Fractures compliquées: comment doit-on y faire face?

( A) La première fracture, une fracture du col fémoral de la hanche droite, s’est produite après une chute mineure. (B) Cette première fracture a été corrigée par une hémiarthroplastie. C) Trois ans plus tard, une fracture fémorale trochantérique s’est produite du côté gauche. (D) Cette deuxième fracture a été corrigée par une fixation intramédullaire de l’ongle. (E) Après une autre chute mineure, une nouvelle fracture s’est produite du côté gauche, sur le fémur qui venait d’être opéré 6 semaines plus tôt. (F) Le fémur a été réopéré et un clou intramédullaire plus long a été inséré.

En plus des effets bien acceptés du calcium et de la vitamine D sur l’évolution de l’ostéoporose, certains médicaments affichent de bonnes performances dans la lutte contre cette pathologie silencieuse, 7, 8 et ceux-ci doivent être considérés comme des partenaires dans la lutte difficile contre cette entité trompeuse et dangereuse.9,10 Non seulement ces médicaments sont utilisés dans la prévention des fractures ostéoporotiques, mais aussi dans le renforcement de l’os cortical et spongieux pour aider le chirurgien orthopédiste dans le traitement des fractures11,12: l’os est reconstruit pour restaurer sa forme et sa fonction, qui ont été compromises par une fracture. Le but de la chirurgie est d’assurer une fixation stable de la fracture au plus près de son anatomie d’origine, tout en essayant de préserver son environnement biologique pour permettre la consolidation, un processus de guérison extrêmement exigeant. L’amélioration des connaissances en biologie osseuse au cours des dernières années a conduit au développement de nouvelles thérapies physiques et de traitements biologiques locaux pendant la chirurgie pour améliorer la guérison des fractures, qui sont utilisés et testés dans le monde entier dans le but de parvenir à un processus de guérison osseuse plus efficace et plus rapide.

Physiologie osseuse et physiopathologie ostéoporotique

Il ne fait aucun doute que les médicaments systémiques affichent des performances de plus en plus impressionnantes pour aider à la récupération de la physiologie osseuse, ce qui nous aidera de plus en plus dans notre approche du soin des fractures.13,14 Mais voyageons à l’intérieur du tissu osseux pour essayer de comprendre sa réponse physiologique naturelle à un traumatisme agressif. On peut très bien comprendre la structure et la physiologie osseuses simplement en prêtant attention au processus de guérison du tissu osseux.15,16 C’est un tissu vivant fascinant, avec un énorme potentiel d’auto-régénération et une architecture extraordinaire qui lui permet de résister à toutes les forces de la vie quotidienne.17 La capacité métabolique de l’os est si forte et énergique que 10% de la structure osseuse du corps humain est généralement reconstruite chaque année. Donc, théoriquement, tous les 10 ans, nous obtenons un nouveau squelette.

Dans l’os ostéoporotique, cette vigueur métabolique s’affaiblit et toutes les étapes naturelles bien connues du métabolisme osseux deviennent plus lentes, les ostéoblastes perdant leur capacité à se construire et à répondre au processus de nettoyage des ostéoclastes. Ce qui se passe, c’est que l’action des ostéoclastes devient nocive, car elle ne répond pas à la réponse rapide et efficace des ostéoblastes, de sorte qu’un manque d’os commence à apparaître partout. Si elle n’est pas compensée, ce n’est qu’une question de temps avant que l’ostéopénie ne donne lieu à une ostéoporose, qui deviendra de plus en plus sévère.18,19

Si même un os jeune et sain peut se briser sous des forces de traction, de compression et de cisaillement, alors l’os ostéoporotique fatigué échouera beaucoup plus facilement. La raison en est non seulement la diminution de la masse osseuse, mais aussi les modifications du métabolisme20 et de l’architecture trabéculaire, l’amincissement des cortex associé à une perte de perception et la capacité réduite d’autoprotection chez les personnes âgées. Avec cette perte de réponse du tissu osseux, il y a des fractures complexes et plus fragmentées, avec des fractures récurrentes, une consolidation retardée des fractures, voire une absence totale de consolidation.21

Orientations futures

Encore une fois, il y aura toujours une réponse orthopédique aux éventuels troubles de l’union osseuse — chirurgicaux ou non — qui sont essentiellement des non-unités symptomatiques. En association avec l’ablation classique de l’os nécrotique et du tissu cicatriciel fibreux du foyer non syndiqué et le remplissage des défauts osseux avec une greffe osseuse autologue, l’utilisation de facteurs de croissance locaux pendant la chirurgie est actuellement testée dans le but de stimuler les cellules mésenchymateuses, les facteurs de croissance et de différenciation, et finalement la formation osseuse.

Les thérapies physiques adjuvantes non invasives telles que les ultrasons pulsés de faible intensité, la thérapie par ondes de choc extracorporelles et la stimulation électrique ont eu un certain succès, mais la quantité de preuves est faible en raison de l’hétérogénéité des résultats et de l’absence d’un nombre suffisant d’essais contrôlés randomisés.22-26 La prochaine étape semble logique; l’utilisation de médicaments per os, probablement des médicaments antiostéoporotiques, ainsi que l’utilisation déjà bien acceptée de suppléments de calcium et de vitamine D pour aider à activer les capacités d’auto-régénération et de guérison de l’os.27-37

Conclusion

L’ostéoporose est une maladie mondiale silencieuse qui se produit avec une incidence croissante. Malgré le silence, lorsque l’ostéoporose décide de se révéler à travers une fracture majeure, son effet destructeur s’accompagne généralement d’une morbidité et d’une mortalité énormes, en fonction du modèle de fracture et de la région anatomique où elle apparaît. Il existe toujours une réponse chirurgicale orthopédique à une fracture, mais plus la fracture est complexe, plus la technique chirurgicale requise sera exigeante et plus la morbidité et la mortalité associées seront lourdes. La meilleure façon de résoudre les problèmes est de les éviter; c’est ce qui manque actuellement dans le manque d’attention accordée à la prescription médicale de traitements autorisés (calcium, vitamine D, antiostéoporotiques) au moment de l’événement de fracture ou pour la prise en charge médicale pré et postfracture des patients ostéoporotiques. Pour comprendre la physiologie du tissu osseux et la façon dont certains médicaments peuvent aider à le maintenir en meilleure santé, et donc plus fort, dans la vie de tous les jours, il est essentiel de changer notre approche de cette pathologie répandue et d’être plus interventionnel — et pas seulement de manière chirurgicale. ■

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Mots clés: médicament antiostéoporotique; biologie osseuse; non-union osseuse; réparation osseuse; fracture compliquée; cicatrisation des fractures; fracture ostéoporotique; prise en charge médicale