Eviter l’anesthésie générale pour la circoncision chez les nourrissons de moins de 6 mois à l’aide d’une technique Plastibell modifiée
Selon notre expérience, plusieurs nourrissons quittent la crèche sans avoir été circoncis, malgré le désir parental. Dans la région métropolitaine de New York, cette tendance augmente, car de plus en plus d’obstétriciens ne pratiquent plus de circoncisions. Ces patients se présentent souvent à des chirurgiens généraux pédiatriques ou à des urologues pédiatriques, qui retardent souvent la circoncision jusqu’à l’âge de 6 mois et effectuent cette procédure sous anesthésie générale. Bien que les risques d’apnée et de bradycardie soient faibles à cet âge, le risque de laryngospasme n’est pas négligeable. De plus, le 14 décembre 2016, les États-Unis. La Food and Drug Administration a averti que “l’utilisation répétée ou prolongée de médicaments d’anesthésie générale et de sédation pendant les chirurgies ou les interventions chez les enfants de moins de 3 ansmay peut affecter le développement du cerveau des enfants.”.
Nous utilisons un bloc du nerf pénien dorsal, un bloc annulaire et une dose de charge rectale de Tylenol de 40 mg / kg, en plus de l’utilisation sélective de saccharose oral via une sucette pour les quelques nourrissons qui n’arrêtent pas de pleurer dans les 3 min après l’injection de notre bloc pénien, ce qui est la période minimale pendant laquelle nous attendons que le bloc prenne effet avant de commencer la circoncision. Notre choix d’analgésie est basé sur un examen approfondi de la littérature concernant les stratégies analgésiques pour la circoncision néonatale. Plus précisément, il a été démontré que le bloc du nerf pénien dorsal et le bloc annulaire fournissent une analgésie plus efficace que la crème analgésique topique ou le saccharose oral dans de multiples études. Notre technique évite les risques d’anesthésie générale, sans sacrifier le confort du patient. La clé de la technique est l’injection d’une quantité adéquate d’anesthésique local, puis l’attente d’au moins 3 min pour que le bloc prenne effet avant d’effectuer la circoncision. Nous testons également chaque patient en serrant le prépuce avec un hémostat, et nous ne procédons pas avant d’avoir confirmé l’analgésie par absence totale de réponse à l’application de l’hémostat. Nous injectons généralement 1 cc par kilogramme de notre mélange 50: 50 de lidocaïne à 1% et de bupivacaïne à 0,25%, la majorité étant utilisée sur le bloc annulaire et non sur le bloc dorsal.
Bien que la présence ou l’absence de douleur ou de pleurs n’ait pas été enregistrée dans nos rapports opératoires et ne puisse donc pas être présentée scientifiquement, nous aimerions discuter de manière anecdotique du degré de douleur ressenti par nos patients, à la fois en cours d’opération et en cours d’opération, en utilisant cette technique, car il s’agit d’une préoccupation importante concernant l’utilisation de cette technique chez les nourrissons de plus de 1 mois. En ce qui concerne la douleur intra-opératoire, 100% des nourrissons pleurent lors de l’injection d’anesthésie locale, qui prend environ 5 s, mais n’est pas plus douloureuse qu’une vaccination de routine. Les nourrissons plus jeunes (0 à 3 mois) s’installent généralement dans les secondes suivant la fin de l’injection, tandis que les nourrissons plus âgés (4 à 6 mois) peuvent prendre 3 à 5 minutes pour s’installer. Nous avons constaté de manière anecdotique qu’environ la moitié de nos nourrissons sont capables de dormir pendant la circoncision elle-même, tandis qu’environ 5% d’entre eux pleureront tout au long de la procédure. En plus d’injecter un volume adéquat d’anesthésie locale, et d’attendre au moins 3 min pour qu’elle prenne effet, nous avons constaté que les facteurs les plus importants pour empêcher le bébé de pleurer pendant la procédure, sont de s’assurer que le nourrisson a été nourri avant la procédure, tout en laissant 5 à 10 min pour éructer le bébé après l’alimentation, et de maintenir une température ambiante chaude (idéalement 72 degrés). L’importance de ces mesures ne peut être surestimée, car nous avons vu le pourcentage de bébés qui pleurent diminuer progressivement au fil des ans, car nous sommes devenus plus méticuleux dans le respect de ces directives.
