Fistule cholécystocolonique asymptomatique: Un dilemme diagnostique et thérapeutique
Résumé
Les fistules cholécystocoloniques (CCF) sont des complications rares des calculs biliaires avec une présentation clinique variable. Malgré les outils de diagnostic modernes, les fistules cholécystocoloniques sont souvent asymptomatiques et il est difficile de les diagnostiquer en préopératoire. Des fistules biliaires-entériques ont été trouvées chez 0,9% des patients subissant une chirurgie des voies biliaires. Le site de communication le plus commun de la fistule est le cholécystoduodénal (70%), suivi du cholécystocolique (10-20%), et le moins commun est la fistule cholécystogastrique. Ici, nous rapportons un cas de patiente présentant de multiples épisodes de cholangite aiguë récurrente due à des calculs des voies biliaires et de la vésicule biliaire dans lesquels les études d’imagerie préopératoires étaient négatives pour la fistule cholécystocolonique qui a été accidentellement découverte et traitée pendant la chirurgie et a été traitée de manière appropriée. Une revue de la littérature est également rapportée.
1. Introduction
La fistule cholécystocolonique est une complication tardive de la maladie des calculs biliaires et se retrouve dans 1/1000 cholécystectomies. La découverte accidentelle d’une fistule cholécystocolonique lors d’une cholécystectomie est rarement rapportée, allant de 0,06% à 0,14%. Néanmoins, le CCF est la deuxième fistule cholécystoéntérique la plus fréquente après le cholécystoduodénal.
2. Rapport de cas
Une femme de 55 ans ayant des antécédents de calculs biliaires s’est présentée aux urgences avec des douleurs abdominales diffuses du haut droit sans fièvre. Lors de l’examen physique, ses signes vitaux étaient stables et elle était fébrile. Elle était obèse morbide (IMC = 36) et avait un abdomen non tendu. Les tests sanguins étaient tous dans les valeurs normales, à l’exception d’une ALAT de 400 (valeur normale < 31 U / L) et d’une AST de 139 (valeur normale < 32 U / L) et d’une augmentation de la gamma-GT sérique (116 U / L; valeur normale 5-36 U / L) et de la bilirubine directe (3,44 mg / dL; valeur normale 0,00–0,30 mg / dL). L’échographie abdominale a révélé de multiples calculs biliaires ombragés avec un canal biliaire commun dilaté sans air de la vésicule biliaire intraluminale et sans liquide péricholécystique.
Pour la présence d’un canal biliaire commun dilaté, son travail comprenait une résonance magnétique (IRM) qui a montré une lithiase du canal biliaire commun (CBD) dans le tractus prépapillaire du canal biliaire commun, à 4 cm au-dessus de la papille de Vater associée à une dilatation du canal intrahépatique du lobe gauche du foie (Figures 1 (a) et 1 (b)).
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(b)
( a) IRM montrant une cholécystite scléro-atrophique avec une pierre endoluminale. (b) La reconstruction cholangiographique a montré une absence de signal dans le tractus pré-papillaire du CBD, avec dilatation du canal intrahépatique du lobe gauche du foie.
Par la suite, le patient a subi une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) pour traiter la lithiase CBD par sphinctérotomie et extraction de pierre.
Après cette procédure, les aspects cliniques et laboratoriques du patient sont devenus normaux. Le patient a subi une cholécystectomie laparoscopique, mais, pendant la chirurgie, une fistule cholécystocolonique a été suspectée en raison d’un lien étroit entre la vésicule biliaire et le côlon transverse. Ainsi, une laparotomie a été réalisée et la fistule cholécystocolonique a été détectée (Figure 2 (a)) et traitée par cholécystectomie et résection de la fistule colique avec une agrafeuse TA 45 (Figure 2 (b)). L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et le patient a été libéré sans complications le jour postopératoire 6. L’examen pathologique du spécimen a montré une cholécystite calculeuse chronique avec une connexion fistuleuse avec un spécimen colique.
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(a)
(b)
( a) Boucle colique transversale (flèche bleue) étroitement adhérente au canal kystique (flèche jaune) vésicule biliaire (flèche bleu clair). (b) Aspect macroscopique de la fistule cholécystocolonique d’élimination.
3. Discussion
Un examen approfondi de 160 articles publiés de 1950 à 2006 par Costi et al. révélé seulement 231 cas de CCF avec une distribution au cours des différentes décennies a augmenté de 1950 à nos jours.
Malgré le fait que le CCF représente souvent une complication tardive de la maladie des calculs biliaires, il peut également survenir à la suite d’un ulcère peptique, d’une maladie de Crohn, d’une tumeur maligne ou d’un traumatisme. L’étiologie exacte du CCF secondaire à la maladie des calculs biliaires n’est pas claire. Glenn et coll. proposé que l’inflammation aiguë de la vésicule biliaire avec obstruction du canal kystique permette l’adhésion de la vésicule biliaire aux organes contigus, le plus souvent le duodénum. La cholécystite aiguë récurrente favorise l’ulcération et l’ischémie de la paroi de la vésicule biliaire et des organes adjacents, entraînant une érosion supplémentaire et finalement une fistulation.
