Fractures du poignet chez les enfants: comment sont-ils mieux traités?
Dans ce blog, Lynda Ware, notre Senior Fellow en pratique générale, examine les dernières preuves Cochrane.Les revues Cochranes sont des revues systématiques. Dans les revues systématiques, nous recherchons et résumons des études qui répondent à une question de recherche spécifique (par exemple, le paracétamol est-il efficace et sans danger pour le traitement des maux de dos?). Les études sont identifiées, évaluées et résumées à l’aide d’une approche systématique et prédéfinie. Ils éclairent les recommandations pour les soins de santé et la recherche. En savoir plus sur les différents traitements des fractures du poignet chez les enfants.
Une conversation récente au bureau a révélé la diversité des fractures du poignet chez les enfants et les différentes façons de les traiter. J’ai remporté le prix pour avoir eu l’enfant le plus sujet aux accidents, qui, à deux reprises, a subi une fracture du poignet en faisant du patin à roues alignées: une fracture du bâton vert la première fois et une fracture complète la seconde. Chaque fois, elle a reçu un plâtre rigide (jaune et rouge) pendant six semaines. L’enfant d’un collègue s’est fracturé le radius et le cubitus (voir images ci-dessous) et, après manipulation sous anesthésie, a été placé dans un plâtre en fibre de verre à bras complet, fléchi au niveau du coude. Encore un autre enfant avec une fracture de la boucle a reçu une attelle douce, qui a été retirée à la maison après seulement trois semaines.
Différents traitements pour les différents types de fractures du poignet – quel est le meilleur dans chaque cas?
Aïe! Une vilaine fracture du poignet avec radius et cubitus cassés.
La taille du problème
Les fractures du poignet impliquant le radius (l’un des os de l’avant-bras) sont les fractures les plus courantes chez les enfants et surviennent généralement après une chute sur un bras tendu. Ils représentent environ 500 000 assistances aux services d’urgence du Royaume-Uni par an, environ 3% nécessitant une admission à l’hôpital (Shah et al., 2015). La plupart de ces fractures sont des fractures de “boucle” ou de “tore” où il n’y a pas de rupture nette dans l’os mais une compression ou un “flambement” du cortex (la couche externe de l’os) (Randsborg et Siversten, 2012; Thimmaiah et Basse, 2012). Ces fractures ont tendance à être stables mais provoquent des déformations et des douleurs. Un autre type de fracture radiale chez les enfants est la fracture du “bâton vert” où l’os ne se brise que d’un côté et se plie vers le côté opposé. Les fractures de la boucle et du bâton vert sont plus courantes chez les jeunes enfants. D’autres blessures peuvent entraîner une rupture complète. Ces fractures peuvent provoquer une déformation importante et sont instables. Les fractures peuvent impliquer la plaque de croissance de l’os, ce qui est plus courant chez les enfants plus âgés. Une situation clinique grave survient si la fracture est “ouverte”, ce qui signifie que l’os est exposé à travers la peau et les tissus sus-jacents. Moins fréquemment, il peut y avoir une fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras (radius et cubitus), mais les fractures du cubitus seul sont rares.
Comment les fractures du poignet sont-elles traitées?
La plupart des fractures du poignet chez les enfants n’ont pas besoin d’intervention chirurgicaleun traitement, une procédure ou un programme de soins de santé qui a le potentiel de changer le cours des événements d’une maladie de santé. Les exemples incluent un médicament, une chirurgie, un exercice ou des conseils. Plus. Selon le type de fracture, traitementquelque chose fait dans le but d’améliorer la santé ou de soulager la souffrance. Par exemple, les médicaments, la chirurgie, les thérapies psychologiques et physiques, les changements de régime alimentaire et d’exercice. Plus va de l’immobilisation complète à l’aide d’un plâtre rigide à une simple attelle avec un bandage souple ou élastique. Les moulages rigides sont généralement fabriqués à partir de plâtre de Paris ou de fibre de verre et sont personnalisés pour s’adapter à chaque enfant. Ils peuvent encercler complètement le bras jusqu’au coude ou parfois au-dessus de celui-ci ou ils peuvent être incomplets (une barre oblique inverse) pour permettre à l’enflure de s’atténuer. Ils ont besoin d’une application et d’un retrait spécialisés après 4 à 6 semaines. Les fractures stables sont généralement traitées par attelle et généralement l’attelle est retirée après 3 semaines, souvent à la maison par les parents.
