Durée du Bloc Auriculo-Ventriculaire Complet Compliquant l’Infarctus de la Paroi Inférieure Traité Par Fibrinolyse / Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

Les problèmes de conduction auriculo-ventriculaire sont une complication fréquente de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) impliquant la paroi inférieure. Ces complications sont associées à une mortalité accrue, 1-7 et sont donc un signe de mauvais pronostic. À l’ère pré-thrombolytique, l’incidence du bloc auriculo-ventriculaire avancé (deuxième ou troisième degré) dans l’AMI de la paroi inférieure était d’environ 19%.5 Bien que cela ait été réduit à 11% -12% 1,3,8,9 depuis l’introduction du traitement fibrinolytique, cela reste l’une des complications les plus importantes. L’efficacité du traitement fibrinolytique est d’autant plus grande qu’il est fourni tôt.10-13 Dans l’AMI de la paroi inférieure avec bloc auriculo-ventriculaire complet (CAVB), le dilemme de l’implantation d’un stimulateur cardiaque provisoire – un plan d’action qui pourrait retarder le début du traitement fibrinolytique – est souvent confronté. L’implantation implique également un risque d’hémorragie au site de ponction.

La littérature contient des informations sur l’incidence et le développement de la CAVB dans l’AMI de la paroi inférieure à l’ère pré-thrombolytique, mais la durée de la CAVB chez les patients traités par fibrinolyse n’a pas été rapportée.1,6,8 Le but du présent travail était d’analyser le développement et les caractéristiques de la CAVB chez des patients admis avec une AMI à paroi inférieure qui étaient candidats à un traitement fibrinolytique, et de comparer les résultats avec ceux de patients qui n’ont pas reçu un tel traitement.

PATIENTS ET MÉTHODES

Entre le 1er janvier 1992 et le 31 janvier 2002, 1134 patients consécutifs ont été admis dans notre unité cardiaque avec une AMI à paroi inférieure. Parmi ceux-ci, 552 ont été amenés directement à notre établissement; les autres ont été dirigés vers d’autres centres. Quatre cent quarante-neuf patients sont arrivés dans les six heures suivant l’apparition de la fibrinolyse (dans le délai imparti pour la fibrinolyse) et 282 (64%) ont reçu un traitement thrombolytique. De ce groupe, 39 (13,8 %) ont présenté une CAVB (groupe A). Le traitement thrombolytique n’a pas été administré aux 167 patients restants (c.-à-d., sur ces 449; 36%) étant donné que les critères électriques n’étaient pas remplis, parce qu’un tel traitement était clairement contre-indiqué, ou pour des raisons d’âge ou de retard dans l’obtention d’un diagnostic définitif d’IAM, etc. Parmi ces 167 qui n’ont pas subi de fibrinolyse, 13 (8%) ont présenté une CAVB (groupe B, témoin). L’évolution de la CAVB dans les deux groupes de traitement a été comparée.

Les critères d’administration du traitement fibrinolytique étaient les suivants: douleur thoracique de plus de 30 min, élévation du segment ST ≥1 mm à partir de 2 dérivations consécutives, 0,04 s dans l’électrocardiogramme (ECG). L’atteinte du ventricule droit a été diagnostiquée par des critères électriques (élévation du segment ST en V3R ou V4R) et cliniques et échocardiographiques (dilatation et altération de la contractilité).

Les variables suivantes ont été enregistrées dans les groupes A et B: les caractéristiques des patients, la chronologie et la durée de la CAVB, le temps écoulé entre le début de la douleur et l’arrivée aux urgences, le moment du début du traitement fibrinolytique, le traitement spécifique de la CAVB, les pics d’enzymes et la mortalité hospitalière.

Analyse statistique

Logiciel SPSS® v.11.0 pour Windows a été utilisé pour toutes les analyses statistiques. La distribution des variables a été analysée à l’aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Le test t de Student a été utilisé pour analyser des variables quantitatives continues qui ont montré une distribution normale (âge, pics CK et CK-MB, temps de présentation de la CAVB et temps écoulé jusqu’au début du traitement fibrinolytique); les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type. Le test de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer des variables quantitatives dont les distributions n’étaient pas normales (comme la durée de la CAVB); les valeurs sont exprimées en médianes et en plages interquartiles. Les variables dichotomiques (sexe, facteurs de risque coronarien, angine de poitrine, AMI antérieur, etc.) ont été comparées à l’aide du test χ2. La signification a été fixée à P

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

L’âge moyen des 39 patients du groupe A était de 61 ±12 ans. Parmi ces patients, 35 (89%) étaient des hommes. L’âge moyen du groupe témoin (groupe B) était de 67 ±12 ans; 9 (69 %) étaient des hommes (P = NS). Le tableau 1 montre toutes les caractéristiques du patient enregistrées.

