Frontières en psychiatrie

Introduction

La déficience cognitive représente une caractéristique essentielle de la schizophrénie (1, 2), et son impact important sur les résultats fonctionnels a été largement démontré (3, 4). Au cours des dernières années, plusieurs interventions de remédiation cognitive (CR) ont été développées et ont été utilisées dans des approches de traitement intégrées chez les patients atteints de schizophrénie. L’efficacité de ces traitements dans l’amélioration de la cognition et des fonctions sociales est maintenant bien établie (5, 6). Cependant, de nombreuses questions sont encore débattues, telles que le rôle des caractéristiques spécifiques des patients dans l’influence sur la possibilité de bénéficier pleinement des effets de la réadaptation cognitive (7-11). Parmi ces caractéristiques, un âge plus jeune et une durée de maladie plus courte ont été identifiés comme prédicteurs de l’efficacité de la CR dans la schizophrénie. Dans une revue de notre groupe (12), nous avons trouvé des résultats préliminaires positifs, mais pas concluants. En fait, bien que dans certaines études, l’âge n’ait pas été lié à l’amélioration cognitive (6, 13, 14) et que dans d’autres, des résultats mitigés aient émergé (15), un certain nombre de preuves ont confirmé la possibilité plus élevée pour les patients plus jeunes d’obtenir une amélioration cognitive après la CR, les patients de plus de 40 ans présentant une réponse plus faible à la CR, par rapport aux patients de moins de 40 ans (8, 11, 16-18). De plus, le stade de la maladie, une variable étroitement liée à l’âge, pourrait affecter l’amélioration cognitive après la CR. Dans une étude de Corbera et al. (11), les patients en stade précoce et en début de chronique recevant CR ont montré des améliorations plus importantes de la mémoire de travail, par rapport au groupe en fin de chronique (40 ans et plus; DOI moyen = 18,2 ans). Dans Bowie et coll. (19), les patients en début d’évolution (moins de 5 ans après le début de la psychose) ont montré de plus grandes améliorations de la vitesse de traitement et des fonctions exécutives, par rapport aux patients chroniques (plus de 15 ans de maladie) après la CR. Les auteurs ont conclu que la durée de la maladie était inversement associée à une amélioration de la cognition après une intervention de CR. L’objectif de cet article était de comparer les effets des interventions de CR chez les patients atteints de schizophrénie au début de la maladie et chez les patients chroniques, avec l’hypothèse de bénéfices accrus de la CR chez les patients ayant une durée de maladie plus courte.

Méthodes

Participants

Les données de la présente étude ont été collectées à partir d’une base de données composée à l’origine pour une étude précédente, menée au Département Universitaire de Santé Mentale de l’Hôpital Spedali Civili de Brescia, Italie (20), dans laquelle 84 patients ayant un diagnostic de schizophrénie Le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM-IV) ont été suivis de manière naturelle pendant 6 mois et ont été randomisés pour une intervention ou un traitement CR comme d’habitude. Les patients ayant reçu un diagnostic de trouble lié à la consommation de substances et de retard mental ou présentant une symptomatologie positive ou une sévérité de l’impulsivité nécessitant une hospitalisation ou des modifications majeures du médicament ont été exclus de l’étude. Les patients âgés de 18 à 50 ans ont été autorisés à participer à l’étude. Sur les 56 patients randomisés pour une intervention CR, 30 patients ont été traités avec une intervention CR assistée par ordinateur (CACR) et 26 ont reçu les deux premiers sous-programmes du traitement psychologique intégré (IPT). Le CACR est une procédure informatique individualisée pour la CR, ciblant les fonctions cognitives à travers des tâches spécifiques au domaine et non spécifiques au domaine. Les exercices spécifiques à un domaine sont destinés à cibler des fonctions cognitives distinctes parmi celles qui seraient altérées chez les patients schizophrènes (mémoire verbale, attention / vigilance, vitesse de traitement, mémoire de travail et fonctions exécutives), tandis que des tâches non spécifiques à un domaine impliquent plusieurs fonctions cognitives en même temps. Pour la présente étude, le logiciel Cogpack (Marker Software®) a été utilisé.