Les fractures peuvent devoir être manipulées sous anesthésie pour aligner les fragments osseux. Parfois, un câblage est nécessaire pour s’assurer que les fragments restent en place.
Alors que devons-nous savoir?
Il n’y a pas de consensus sur la meilleure façon de traiter les fractures du poignet chez les enfants et, par conséquent, des variations considérables dans la pratique. NICE (Institut National d’Excellence de la Santé et des Soins) a publié en 2016 des lignes directrices sur la prise en charge des fractures de la boucle chez l’enfant (NICE, 2016). La qualité des preuves La certitude (ou la qualité) des preuves est la mesure dans laquelle nous pouvons être sûrs que ce que la recherche nous dit sur un effet de traitement particulier est susceptible d’être exact. Les préoccupations concernant des facteurs tels que le biais peuvent réduire la certitude de la preuve. Les preuves peuvent être d’une grande certitude; d’une certitude modérée; d’une certitude faible ou d’une certitude très faible. Cochrane a adopté l’approche par GRADES (Évaluation, Élaboration et évaluation des recommandations) pour évaluer la certitude (ou la qualité) des preuves. Pour en savoir plus, cliquez ici: https://training.cochrane.org/grade-approach Plus disponible pour conseiller leurs recommandations était faible (ce qui signifie que d’autres recherches sont très susceptibles de modifier les conclusions) ou très faible (ce qui signifie très peu fiable). NICE a conclu que “les moulages souples et les bandages étaient probablement les approches optimales parmi les quatre envisagées (bandage, moulage souple, attelle amovible et moulage rigide)”. Au Royaume-Uni, les attelles amovibles souples sont les plus couramment utilisées.
Il est important d’avoir des preuves fiables à l’appui des meilleures pratiques sur la façon d’immobiliser la fracture et pour combien de temps. Les impacts de ces décisions sont considérables, affectant non seulement l’enfant et la famille, mais également les ressources sanitaires nécessaires à leur mise en œuvre.
Les dernières preuves
La revue Cochrane Les revues Cochrane sont des revues systématiques. Dans les revues systématiques, nous recherchons et résumons des études qui répondent à une question de recherche spécifique (par exemple, le paracétamol est-il efficace et sans danger pour le traitement des maux de dos?). Les études sont identifiées, évaluées et résumées à l’aide d’une approche systématique et prédéfinie. Ils éclairent les recommandations pour les soins de santé et la recherche. En savoir plus: Interventions pour traiter les fractures du poignet chez les enfants, publié en décembre 2018, est une mise à jour de la revue originale de 2008 (Handoll et al., 2018). Les données recherchées sont les informations collectées par la recherche. Les essais cliniques sont des études de recherche impliquant des personnes qui utilisent des services de santé. Ils comparent souvent un traitement nouveau ou différent avec le meilleur traitement actuellement disponible. Il s’agit de vérifier si le traitement nouveau ou différent est sûr, efficace et meilleur que ce qui est actuellement utilisé. Peu importe à quel point un nouveau traitement peut apparaître prometteur lors de tests en laboratoire, il doit passer par des essais cliniques avant que ses avantages et ses risques puissent réellement être connus. Plus d’interventions comparatives pour traiter les fractures du radius distal (le troisième le plus proche du pouce) chez les enfants pour savoir laquelle est la plus efficace et la plus sûre. Les auteurs ont cherché des données sur la façon dont la fonction normale du poignet était établie après le traitement, combien de temps il a fallu pour se rétablir complètement, quel traitement était le meilleur pour minimiser la douleur, combien de problèmes résultaient du traitement, tels que l’échec de la guérison ou la réfraction, et dans quelle mesure l’enfant et le parent étaient satisfaits du traitement.