Caractéristiques de l’Infarctus aigu du Myocarde Subi

Dans le groupe A, 16% des patients présentaient une AMI de classe III-IV Killip; dans le groupe B 54% des patients présentaient une AMI de ces caractéristiques (P =.02) (Tableau 2).

Le ventricule droit a été impliqué chez 17 patients du groupe A (41%), bien que seulement chez 12 (30%) il y ait eu une répercussion clinique significative. Tous les patients ont montré une augmentation des taux d’enzymes. Le pic CK était de 3,304±2.077 U/L et le pic CK-MB 335±117 ng/mL.

Le ventricule droit a été impliqué chez 5 patients du groupe B (38%). Le pic CK était de 2,894 ±2,161 U/L et le pic CK-MB de 261 ±158 ng/mL. Aucune différence significative n’a été observée entre les 2 groupes. La détermination des taux de troponine n’était pas une pratique courante pendant la majeure partie de la période d’étude; ces données ne sont donc pas présentées.

Traitement fibrinolytique

Le temps moyen écoulé entre le début de la douleur et l’arrivée aux urgences était de 80±53 min pour le groupe A et de 137±73 min (P =.004) pour le groupe B. Le temps moyen écoulé entre l’apparition de la douleur et le début du traitement fibrinolytique dans le groupe A était de 151±67 min. Les agents thrombolytiques utilisés étaient la streptokinase (dans 73% des cas), l’activateur tissulaire du plasminogène (dans 19% des cas) ou d’autres agents (8% des cas).

Caractéristiques et traitement du bloc auriculo-ventriculaire

Sur les 39 patients du groupe A, 15 (38%) présentaient une CAVB à l’arrivée, telle que déterminée par l’ECG initial. Dans le groupe B, la CAVB était perceptible dans l’ECG initial de 8 patients (62%) (P = NS). Sur les 24 patients restants du groupe A, le délai médian avant le début de la CAVB depuis le début de la douleur était de 150 min (intervalle, 45 min à 48 h). Dans 84% des cas, la CAVB est apparue dans les 3 premières heures suivant l’apparition de la douleur. Chez 2 patients, la CAVB est apparue 48 h après l’apparition de la douleur, sans être précédée d’une douleur thoracique supplémentaire ou d’une ré-élévation du segment ST.

Dans le groupe A, la durée médiane de la CAVB était de 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (plage, 10 min à 48 h); dans le groupe B, la CAVB a duré une médiane de 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (plage, 15 min à 9 jours) (P =.004). Lorsque la fibrinolyse a commencé, la CAVB est rapidement revenue au rythme sinusal. La durée médiane du bloc depuis le début de la thrombolyse était de 45 min (plage, 5 min à 48 h). En omettant le patient chez qui la CAVB a duré 48 h, la durée moyenne de blocage après le début de la fibrinolyse était de 51 min. Chez 69% des patients du groupe A, la durée de la CAVB était

Figure 1. R: Temps de présentation de la CAVB depuis le début de la douleur (minutes). B : durée de la CAVB (minutes). CAVB indique un bloc auriculo-ventriculaire complet.

Les décisions concernant la prise en charge pharmacologique des patients et la nécessité d’implanter un stimulateur cardiaque provisoire ont été prises par le médecin traitant (aucune directive sur le traitement de l’AMI n’était disponible auprès de la Sociedad Española de Cardiología jusqu’en 1999). Dans le groupe A, 18 patients (46%) ont reçu de l’atropine et 3 (16,6%) sont revenus au rythme sinusal. Six patients (15%) ont reçu de la dopamine, dont 4 (66%) ont récupéré leur rythme sinusal avec une conduction 1: 1 en peu de temps. Seuls 2 patients ont reçu une perfusion intraveineuse d’isoprotérénol pour une bradycardie extrême (P = NS), mais dans seulement 1, la CAVB a été rétablie au rythme sinusal. Huit de ces patients (61%) ont reçu de la dopamine et 2 ont reçu de l’isoprotérénol (P = NS).