De plus, tous les parents ont été interrogés sur la durée de la douleur postopératoire et le besoin de Tylenol lors de la visite de suivi au bureau, et environ 50% des parents n’ont signalé aucune douleur postopératoire ni besoin de Tylenol, tandis qu’environ 50% ont signalé une agitation postopératoire de 24 h, en particulier pendant les changements de couches, qui ont été contrôlés avec Tylenol.
Il existe plusieurs techniques de circoncision acceptables, les trois techniques les plus populaires étant la technique conventionnelle de la plastibell, la technique de la pince Gomco et la technique de la pince Mogen. Toutes ces techniques peuvent être réalisées avec des profils de risque favorables entre des mains expérimentées, cependant, nous pensons que notre approche offre certains avantages. Plus précisément, nous pensons que notre modification de la technique Plastibell traditionnelle nous permet d’obtenir une hémostase plus complète que les techniques de serrage traditionnelles, car nous avons la possibilité de cautériser individuellement tous les vaisseaux saignants avant la pose de nos points de suture. Ceci est en outre corroboré par le fait que nous n’avons connu aucune réopération pour saignement dans plus de 500 cas, contre 0,5 à 1% avec la plupart des autres techniques, et un 1.risque de saignement postopératoire de 1% dans une étude transversale où la technique Plastibell conventionnelle a été réalisée chez plus de 2000 nourrissons d’un âge similaire à celui des patients de notre étude. Une autre cohorte historique que nous pouvons utiliser comme groupe témoin à des fins de comparaison concerne un groupe de 4500 nourrissons en Égypte qui ont subi une circoncision avec un dispositif Plastibell conventionnel, avec un risque d’hémorragie rapporté de 1,5%.
Enfin, notre approche minimise le besoin de révision de la circoncision pour excès de prépuce, car nous avons la possibilité d’enlever le prépuce supplémentaire après le retrait de la Plastibell, si nécessaire. Bien que nous n’ayons pas enregistré la nécessité de couper un prépuce supplémentaire dans nos rapports opératoires dictés, nous avons constaté que cela était nécessaire dans jusqu’à 5% des cas, et cette coupe supplémentaire n’est pas une option avec la technique traditionnelle de Plastibell, ce qui pourrait entraîner un besoin plus fréquent de révision de la circoncision dans ces cas. La technique traditionnelle de Plastibell peut également entraîner une séparation incomplète ou un glissement de l’anneau, entraînant une blessure du pénis, une nécrose tissulaire et une défiguration. Enfin, les soins postopératoires avec notre technique sont minimes pour les parents, car nous leur permettons d’utiliser des lingettes pour bébé dès le jour de la chirurgie.
Bien que nous reconnaissions que notre étude est limitée par une taille d’échantillon relativement petite, un suivi à très court terme et le fait que sa conception par un seul chirurgien nous empêche de tirer des conclusions sur son applicabilité généralisée, nous pensons que nous avons démontré que notre technique n’est pas plus complexe que les techniques de circoncision traditionnelles et fournit des résultats comparables, sans nécessiter d’anesthésie générale. Comme mentionné précédemment, une limitation importante de cette étude est la courte période de suivi et la possibilité que les patients se présentent à d’autres fournisseurs pour des problèmes pouvant survenir après leur visite au bureau postopératoire. Cependant, nous pensons que cette technique est très reproductible, avec de faibles taux de complications et des résultats chirurgicaux esthétiquement favorables.