L’IPT, quant à lui, est un programme de thérapie manuelle pour les patients schizophrènes, combinant la remédiation neuro- et socio-cognitive avec des stratégies de réadaptation psychosociale; en effet, il est organisé comme une approche de groupe (22). Pour la présente étude, des groupes de 8 à 10 patients ont été formés et les sous-programmes cognitifs de l’IPT ont été administrés à chaque fois par deux professionnels de la santé mentale formés.

Les groupes IPT et les patients CACR ont suivi des séances de thérapie de 45 minutes deux fois par semaine, pendant 24 semaines. Pendant la même période, et suivant le même horaire, les 28 patients randomisés pour être traités comme d’habitude ont reçu une rééducation spécifique non cognitive, telle que l’ergothérapie, l’art-thérapie et l’entraînement physique. Cependant, pour cette étude, seuls les 56 participants randomisés en CR (c.-à-d. les 30 patients ayant reçu un CACR et les 26 ayant reçu un IPT) ont été inclus dans les analyses. Tous les patients ont continué à recevoir des soins habituels dispensés par une équipe psychiatrique multidisciplinaire, y compris un traitement d’entretien avec des antipsychotiques et des interventions de réadaptation. Les stratégies de réadaptation (visant à favoriser le rétablissement fonctionnel des patients) ont été adaptées individuellement en fonction des demandes cliniques et des attitudes des patients et ont été livrées de manière uniforme entre les groupes (20).

Le traitement d’entretien a été administré selon un schéma posologique flexible; la majorité des patients (N = 41) ont reçu des antipsychotiques de deuxième génération, tandis que 15 patients ont été traités avec des médicaments de première génération. Les doses journalières moyennes d’antipsychotiques ont été rapportées en utilisant des équivalents de chlorpromazine, calculés pour chaque patient en utilisant la méthode proposée par Woods (23). L’utilisation de benzodiazépines et d’anticholinergiques était autorisée en cas de besoin. Les patients ont été évalués à l’entrée dans l’étude et après les traitements. Ils ont été évalués à l’aide de mesures de gravité clinique, de fonctionnement social et de tests de performance neuropsychologiques. Les caractéristiques démographiques de l’échantillon sont présentées dans le tableau 1.

Évaluation

L’évaluation clinique, neuropsychologique et fonctionnelle a eu lieu au départ (t0) et au point final (6 mois de suivi), après les interventions de CR.

Une évaluation psychopathologique a été réalisée à l’aide de l’échelle de Gravité Globale de l’Impression Clinique (CGI—S) (24) et de l’Échelle du Syndrome Positif et Négatif (PANSS) (25). Ces échelles ont été complétées par les psychiatres traitants (non informés du type de CR que recevaient leurs patients) dans les unités ambulatoires psychiatriques.

Quant à l’évaluation neurocognitive, les évaluateurs étaient des professionnels formés, externes aux groupes de traitement et aveuglés par l’allocation des sujets. Avant l’entrée dans l’étude, les patients ont été dépistés en utilisant le WAIS-R, adopté comme critère d’inclusion (QI à grande échelle ≥70). Ensuite, les sujets inclus ont subi une évaluation neuropsychologique exhaustive au départ et après 24 semaines. Les instruments suivants ont été sélectionnés parmi ceux habituellement utilisés dans l’évaluation neurocognitive des patients schizophrènes, représentant un équilibre raisonnable entre exhaustivité et facilité d’utilisation (20, 26): Test de Fabrication de traces Partie A (TMT-A), Test de Fabrication de Traces Partie B (TMT-B) (27), Test de Tri de Cartes du Wisconsin (WCST) (28), Tâche de Pointage Auto-Ordonnée (SOPT) (29) et Test d’Apprentissage Verbal de Californie (CVLT) (30).

