Dissection de l’artère Cœliaque

Cas

Un homme de 41 ans s’est présenté à notre urgence avec des antécédents de douleur épigastrique de 4 jours irradiant sur les flancs bilatéraux et le dos. Ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hypertension, pour laquelle on lui a prescrit 30 mg d’isosorbide dinitrite quatre fois par jour; cependant, il a déclaré qu’il ne prenait pas régulièrement ce médicament.

Le patient avait visité notre salle d’urgence 3 jours plus tôt avec la même plainte. Comme sa pression artérielle (TA) relevée lors de la première présentation de l’urgence était de 213/141 mm Hg, il avait été admis pour urgence hypertensive. La TA du patient a été contrôlée avec des antihypertenseurs pendant son séjour, mais il a continué à ressentir des douleurs épigastriques. Un examen de base des douleurs abdominales a été ordonné, dont les résultats étaient normaux. Sur la base de ces résultats, la douleur du patient a été attribuée à une gastrite et il a été renvoyé chez lui avec des instructions pour retourner à l’urgence si sa douleur s’aggravait ou persistait.

Lors des deux présentations aux urgences, le patient a nié avoir ressenti des nausées, des vomissements, de la diarrhée ou des douleurs thoraciques. Lors de la deuxième présentation, sa BP de triage était de 158/106 mm Hg. Une radiographie pulmonaire, une numération formule sanguine complète (CBC), un profil métabolique de base (BMP), un panel hépatique et une évaluation de la lipase n’étaient pas remarquables, à l’exception d’une légère augmentation de la créatinine à 1,38 mg / dL. Une étude échographique de l’aorte au point de service (POC) était normale.

Compte tenu de l’épisode hypertensif récent du patient, une angiographie par tomodensitométrie (CTA) de la poitrine et de l’abdomen a également été obtenue, qui a révélé une dissection isolée de 4,5 cm de l’artère coeliaque (DCA) avec défaut de remplissage de l’artère hépatique (Figure 1).

Sur la base des résultats du CTA, une perfusion de nicardipine a été immédiatement commencée et le patient a été admis à l’unité de soins intensifs médicaux (MICU). Comme sa fréquence cardiaque était de l’ordre de 60 battements / min, une perfusion d’esmolol n’était pas nécessaire. Avant de transférer le patient à la MICU, une deuxième étude échographique de l’aorte a été réalisée par notre directeur de l’échographie de médecine d’urgence formé par une bourse.

Malgré les excellentes vues de l’aorte, du tronc cœliaque et des artères hépatiques et spléniques (figure 2), la dissection n’était visible sur aucune des deux images échographiques.

Dans la MICU, la TA du patient a été stabilisée au jour 2 de l’hôpital et il a été passé à des antihypertenseurs oraux. Il a également commencé à recevoir une perfusion d’héparine sur recommandation des services de chirurgie vasculaire.

Une CTA répétée de l’abdomen prise au jour 3 de l’hôpital a montré une dissection inchangée dans l’axe cœliaque s’étendant dans l’artère hépatique. Le chirurgien vasculaire a recommandé un contrôle strict de la TA, un traitement anticoagulant et un suivi de la chirurgie vasculaire avec une CTA répétée de l’abdomen en 6 mois.

Au jour 6 de l’hôpital, les tests répétés de CBC, de BMP et de panels hépatiques en série n’ont révélé que de légères augmentations de l’aspartate transaminase à 88 U/L et de l’alanine aminotransférase à 117 U/L. Le patient a été transféré à l’énoxaparine et est rentré chez lui le jour 6 de l’hôpital, et a reçu l’ordre de faire un suivi avec son médecin de soins primaires pour la transition à la warfarine. Malheureusement, ce patient a été perdu pour le suivi.

Discussion

Le DCA isolé est une cause rare de douleur abdominale. Le premier cas documenté de DCA isolé est souvent attribué à tort à la série de cas de 1947 de Bauersfeld sur les dissections, mais ce rapport décrivait une dissection de l’artère mésentérique supérieure plutôt qu’une dissection de l’artère coeliaque. La série de dissections de Watson de 1956 est également citée à tort comme la première DCA, mais cette série décrit une dissection de l’artère splénique, qui est une branche de l’artère cœliaque. Dans une série de 1959, Foord et Lewis3 ont décrit ce qui est probablement le premier rapport de DCA comme une découverte accidentelle à l’autopsie. On pense que des descriptions plus fréquentes ces dernières années sont dues à l’utilisation systématique du CTA abdominal.4

La dissection de l’artère cœliaque est un événement rare, avec moins de 100 cas signalés, et il existe peu de preuves pour guider sa prise en charge.5 Ces dissections représentent 36.8% de toutes les dissections des artères viscérales,6 qui sont elles-mêmes moins fréquentes que les dissections des artères rénales, carotides et vertébrales.7 La dissection des artères viscérales se produit principalement chez les hommes et plus souvent chez les patients d’âge moyen.On pense que 8 facteurs de risque de DCA reflètent les facteurs de risque de dissection d’autres artères, notamment les maladies athérosclérotiques, l’hypertension, les troubles du tissu conjonctif, les traumatismes, la vascularite et la grossesse.9-11