une hydrocéphalie otitique, dont certaines sont potentiellement mortelles. La prise en charge de la mastoïdite aiguë varie et comprend un traitement conservateur utilisant des antibiotiques parentéraux, une myringotomie (avec ou sans placement de tubes de ventilation) ou une intervention chirurgicale (plus agressive et incluant une mastoïdectomie).2,3

Objectif

L’objectif de l’étude était de décrire les cas de complications de l’otite moyenne présentés au Centro Médico Nacional de Occidente en 2014.

Matériel et méthodes

Une série de cas avec analyse rétrospective de 5 cas du service ORL. L’étude comprenait des patients adultes présentant des complications d’otite moyenne fréquentés dans un hôpital de troisième niveau entre janvier et décembre 2014. Les dossiers des patients ont été examinés pour vérifier le diagnostic, les complications, le traitement, la mortalité et la survie.

Résultats

Cinq cas d’otite moyenne compliquée ont été présentés avec un âge moyen de 34.6 (17-52), 100% (5/5) étaient des hommes, 60% (3/5) étaient immunodéprimés. Le diagnostic clinique a été confirmé dans tous les cas par tomodensitométrie (tomodensitométrie). Tous les patients ont d’abord été traités par un traitement antimicrobien empirique, puis traités en fonction des résultats de l’antibiogramme. Quatre-vingt pour cent des cas ont subi une mastoïdectomie simple et 20% (1/5) une mastoïdectomie radicale. Quatre-vingt pour cent ont nécessité des soins multidisciplinaires, 40% ont subi une craniectomie décompressive et un drainage de l’abcès intracrânien; 100% de survie a été atteinte, donc 0% de mortalité (tableau 1).

Cas cliniquescas 1

Un patient de sexe masculin de 17 ans, référé au Service de chirurgie ORL et de la tête et du Cou avec un volume accru dans le triangle postérieur du côté gauche du cou, avec des antécédents d’otite moyenne aiguë. La tomodensitométrie a confirmé le diagnostic de mastoïdite compliquée d’abcès de Bezold. Le patient a été pris en charge chirurgicalement avec drainage de l’abcès via l’approche transcervicale et une mastoïdectomie simple (Fig. 1).

Figure 1.

Plan coronal de tomodensitométrie contrastée du cou montrant une collection purulente dans les espaces profonds du cou (flèche blanche) et des signes de mastoïdite ipsilatérale (flèche rouge).

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Cas 2

Un patient de sexe masculin de 43 ans ayant des antécédents d’insuffisance rénale chronique recevant un traitement de remplacement par hémodialyse. Le patient présentait un volume accru dans la région rétroauriculaire droite et des antécédents d’otorrhée de 15 jours. L’étude d’imagerie a confirmé le diagnostic d’otite moyenne compliquée d’abcès des tissus mous et de pétrosite. Par conséquent, une mastoïdectomie radicale a été réalisée et un drainage des abcès des tissus mous (Fig. 2).

Figure 2.

Montrant la mastoïde droite (flèche noire) et l’apex pétreux ipsilatéral occupé par une image isodense (flèche bleue) et un abcès des tissus mous (flèche blanche).

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Cas 3

Un patient de sexe masculin de 19 ans, référé à notre service avec des altérations de la démarche, de la stupeur, de l’otalgie et des maux de tête; œdème papillaire sur fundoscopie. La tomodensitométrie des oreilles a montré une otomastoïdite du côté gauche, tandis que la résonance magnétique nucléaire (RMN) du crâne a montré une thrombose du sinus sigmoïde gauche et un abcès cérébelleux. Une mastoïdectomie simple a donc été réalisée, un tube de ventilation placé et une exploration du sinus sigmoïde entreprise, avec drainage et évacuation de l’abcès par craniectomie de la fosse postérieure (Fig. 3).

Figure 3.

Résonance magnétique nucléaire du crâne, plan axial dans la séquence de gadolinium T1; montrant l’abcès cérébelleux (flèche rouge) et le méninx enflé au niveau du sinus sigmoïde gauche (flèche blanche).

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Cas 4

Un homme de 52 ans ayant des antécédents d’insuffisance rénale chronique prise en charge par dialyse péritonéale, a été référé au service avec des antécédents d’otorrhée droite d’un mois et une augmentation du volume dans la région rétroauriculaire ipsilatérale, secondaire à un traumatisme 7 jours auparavant. La tomodensitométrie a révélé un œdème des tissus mous dans la région temporale, une otomastoïdite et un abcès cérébral dans le lobe temporal (Fig. 4). Le patient a été traité par craniectomie décompressive, capsulectomie, drainage de l’abcès parenchymateux, mastoïdectomie avec paroi du canal vers le bas et drainage de l’abcès rétroauriculaire (Fig. 5).