Les patients atteints de CCF présentent souvent des symptômes de cholécystite et les outils de diagnostic préopératoires ne montrent souvent pas la fistule.
Parfois, les complications des fistules bilioentériques ainsi que la cholangite ascendante, l’iléus biliaire, la perte de poids, le syndrome de malabsorption, les saignements gastro-intestinaux et la malignité peuvent suggérer un diagnostic de CCF. Les symptômes les plus courants de fistules biliaires-entériques non obstructives sont les douleurs abdominales, les nausées et la diarrhée. La diarrhée et la perte de poids peuvent s’expliquer par le fait qu’une fistule cholécystocolonique peut affecter la circulation entérohépatique, entraînant un syndrome de malabsorption et une augmentation de la sécrétion d’eau et d’électrolytes du côlon. La perte de bile peut être partiellement compensée par une augmentation de la synthèse des acides biliaires hépatiques. Mais lorsque la perte est supérieure à ce que le foie peut compenser, la solubilisation des graisses alimentaires est compromise, entraînant une stéatorrhée. Une fistule cholécystocolonique peut provoquer une obstruction du gros intestin avec une impaction de pierre au niveau des diverticules rectosigmoïdes. Les études préopératoires peuvent inclure une échographie, une tomodensitométrie, une IRM, une CPRE et un lavement au baryum, mais un diagnostic approprié est souvent réalisé en peropératoire. La pneumobilie a été considérée comme associée au CCF, en particulier si la vésicule biliaire est atrophique et anatomiquement adjacente à un autre organe par tomodensitométrie ou échographie. Cependant, Yamashita et coll. a rapporté que l’ERCP était la modalité de diagnostic la plus précise du CCF. Wang et coll. ont pu illustrer le CCF en utilisant des techniques d’échographie, d’ERCP et d’imagerie par résonance magnétique dans 50% des cas.
Cependant, le diagnostic préopératoire du CCF est très difficile et un diagnostic erroné peut entraîner une situation difficile pour le chirurgien, qui est obligé de passer d’une cholécystectomie élective à une procédure complexe qui implique généralement une adhésiolyse et une résection du côlon.
Pour ces raisons, le traitement de référence pour les fistules biliaires-entériques non obstructives devrait être une cholécystectomie ouverte avec fermeture de la fistule.
Certains aspects des traitements chirurgicaux récemment proposés pour le CCF non compliqué ont été analysés, à savoir l’efficacité de la procédure laparoscopique, la séquence des résections (cholécystectomie et résection du côlon), la modalité de suture du côlon et le besoin potentiel d’une dérivation. Depuis 1994, un très petit nombre d’articles ont rapporté un traitement laparoscopique du CCF. Bien que ces auteurs aient soutenu la faisabilité de l’ensemble de la procédure par l’approche laparoscopique, certains d’entre eux ont rapporté une longue durée de fonctionnement et, malgré la petite série de patients, un nombre considérable de conversions dues à une perforation du côlon iatrogène. Malgré une tendance récente à la réalisation laparoscopique de la procédure de fistule cholécystoentérique, une étude multicentrique a rapporté un taux de conversion précoce très élevé (55%). En effet, l’avulsion de fistules cholécystoentériques lors d’une dissection contondante laparoscopique n’est pas un événement rare, et sa prise en charge peropératoire (suture intracorporelle “manuelle”) peut être une compétence exigeante pour les chirurgiens laparoscopiques moyens à effectuer sur une paroi colique malacique. Pour ces raisons, lorsqu’un CCF est détecté incidemment lors d’une cholécystectomie laparoscopique de routine, il pourrait être abordé avec une laparotomie évitant une longue durée d’opération et de graves complications peropératoires.
Notre cas était particulier car la patiente était une jeune femme, les symptômes étaient assez absents et il n’y avait pas d’épisodes antérieurs de cholécystite aiguë. De plus, toutes les techniques d’imagerie n’ont pas montré de CCF. En préopératoire, le CCF ne peut pas être suspecté. Ainsi, la maladie a été abordée par laparoscopie. En peropératoire, le suspect d’un CCF était dû à la boucle colique transversale étroitement adhérente au canal kystique et à la vésicule biliaire, et cette découverte suggérait la conversion en laparotomie.
En conclusion, les données rapportées dans la littérature ont permis de reconnaître certains aspects particuliers du CCF. En présence d’épisodes répétés de cholécystite notamment associés aux calculs de CBD et également en l’absence de symptômes spécifiques comme la diarrhée et sans présence d’aérobilie, le suspect d’un CCF doit être considéré.
Dans ces cas ainsi que dans les cas découverts en peropératoire, le chirurgien trouvera un “dilemme chirurgical” dû à une pathologie très complexe à traiter par laparoscopie pour laquelle il sera presque nécessaire de réaliser une cholécystectomie laparotomique difficile et une résection colique avec augmentation conséquente du temps opératoire et des complications postopératoires.