Des domaines spécifiques du fonctionnement cognitif ont ensuite été combinés en utilisant les quatre constructions cognitives suivantes: 1) vitesse de traitement: TMT-A; 2) mémoire de travail: TMT-B et SOPT, nombre d’erreurs; 3) mémoire verbale: nombre moyen de réponses correctes au rappel libre immédiat, au rappel sans retard court et long et au rappel sans retard court et long, CVLT; et 4) fonctions exécutives: TMT-B moins TMT-A (utilisé comme indice de flexibilité) (31), et pourcentage moyen d’erreurs persévérantes et totales, WCST. Un indice cognitif global a également été dérivé en prenant la valeur moyenne des autres scores composites. Lorsqu’un test neurocognitif n’était pas disponible, le score composite relatif était considéré comme une valeur manquante et le score cognitif global n’était pas calculé (voir la section Analyse statistique). Les scores Z pour chaque test neuropsychologique ont été soit dérivés à l’aide des données normatives italiennes pour le TMT et le WCST (32), soit des données de contrôle publiées dans des études précédentes pour le SOPT (26), soit obtenus chez des sujets sains (N = 109) recrutés par notre groupe pour le CVLT.

Les scores Z pour chaque construction cognitive ont été calculés en prenant la moyenne des scores Z des tests correspondants spécifiques (voir 20). Enfin, les mesures des résultats du fonctionnement psychosocial ont été évaluées par l’équipe de réadaptation multidisciplinaire référente, qui prenait généralement en charge les patients et fournissait leurs interventions de réadaptation standard en ambulatoire. Cette équipe n’incluait aucun personnel impliqué dans l’administration des programmes expérimentaux de CR et était également aveugle à l’allocation des patients. Les évaluations ont été effectuées avec le consensus de l’équipe, et tous les professionnels impliqués dans l’étude ont été formés à l’utilisation des instruments de notation. Les mesures des résultats fonctionnels utilisées étaient l’échelle de l’Évaluation Globale du fonctionnement (GAF) (33) et l’Échelle des résultats de la Santé de la Nation (HoNOS) (34, 35).

Analyse statistique

Les analyses ont été effectuées uniquement dans le groupe de patients ayant reçu une intervention CR (N = 56). Pour tester l’hypothèse selon laquelle les patients au début de la maladie pourraient tirer davantage parti de la CR que les patients chroniques, les participants ont été divisés en deux groupes, en fonction de la durée de la maladie. Les patients dont la durée de la maladie est inférieure à 5 ans ont été définis comme “évolution précoce”, tandis que les patients dont la durée de la maladie est supérieure à 5 ans ont été définis comme “chroniques”.”

Ce seuil de 5 ans a été choisi en fonction de la littérature sur la définition précoce de l’évolution de la schizophrénie et de la CR chez les patients atteints de schizophrénie en début d’évolution (19, 36).

La durée de la maladie a été calculée à partir du premier épisode psychotique. Les données concernant la durée de la maladie ont été acquises par les patients eux-mêmes, les proches, les dossiers médicaux et les professionnels de la santé, impliqués dans les soins de routine des patients.

Les variables démographiques au départ ont été comparées entre les groupes (évolution précoce et chronique) à l’aide de tests t et de tests du chi carré, selon le cas. Les variables de fonctionnement clinique, neurocognitive et psychosociale au départ ont également été comparées entre les groupes à l’aide de tests t.

Les changements à l’intérieur du groupe de variables cliniques, neurocognitives et fonctionnelles ont été analysés à l’aide d’échantillons t pared. Les changements cliniques, neurocognitifs et fonctionnels ont été comparés entre les deux groupes à l’aide d’une analyse de variance à mesures répétées, covariée par la valeur initiale. les valeurs de p < 0,05 (à deux queues) ont été considérées comme significatives. Des analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS 14.0.