Dans le groupe A, 17 patients (43%) ont été implantés par voie intraveineuse avec un électrocathéter provisoire alors que dans le groupe B, 11 patients (84,6%) ont nécessité cette intervention (P =.01). Chez 12 (30%) des 39 patients du groupe A, la CAVB était présente avec une pression artérielle basse (pression artérielle systolique

Chez tous les patients du groupe A, l’accès était possible via la veine fémorale (principalement la droite). Chez quatre des 17 patients ci-dessus (23%), le stimulateur cardiaque a été implanté avant le traitement fibrinolytique. Dans le groupe B, l’accès a été obtenu par la veine jugulaire interne droite chez quatre patients et par la veine fémorale chez les autres.

Évolution de la CAVB

Chez la majorité des patients du groupe A, le stimulateur cardiaque temporaire a été retiré après 48 h, lorsque le rythme sinusal et 1:1 la conduction avait été rétablie et maintenue pendant au moins 24 h. Aucun patient n’avait besoin d’un stimulateur cardiaque permanent. Aucune différence significative n’a été observée dans le temps de récupération du rythme sinusal entre les patients présentant une détérioration hémodynamique avec CAVB et ceux qui toléraient mieux le bloc. Dans le groupe B, la longue durée de la CAVB (chez 5 patients, elle a duré plus de 4 jours) a nécessité le maintien de l’électrocathéter en place plus longtemps (chez 1 patient pendant 10 jours). Un patient a nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent.

Chez 1 des patients du groupe A présentant une tachycardie ventriculaire (TV), une fibrillation ventriculaire (FV) s’est produite lors de l’implantation de l’électrocathéter provisoire. Cela a probablement été associé à la procédure puisque son début a coïncidé avec le moment où le contact a été établi entre l’électrode et la valve tricuspide. La défibrillation électrique (200 J) s’est avérée efficace et le patient n’a présenté aucune séquelle clinique. Deux patients du groupe A (11.7%) ont montré un hématome fémoral important qui a nécessité une transfusion sanguine en raison d’une chute de plus de 10 points par rapport à la valeur d’hématocrite de base. Dans les deux cas, l’hématome a été résolu avec un traitement conservateur sans nécessité de drainage chirurgical. Aucun des patients du groupe B n’a présenté de complications dues à l’implantation du stimulateur cardiaque provisoire (P = NS).

La mortalité hospitalière était de 12,8 % (n = 5) dans le groupe A et de 46 % (n = 6; P =.03) dans le groupe B. Dans le groupe A, 3 patients sont morts d’un choc cardiogénique réfractaire et deux de dissociation électromécanique. Tous étaient en rythme sinusal au moment de la mort. Dans le groupe B, 4 patients sont décédés d’un choc cardiogénique réfractaire (tous avec une CAVB non résolue au moment du décès), 1 en raison d’une FV qui a dégénéré en asystolie et 1 d’un choc septique dû à une péritonite aiguë (après avoir récupéré le rythme sinusal).

DISCUSSION

Un certain nombre d’études ont analysé l’incidence de la CAVB et son effet sur le pronostic des patients atteints d’AMI de la paroi inférieure, à la fois à l’ère pré-thrombolytique 5 et plus tard lorsque la fibrinolyse était devenue une procédure standard.1-9, 14 Cependant, peu d’informations sont disponibles sur les caractéristiques et la durée de la CAVB chez les patients recevant un traitement fibrinolytique, ou sur l’approche thérapeutique à suivre dans ces cas. Jusqu’à présent, les travaux de McNeaill et al8 impliquaient le plus grand groupe de patients (n = 21). Dans le présent travail, cependant, le groupe A était composé de 39 patients, tous avec une AMI de la paroi inférieure compliquée par une CAVB. Cela était appréciable dans l’ECG initial de 43% de ces patients. La majorité a reçu un traitement fibrinolytique dans les deux heures suivant son apparition. Des données de présentation similaires ont été enregistrées dans d’autres études, 1, 6, 8, y compris l’étude TIMI II 1, dans laquelle 54% des patients présentaient une CAVB à l’admission, et l’étude de Melgarejo et al.6, dans laquelle 67% des patients présentaient une CAVB à l’admission ou dans l’heure suivante.