Figure 4.

Tomodensitométrie contrastée du crâne; montrant un abcès cérébral avec œdème périlésionnel et œdème des tissus mous.

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Figure 5.

Craniectomie + drainage de l’abcès cérébral et de la capsulectomie.

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Cas 5

Un patient de sexe masculin de 42 ans, diabétique, renvoyé pour évaluation après avoir présenté 3 symptômes de méningite au cours du mois écoulé. Le SCANNER a révélé une mastoïdite du côté droit. Une ponction lombaire a rapporté un liquide céphalo-rachidien trouble, avec 6000 leucocytes / mm3 avec 65% de neutrophiles, 332 mg / dl de protéines, 107 mg / dl de glucose, culture négative; glucose sérique de 279 mg / dl, leucocytes périphériques 10 100 µL (73% de neutrophiles totaux); réaction en chaîne par polymérase pour la tuberculose, négative. Le patient a été traité avec une antibiothérapie à base de vancomycine intraveineuse et de méropénème pendant 14 jours et une mastoïdectomie simple (Fig. 6).

Figure 6.

Tomodensitométrie des oreilles, plans coronaux, montrant une mastoïde gauche bien développée avec des cellules occupées par une image isodense aux tissus mous, aucune altération de la mastoïde droite.

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Discussion

L’otite moyenne aiguë peut être divisée en 5 stades cliniques qui sont directement en corrélation avec les symptômes cliniques, et ceux-ci peuvent se chevaucher: (1) Stade de la tubotympanite: provoque une gêne, une sensation de plénitude à l’intérieur de l’oreille, une membrane tympanique rétractée et une perte de réflexe lumineux; au départ, une décharge séreuse peut être observée. (2) Stade hyperémique: provoque une otalgie, un malaise général et une fièvre allant jusqu’à 39 ° C, la membrane tympanique est congestionnée et opaque. (3) Stade exsudatif: se présente avec une otalgie intense, qui peut interrompre le sommeil, une fièvre de plus de 39 ° C, une hyperémie marquée de la membrane tympanique avec perte de points de référence anatomiques. (4) Stade suppuré: accompagné d’une fièvre de 40 ° C ou plus et d’une douleur lancinante intense à l’oreille, membrane tympanique tendue, avec des zones hyperémiques parfois jaunâtres, dénotant une nécrose. (5) Stade 5: il peut y avoir une perforation spontanée de la membrane et une otorrhée sur plus de 2 semaines.4

L’évolution clinique de l’otite moyenne aiguë est généralement courte, le processus infectieux est limité chez la plupart des patients en raison de la réponse de leur système immunitaire et de la sensibilité du germe à l’antibiotique utilisé; cependant, quelques patients peuvent présenter des complications (1 à 5%).

La mastoïdite aiguë se subdivise selon le stade clinique en: (1) une mastoïdite aiguë naissante, c’est-à-dire une inflammation des cellules de l’air mastoïdien, et (2) une mastoïdite coalescente, c’est-à-dire lorsque le processus inflammatoire détruit les trabécules osseuses des mastoïdes, entraînant un abcès (organisé).3 La mastoïdite aiguë peut se propager anatomiquement dans 6 directions différentes: latérale, vers les tissus mous de l’oreille externe; antérieure, vers le conduit auditif externe; postérieure, vers le sinus sigmoïde ou la fosse crânienne postérieure, provoquant une thrombose du sinus latéral; médiale, vers le labyrinthe ou l’apex pétreux, provoquant une labyrinthite et / ou une apicite; supérieure vers la fosse crânienne moyenne, provoquant un abcès épidural; et inféromédiale, vers le point mastoïde, provoquant un abcès de Bezold.4 La complication intracrânienne la plus fréquente de la mastoïdite aiguë est la méningite. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), le pneumocoque étant le plus fréquent dans la population générale.6,7 Chez 60% de nos patients, 3 cas, aucun germe n’a été isolé. Seuls 2 ont été isolés, l’un S. aureus et l’autre P. aeruginosa.

L’otite moyenne compliquée par un abcès de Bezold peut survenir dans n’importe quel groupe d’âge, mais plus fréquemment chez les enfants plus âgés et les adultes, car dans le premier cas, la pneumatisation de la mastoïde s’étend vers le point, permettant facilement la perforation du cortex. Les adultes touchés par cette complication ont généralement des antécédents de maladies chroniques telles que la sinusite ou le cholestéatome. Les germes les plus courants dans la plupart des cas sont S. pneumoniae et pyogenes. Au sein de la physiopathologie, une fois que la mastoïdite affecte le point mastoïde, elle le fait s’éroder avec propagation au triangle postérieur du cou. Les patients diagnostiqués avec un abcès de Bezold présentent généralement: fièvre progressive, otorrhée, otalgie et hyperthermie dans le cou avec ou sans augmentation du volume, sur une période de jours.