Les auteurs ont inclus les données de 30 études. L’âge moyen des enfants recrutés dans les essais était compris entre 8 et 10 ans et il y avait plus de garçons que de filles. Sans surprise, il y avait un risque élevéune façon d’exprimer la chance qu’un événement ait lieu, exprimée par le nombre d’événements divisé par le nombre total d’observations ou de personnes. On peut dire que “le risque de chute était d’un sur quatre” (1/4 = 25%). Cette mesure est bonne quelle que soit l’incidence des événements, c’est-à-dire courants ou peu fréquents. Plus de biaistout facteur, reconnu ou non, qui fausse les résultats d’une étude. Par exemple, le biais de déclaration est un type de biais qui se produit lorsque des chercheurs ou d’autres (p. ex. les compagnies pharmaceutiques) choisissent de ne pas déclarer ou publier les résultats d’une étude, ou de ne pas fournir d’informations complètes sur une étude. Plus tout au long car c’était impossible pour le participantune personne qui participe à un essai, souvent mais pas nécessairement un patient. Plus et le conseiller médical de ne pas savoir quelle intervention était utilisée! Les études ont examiné une variété de différents types de fractures du poignet et ont comparé différentes façons de les traiter.
Quels ont été les résultats et quelles conclusions peuvent être tirées ?
Malheureusement, la qualité des preuves pour toutes les comparaisons était faible ou très faible, ce qui signifie que nous manquons encore de preuves définitives de haute qualité pour résoudre les incertitudes dans la gestion de ces fractures.
Six essais ont comparé l’utilisation d’une attelle amovible à un plâtre sous le coude pour les fractures de la boucle. Une petite étudeune enquête sur un problème de santé. Il existe différents types d’études utilisées pour répondre aux questions de recherche, par exemple des essais contrôlés randomisés ou des études observationnelles. Plus (66 enfants) ont montré qu’il n’y avait peut-être aucune différence à quatre semaines pour parvenir à un retour à la pleine fonction du poignet. Une autre étude portant sur 87 enfants n’a rapporté aucun événement indésirable grave, tout comme d’autres essais comparant le bandage par rapport au plâtre et le retrait des moulages à domicile par rapport à l’hôpital.
D’autres comparaisons comprenaient un bandage souple ou élastique par rapport au plâtre sous le coude pour les fractures de la boucle; retrait des moulages à la maison par rapport au retrait à la clinique de fracture de l’hôpital; moulages sous le coude par rapport au plâtre au-dessus du coude pour les fractures du double poignet déplacées ou instables (c’est-à-dire le radius et le cubitus cassés); fixation chirurgicale avec câblage percutané (à travers la peau) avec immobilisation en fonte contre immobilisation en fonte seule après fixation chirurgicale interne de la fracture. La qualité des preuves pour tous les résultats sont des mesures de santé (par exemple, la qualité de vie, la douleur, le taux de sucre dans le sang) qui peuvent être utilisées pour évaluer l’efficacité et l’innocuité d’un traitement ou d’une autre intervention (par exemple, un médicament, une chirurgie ou un exercice). En recherche, les résultats considérés comme les plus importants sont les “résultats primaires” et ceux considérés comme les moins importants sont les “résultats secondaires”. Plus dans ces comparaisons était très faible, nous ne parvenant pas à tirer de conclusions fermes.
Il y a un besoin de preuves de haute qualité pour aider à résoudre les incertitudes persistantes dans le traitement des fractures du poignet chez les enfants.
Les résultats de l’étude FORCE (Récupération des fractures de l’avant-bras chez les enfants) sont très attendus (Perry, 2018). Il s’agit d’un essai multicentrique de grande envergure.Un essai mené sur plusieurs sites géographiques. Les essais sont parfois menés entre plusieurs institutions collaboratrices, plutôt que dans une seule institution – en particulier lorsque le nombre de participants est très important. More cherche à fournir une réponse définitive à la question de savoir quel est le traitement le meilleur et le plus rentable pour les fractures à boucle chez les enfants. L’essai comparera le bandage doux et la décharge immédiate à la maison avec une immobilisation rigide.
Un autre essai examine les fractures du radius distal qui sont angulées (c’est-à-dire que l’os de chaque côté de la rupture n’est pas aligné). Les chercheurs comparent deux traitements: un alignement approximatif (c’est-à-dire aucune manipulation formelle) plus une fonte rigide à la manipulation, un câblage percutané et une fonte rigide.
DoncSo
Pour le moment, les traitements continueront de varier. Espérons qu’ils seront bientôt fondés sur des preuves. Heureusement, les os des enfants ont la capacité de guérir rapidement et de se remodeler efficacement, ce qui signifie heureusement que la grande majorité des enfants souffrant de fractures du radius distal se rétabliront complètement.