Bien que l’incidence de la CAVB soit similaire dans les deux groupes actuels, elle a été significativement plus courte chez les patients ayant reçu une fibrinolyse (groupe A) que chez ceux qui n’en avaient pas (groupe B) (médiane 75 min par rapport à 1440 min respectivement; P =.004). Malgré le petit nombre de patients dans cette étude, cette découverte présente un intérêt clinique car elle soutient l’idée que la thrombolyse doit être tentée chez les patients présentant une AMI de la paroi inférieure et une CAVB comme moyen de résoudre rapidement cette complication. En effet, si l’on peut s’attendre à une résolution rapide, l’utilisation de techniques plus agressives telles que l’implantation d’un électrocathéter provisoire (qui n’est pas exempt de risque) pourrait être évitée.

Dans la présente étude, une fois le traitement fibrinolytique administré, la CAVB est revenue rapidement et le rythme sinusal et 1:1 la conduction a été rétablie en un peu plus d’une heure chez environ la moitié des patients et en moins de deux heures chez 69%. Ces données concordent avec celles de McNeaill et coll.8, qui ont rapporté la réversion de la CAVB chez 52% des patients dans les 2 premières heures suivant le début de la thrombolyse, et avec celles de l’étude TAMI,14, qui a rapporté que la CAVB durait en moyenne 2,5 h et moins de 12 h chez 75% des patients.

Chez les patients actuels, l’administration d’atropine (une indication de classe I dans les directives de la Sociedad Española de Cardiología)15 a permis une inversion de la CAVB et une conduction 1: 1 chez 16.6% des patients du groupe A et 33% des patients du groupe B. Ce ne sont pas des résultats inappréciables compte tenu des quelques effets indésirables associés à un tel traitement; à notre avis, le traitement à l’atropine doit toujours être initialement tenté, sauf s’il existe des contre-indications claires. L’administration de dopamine ou d’isoprotérénol n’est pas envisagée dans les directives ci-dessus, ni leur utilisation mentionnée dans d’autres études. Dans le présent travail, la dopamine n’a été administrée qu’à un petit nombre de patients, mais le rythme sinusal a été atteint chez 66% des patients du groupe A. Ce médicament pourrait être utile dans les IAM de la paroi inférieure présentant une CAVB symptomatique, en particulier dans les centres où les stimulateurs cardiaques provisoires ne peuvent pas être implantés. La dopamine et l’isoprotérénol peuvent augmenter la fréquence du rythme d’échappement ventriculaire et induire une légère amélioration clinique et hémodynamique. Cependant, les résultats de la présente étude et d’autres études8 montrent qu’ils ne rétablissent que rarement la CAVB d’eux-mêmes.

Chez la majorité des patients ayant reçu une fibrinolyse, la CAVB était relativement bien tolérée. Seulement 30% des patients présents ont présenté une détérioration hémodynamique significative (hypotension et bradycardie sévère) sans réponse à l’atropine. Ces patients ont reçu un électrocathéter provisoire et leur situation clinique s’est améliorée avec l’augmentation de la fréquence cardiaque induite par le stimulateur cardiaque.

L’efficacité de la fibrinolyse en tant que traitement de l’AMI de la paroi inférieure a été démontrée,10, 11, 16 Les avantages étant plus importants plus tôt ce traitement commence.12,13 L’implantation d’un électrocathéter provisoire pourrait retarder le début du traitement fibrinolytiquea un délai pourrait être plus long pour les patients initialement traités dans de petits hôpitaux qui sont ensuite dirigés vers des centres plus importants pour qu’un stimulateur cardiaque provisoire soit implanté. Le traitement thrombolytique est probablement le plus efficace dans la réversion de la CAVB17; une initiation tardive pourrait retarder la reperfusion du nœud auriculo-ventriculaire, dont l’ischémie pourrait, hypothétiquement, être liée à la physiologie de la CAVB.1 Par conséquent, la durée de la CAVB serait plus longue.

Dans la présente étude, des stimulateurs cardiaques provisoires ont été implantés chez 43% des patients du groupe A (17 sur 39). Cependant, le nombre ainsi traité diffère largement entre les études similaires, par exemple, dans l’étude réalisée par Melgarejo et al, 6 58% des patients ont reçu un pacemake r temporaire, alors que seulement 17% ont reçu la même chose dans l’étude réalisée par McNeaill et al.8 Douze de nos 17 patients du groupe A (30%) ont présenté une bradycardie et une hypotension sévères, ce qui suggère que l’implantation d’un électrocathéter était recommandée. Cependant, les résultats de cette étude montrent qu’un tel traitement pour les 5 autres est discutable. L’implantation d’un stimulateur cardiaque provisoire était plus souvent nécessaire chez les patients du groupe B, qui n’avaient reçu aucun traitement thrombolytique (84,6% contre 43 %; P =.01). Dans ce groupe, une grande majorité a montré une détérioration hémodynamique considérable (hypotension et bradycardie sévère) et la durée de la CAVB était significativement plus longue.