Ces abcès sont traités par mastoïdectomie et drainage.8-10 Dans notre cas, le patient atteint d’abcès de Bezold présentait des symptômes atypiques, ils ont consulté avec un volume de cou accru et une membrane tympanique opaque a été trouvée lors d’un examen physique. Initialement, un diagnostic d’abcès profond du cou a été envisagé. Cependant, l’étude d’imagerie a révélé une collection purulente en périphérie renforcée par le produit de contraste, avec une forte proportion au point mastoïde, confirmant le diagnostic de mastoïdite aiguë compliquée par un abcès de Bezold. La mastoïde développée et pneumatisée avec amincissement du cortex a favorisé la formation de l’abcès de Bezold.

Dans le cas 2, le patient présentait un abcès des tissus mous et une pétrosite secondaire à la propagation de l’infection par l’otite moyenne, cette dernière étant une complication rare et tardive de l’otite moyenne purulente, sans antécédents d’otorrhée avec symptômes aigus. Le scanner a révélé que le mastoïde droit présentait des signes de maladie, ce qui a confirmé une otite moyenne chronique aggravée. En ce qui concerne la pétrosite, le syndrome de Gradenigo se développe lorsque l’inflammation se propage dans le canal de Dorello, qui contient le sixième nerf crânien et le ganglion trijumeau. Celle-ci se caractérise par un trio de symptômes: paralysie rectale externe (sixième nerf crânien), douleur rétro-orbitale (dans la distribution du cinquième nerf crânien) et otorrhée.4,10 Dans notre cas, du matériel purulent a été trouvé dans l’apex pétreux ipsilatéral ainsi que dans la mastoïde et le tympan, sans symptômes orbitaux et / ou trijumeaux. Le facteur de risque supplémentaire chez ce patient était l’insuffisance rénale chronique.

Dans le cas 3, la complication présentée chez un patient sans antécédents auditifs significatifs, avec des symptômes typiques d’une otite moyenne aiguë compliquée par une thrombose du sinus sigmoïde et une hypertensive du crâne due à un abcès cérébelleux. Ces derniers se présentent comme la cause la plus fréquente secondaire à la septicémie de l’oreille et ils infectent le cervelet en raison de la contiguïté. Il est suggéré que les abcès cérébelleux représentent environ 10 à 18,7% des abcès intracrâniens. La pathogenèse proposée de cette complication est la propagation de l’infection des petites veines du mastoïde vers le sinus sigmoïde, avec propagation ultérieure de l’inflammation à travers l’os érodé ou coalescent, provoquant un abcès autour du sinus longitudinal et sa thrombose. Cliniquement, il peut se manifester par de la fièvre, une otorrhée, un œdème rétroauriculaire, une otalgie, des maux de tête, des nausées, des vomissements et des signes méningés. Dans ces cas, le traitement consiste en une mastoïdectomie, une exposition du sinus sigmoïde, une exposition de la dure-mère et une ponction du sinus sigmoïde. S’il n’y a pas d’abcès du périsinus et que le patient ne présente pas de symptômes de septicémie, la coagulation du sinus sigmoïde ne doit pas être éliminée. En cas d’abcès du périsinus et de signes de septicémie, le sinus doit être ouvert, le caillot retiré et la veine jugulaire ligaturée. Dans notre cas, aucun abcès périsinus n’a été trouvé, donc le sinus latéral n’était pas impliqué, il a été perforé uniquement de manière diagnostique.3,4,11

Dans le cas 4, l’abcès cérébral était remarquable chez le patient atteint d’une maladie rénale chronique car il s’agissait d’une découverte fortuite. Cliniquement, le patient ne présentait aucun symptôme d’atteinte neurologique. Une tomodensitométrie contrastée a été réalisée pour exclure un abcès des tissus mous, car 7 jours avant l’évaluation, le patient avait subi un traumatisme cranioencéphalique dans cette zone lorsqu’une échelle lui est tombée dessus. Le diagnostic d’un abcès cérébral a été confirmé par des études d’imagerie. Dans la physiopathologie d’un abcès cérébral, l’oreille moyenne est d’une importance primordiale dans le début de l’infection intraparenchymateuse en raison de la fréquence de l’otite moyenne et de la possibilité qu’elle soit difficile à contrôler si elle devenait chronique en phase active. Il est parfois difficile à traiter car la cavité de l’oreille moyenne est ainsi fermée et parce que ses parois sont en contact avec l’os pneumatisé qui favorise la progression et la propagation des germes dans les compartiments intracrâniens. Lorsque l’otite est le facteur prédisposant, elle affecte le plus souvent le lobe temporal ou le cervelet. Une fois le diagnostic posé, une intervention chirurgicale d’urgence est indiquée pour évacuer la collecte de pus et un rinçage continu avec un antibiotique. Il est important de se rappeler l’espace étroit de la fosse postérieure dans lequel les masses à croissance rapide provoquent rapidement une perte de conscience soudaine et l’abcès éclate à l’intérieur du quatrième ventricule.3

