Drainage fermé
Procédures de récupération
De l’avis de l’auteur, il n’est pas possible de récupérer un appareil infecté. Les procédures de récupération ont été un objectif thérapeutique dès le début. Les facteurs de motivation étaient d’éliminer le besoin d’extraction du plomb et d’éviter l’abandon et la réinstallation des poches. Pour guérir une infection locale de l’appareil, il semblait logique de débrider la poche, de stériliser chimiquement les fils près du site d’entrée de la veine et de traiter avec des antibiotiques intraveineux pendant une longue période. Aucune bactérie ne devait survivre à ce type de procédure. Certains succès apparents ont encouragé la quête. Malheureusement, les bactéries productrices de boue, l’invasion des tissus, l’incapacité de stériliser chimiquement les pistes implantées et un suivi inadéquat à long terme ont voué cette quête à l’échec. La récupération d’un site d’implantation n’est pas une option viable car le taux d’échec est trop élevé, la morbidité et la mortalité potentielles sont trop risquées et les considérations économiques sont prohibitives. Comme il est toujours en cours d’essai, un examen historique peut être bénéfique. Une procédure de récupération en poche, au minimum, comprend le débridement de tous les tissus et débris inflammatoires, ne laissant que des tissus viables normaux. L’ancien générateur d’impulsions doit être stérilisé chimiquement ou un nouvel appareil doit être utilisé. Les anciens fils sont stérilisés chimiquement et la poche est fermée avec ou sans système de drainage fermé (Fig. 21-44). Une autre procédure de récupération du plomb consisterait à abandonner l’ancienne poche débridée et vidangée, à tunneler les fils vers un nouvel emplacement et à créer une nouvelle poche au nouvel emplacement.
Dans la procédure de récupération de poche, la poche est ouverte, le générateur d’impulsions retiré et les fils libérés. Tous les tissus encapsulants et inflammatoires doivent être enlevés, y compris les gaines fibreuses qui suivent le plomb (ou les fils) dans le muscle jusqu’à proximité du site d’entrée de la veine du plomb. Le débridement réussi du tissu encapsulant et inflammatoire comprend la sortie d’un lit viable de tissu normal et l’obtention d’une hémostase méticuleuse. Toutes les dissections tissulaires sont actuellement effectuées à l’aide d’une unité électrochirurgicale, en prenant soin de minimiser les blessures aux tissus normaux et de ligaturer les veines visibles et toutes les artères. Le muscle squelettique est réapproximé par des techniques de suture chirurgicale directe. La reconstitution de ce tissu est nécessaire pour réaliser l’hémostase. Après les extractions de plomb, un système de drainage fermé (par exemple, un système Jackson-Pratt plat) est inséré et une aspiration est appliquée pour empêcher l’accumulation d’un épanchement, en veillant à ce que le tissu normal soit contigu au tissu normal. La poche est alors abandonnée.
Dans le passé, le générateur d’impulsions dans les cas infectés a été décontaminé à l’aide de glutaral (Cidex) et les fils ont été nettoyés avec de la povidone-iode (Bétadine) et une solution saline. Bien que Cidex ait le potentiel de stériliser le stimulateur cardiaque, il n’a été appliqué que pendant une courte période et la stérilité n’a pas été assurée. L’efficacité de la décontamination du plomb par le nettoyage de la surface dépendait de l’intégrité de l’isolant. Les isolants présentant une surface rugueuse et/ ou des fissures, telles que du polyuréthane dégradé, n’ont pas pu être nettoyés. La décontamination et la réutilisation d’un générateur d’impulsions ne sont plus une option. La garantie fournie par l’entreprise est généralement annulée si une tentative de restérilisation du générateur d’impulsions est effectuée. La restérilisation chimique peut affecter les polymères utilisés pour isoler le boîtier, le collecteur et les œillets utilisés pour sceller les vis de réglage. La stérilisation à l’oxyde d’éthylène annule également la garantie, en raison du risque de dommages liés à la chaleur. Par conséquent, si un appareil doit être réutilisé après la restérilisation de l’oxyde d’éthylène, le patient doit être informé des modifications de la garantie et du risque d’endommagement de l’appareil.
Poursuivant la procédure de récupération, le stimulateur cardiaque a été réimplanté dans la poche. La plupart des poches ont été agrandies après le débridement étendu des tissus. Si nécessaire, une partie de la poche débridée a été exclue à l’aide de sutures interrompues et le stimulateur cardiaque a été remplacé dans un espace de taille appropriée. Un système de drainage fermé (p. ex., un drain plat Jackson-Pratt) était couramment utilisé pour empêcher la collecte de liquide avant l’adhérence des lambeaux tissulaires. Un épanchement exsudatif ou hémorragique met en péril le succès de la procédure en séparant les tissus et en agissant comme milieu de culture. Le système de drainage fermé a été laissé en place jusqu’à ce que le drainage s’arrête et que les lambeaux de tissu soient collés ensemble (2 à 3 jours). Toutes les incisions étaient fermées principalement.
Au début des années 1980, avant le développement de l’extraction efficace du plomb, des procédures de récupération précoces ont été essayées (Fig. 21-45). Ces procédures ne concernaient que des infections de classe III ou IV. Les infections de classe I-B, de classe I-C et de classe II n’ont jamais été considérées comme pouvant être récupérées. Bien que quelques-uns aient été traités avec succès, la plupart ont échoué avec une récurrence immédiate de l’infection. De plus, de nombreux succès précoces ont conduit à une récurrence de l’infection 6 à 12 mois après la procédure. Un succès a ensuite été défini par l’auteur comme l’absence de récurrence de l’infection pendant au moins 1 an après la procédure de récupération. Les critères d’exclusion de présélection comprenaient une septicémie, une infection de classe I ou II, une septicémie à gram négatif, un tissu sous-cutané mince et une peau ischémique, ainsi que des antécédents d’érosion antérieure du site. Ces critères excluaient 25% des patients. Au cours des procédures de récupération tentées, 9% supplémentaires ont été exclus. Dans ces cas, la poche débridée a été jugée non appropriée pour une réimplantation du stimulateur cardiaque, ou le tissu inflammatoire n’a pas pu être complètement retiré des sondes près du site d’entrée de la veine. Les critères d’exclusion nécessitaient du jugement et de l’expérience dans la reconnaissance des tissus inflammatoires (décisions subjectives). Au total, 34% des patients ont été exclus et 33% des procédures ont été considérées comme des échecs. Le taux de réussite était de 45%. Au début et au milieu des années 1980, le taux de récupération de 45 % était impressionnant. Malheureusement, il était impossible de prédire avec précision quels patients auraient un résultat positif. En outre, la plupart des succès étaient des infections de classe IV-A avec érosions sèches. Ce n’étaient que des poches contaminées sans infection tissulaire. Aujourd’hui, le taux de réussite est de 100% en suivant le protocole de l’auteur discuté précédemment. Les procédures de récupération ne sont jamais une option viable.