La stimulation cardiaque transvéneuse transitoire chez un patient ayant reçu ou devant recevoir prochainement un traitement fibrinolytique n’est pas exempte de complications. Dans la présente étude, 2 patients (11,8%) ont développé un hématome fémoral (résolu avec une pression locale) qui a nécessité une transfusion sanguine. McNeaill et al8 n’ont pas signalé cette complication, bien que Melgarejo et al6 aient rapporté que 3,6% de leurs patients en souffraient. Bien que l’effet thrombolytique maximal ne coïncide pas avec l’implantation de l’électrocathéter, le risque d’hémorragie persiste quelque 24 à 48 heures après la procédure, en raison des effets du traitement coadjuvant avec de l’héparine et des médicaments anti-agrégation.

L’implantation d’un électrocathéter provisoire est également associée à un risque d’arythmies potentiellement mortelles dans environ 3,6% des cas.6 Dans le groupe A, 1 patient (5,8%) présentait une VT qui a dégénéré en VF lors de l’implantation de l’électrocathéter; cela s’est produit lorsque l’électrode est entrée en contact avec la valve tricuspide. La situation a été résolue par défibrillation. Il existe également un risque que l’électrocathéter perfore le ventricule. Certaines études estiment que cela se produit dans 4% des cas18, mais cela pourrait être plus fréquent chez les patients présentant une IAM impliquant le ventricule droit puisque le tissu est moins robuste. Aucun patient n’a souffert de cette complication dans la présente étude, et aucun n’a été aussi affecté dans les études de Melgarejo et al6 ou de McNeaill et al.8

Une alternative à la procédure d’électrocathéter transvéneux consiste à utiliser un stimulateur cardiaque transcutané. Cependant, il s’agit d’une technique très douloureuse et nécessite généralement une analgésie intense, peut-être même une sédation pharmacologique, ce qui pourrait entraîner une détérioration du patient. Il ne doit donc être utilisé qu’en cas de détérioration hémodynamique (hypotension et bradycardie sévère) et en cas d’infrastructure insuffisante pour permettre l’implantation immédiate d’un électrocathéter transvéneux provisoire.

Limites de l’étude

Le présent travail est une étude observationnelle dans laquelle le groupe témoin est petit (patients admis avec une AMI impliquant la paroi inférieure dans les 6 dernières h, compliquée par une CAVB, et qui n’ont reçu aucun traitement fibrinolytique). Au cours de la période d’étude de 10 ans, aucun autre patient répondant aux critères d’inclusion n’était disponible à notre hôpital; depuis l’an 2000, tous les patients atteints d’IAM ont reçu une thrombolyse ou une angioplastie dans les 6 premières heures d’une IAM, sauf contre-indication claire. Malgré tout, l’étude présente un intérêt clinique puisqu’elle fournit des informations sur la durée de la CAVB chez les patients candidats à la fibrinolyse– ce sont ces cas qui présentent les plus grands doutes sur l’évolution thérapeutique à suivre. Cependant, le fait même que des résultats significatifs aient été obtenus, même si les chiffres étaient faibles, souligne la valeur des conclusions.

IMPLICATIONS CLINIQUES

Compte tenu des résultats actuels et de ceux d’autres auteurs, la durée de la CAVB dans l’AMI de la paroi inférieure est brève lorsqu’elle est traitée par fibrinolyse. Cette complication dure beaucoup moins longtemps lorsque la thrombolyse est réalisée que lorsqu’aucun traitement de reperfusion n’est suivi. La mortalité associée à la condition ci-dessus est également plus faible lorsqu’un tel traitement est fourni. Ainsi, un traitement fibrinolytique doit être fourni au début de la CAVB.

Dans la présente étude, le traitement thrombolytique a conduit à moins de patients nécessitant un stimulateur cardiaque provisoire. Compte tenu de la courte durée de la CAVB, la stimulation transitoire du cœur par voie intraveineuse doit être réservée aux patients présentant une faible tolérance hémodynamique (patients atteints de CAVB et de basses fréquences ventriculaires, hypotension et / ou choc cardiogénique), car cette technique n’est pas exempte de complications.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient les Drs. Josep Lupón et Jorge López Ayerbe de notre centre pour leur aide dans l’analyse statistique.