Dans le cas 5, le patient présentait des antécédents de diabète diagnostiqué 12 ans auparavant, sans antécédents de maladie de l’oreille. Il avait présenté 3 symptômes de méningite au cours du dernier mois, avec une analyse cytochimique et cytologique du liquide céphalo-rachidien compatible avec la méningite bactérienne. Sans antécédents de traumatisme osseux temporal, aucune fistule labyrinthique n’a été rencontrée qui prédisposerait le patient à une récidive de la neuroinfection. Un panel viral a été entrepris qui était négatif pour le virus de l’immunodéficience humaine, les hépatites B et C.

Une complication doit être suspectée dans l’otite moyenne aiguë d’évolution torpide, lorsque des signes neurologiques apparaissent dans sa physiopathologie. L’infection peut se propager par l’érosion osseuse, les fenêtres ovales ou rondes ou en raison d’une phlébite rétrograde. L’otite moyenne chronique provoque davantage de méningite, ce qui entraîne une plus grande mortalité; par conséquent, il doit être strictement surveillé. Dans la méningite bactérienne, les microorganismes peuvent remplir l’espace sous-arachnoïdien par 3 voies: hématogène, conséquence d’un foyer d’infection contigu, secondaire à une otite ou à une fistule péricrânienne; propagation rétrograde, mécanisme qui envoie un petit thrombus infecté par la veine émissaire, lorsque l’infection est proche du système nerveux central, comme dans la sinusite, l’otite ou la mastoïdite; et la propagation directe ou due à la contiguïté, où l’infection provenant de foyers d’infection voisins, tels que cellulite orbitale, ostéomyélite crânienne, infections des tissus mous, sinus paranasaux, sinus dermiques ou myéloméningocèles (malformations congénitales qui communiquent avec l’extérieur) se propage. Une autre voie congénitale (préformée) a été décrite, en particulier chez les nouveau-nés et les nourrissons, en raison de la persistance de la suture pétrosquame.12 Un diagnostic de méningite est établi à partir des symptômes cliniques, de la ponction lombaire, une étude qui montre un nombre élevé de cellules dans le liquide céphalo-rachidien. Étant donné que la culture du liquide céphalo-rachidien nécessite du temps pour confirmer un diagnostic, il est recommandé de commencer immédiatement le traitement si le profil cytologique dans le liquide céphalo–rachidien suggère une méningite bactérienne, qui présente généralement une pression élevée (200-500mmH2O), une pléocytose (1000-5000 × 106 cellules / l de globules blancs), avec une prédominance de neutrophiles (≥80%), une élévation de la protéine (1-5g / l) et une réduction de la proportion de glucose du liquide céphalo-rachidien / sérum (≤ 0.4).13 Le traitement antibiotique de la méningite otogène dépendra du germe responsable et de l’antibiogramme, mais en général, l’administration de fortes doses d’antimicrobiens appropriés est recommandée. Dans l’otite moyenne aiguë, les germes associés sont S. pneumoniae et H. influenzae de type b, bien que ce dernier ait pratiquement disparu dans de nombreux pays depuis l’utilisation généralisée du vaccin polysaccharidique conjugué. Un traitement intraveineux avec des céphalosporines de troisième génération est recommandé, le médicament de choix étant la ceftriaxone, la tympanocentèse et la myringotomie pour la culture et le drainage. Si l’infection par S. pneumoniae est confirmée, l’utilisation de vancomycine intraveineuse a été protocolisée.12

Conclusions

Les études d’imagerie (TDM et RMN) aident au diagnostic des complications de l’otite moyenne. L’utilisation d’antibiotiques aide au traitement chirurgical approprié des complications de l’otite moyenne, réduisant la morbidité et la mortalité chez la plupart des patients atteints du trouble.

Divulgation ethiqueprotection de sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.

Confidentialité des données

Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients.

Droit à la vie privée et au consentement éclairé

Les auteurs déclarent qu’aucune donnée patient n’apparaît dans cet article.

Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.