Résultats

Sur les 56 patients inclus dans l’étude, 11 étaient dans leurs 5 premières années de maladie et étaient donc définis comme “évolution précoce”, tandis que les 45 autres étaient définis comme “chroniques”, ayant une durée de maladie supérieure à 5 ans. Les patients en début de traitement avaient un âge moyen plus bas, une durée moyenne de la maladie plus courte et une dose quotidienne moyenne d’antipsychotiques (équivalents de chlorpromazine) plus faible. Aucune différence entre la distribution de l’intervention (IPT et CACR), le type de distribution des antipsychotiques (antipsychotiques de première et de deuxième génération), la distribution par sexe, les années scolaires moyennes et la QSF WAIS-R n’est apparue entre les patients en début d’évolution et les patients chroniques (tableau 1). Un score plus élevé aux sous-échelles PANSS de psychopathologie négative et générale et au score total PANSS est apparu dans le groupe de début de traitement par rapport aux patients chroniques (tableau 2). Aucune différence de base dans d’autres variables cliniques (CGI-S, sous-échelle positive PANSS), neurocognitives et de fonctionnement psychosocial n’est apparue entre les groupes. Des améliorations significatives (p < 0,05) à l’intérieur des groupes de tous les paramètres cliniques, neurocognitifs et fonctionnels analysés à l’aide des échantillons appariés sont apparues dans le groupe de traitement précoce et le groupe chronique. Une amélioration significativement plus importante chez les patients en début de traitement par rapport aux patients chroniques est apparue pour CGI-S, score total PANSS, sous-échelle positive PANSS, sous-échelle négative PANSS, sous-échelle de psychopathologie générale PANSS, GAF et score total HoNOS. Aucun changement différentiel n’a été observé entre les patients en début d’évolution et les patients chroniques dans le Score composite Cognitif global.

Discussion

Cette étude confirme l’efficacité de la CR dans l’amélioration des paramètres cliniques, cognitifs et fonctionnels chez les patients atteints de schizophrénie. Cette efficacité est démontrée chez les patients au début de la maladie ainsi que chez les patients chroniques. Cependant, les patients en début de traitement ont montré un changement différentiel et plus important des paramètres cliniques et fonctionnels par rapport aux patients chroniques. En effet, il est possible que le groupe au début de la maladie puisse bénéficier de l’avantage d’un âge plus jeune, ce paramètre étant un prédicteur bien connu de l’amélioration fonctionnelle après CR(8). Cependant, bien que les performances cognitives globales des patients en début de traitement et des patients chroniques se soient améliorées, aucune différence entre les groupes n’est apparue dans le changement de ce paramètre. Même si ce résultat confirme la possibilité pour les patients schizophrènes de bénéficier de CR à la fois dans la phase précoce de la maladie et dans les stades ultérieurs, il n’est pas conforme aux preuves antérieures, signalant des améliorations cognitives plus importantes chez les patients ayant une durée de maladie plus courte par rapport aux patients chroniques après CR (11, 19) et, plus généralement, avec des études qui suggèrent que les améliorations psychosociales après CR peuvent être médiées par des améliorations cognitives (20).

De plus, la sévérité plus élevée de la psychopathologie négative et générale observée au début du traitement par rapport aux patients chroniques, un facteur associé à des améliorations cognitives moins marquées après la CR (18), aurait pu représenter un facteur potentiellement limitant dans la détection des différences de changement cognitif entre les groupes après la CR. Inversement, la dose quotidienne moyenne d’antipsychotiques plus faible apparue dans le groupe de début de traitement, un facteur qui s’est avéré associé à une amélioration plus importante du fonctionnement cognitif et psychosocial après CR (8), ne devrait pas être considérée dans ce cas comme une approximation indirecte de la gravité des symptômes et suggère un rôle plus spécifique des traitements antipsychotiques dans l’amélioration du fonctionnement psychosocial après CR, une hypothèse qui devrait être mieux analysée dans de futures études.

Cette étude présente plusieurs limites: premièrement, la petite taille de l’échantillon aurait pu limiter la puissance statistique des analyses et la possibilité d’effectuer d’autres analyses potentiellement intéressantes, telles que la comparaison entre le type d’intervention (IPT et CACR) chez les patients en début d’évolution et les patients chroniques; deuxièmement, la possibilité de généraliser les résultats peut être limitée par l’échantillon spécifique recruté pour l’étude, y compris les patients suivis dans les services de réadaptation psychiatrique italiens; troisièmement, l’étude originale n’a pas été explicitement conçue dans le but de comparer les différences des effets de la CR entre les patients atteints de schizophrénie au début de leur maladie et les patients chroniques; quatrièmement, étant une étude exploratoire, une correction pour des comparaisons multiples n’a pas été utilisée, afin d’éviter la possibilité de manquer des résultats potentiellement intéressants, à analyser plus; cinquièmement, le seuil pour les patients en début de traitement, bien qu’il ne soit pas l’un des plus stricts parmi ceux proposés dans la littérature (36), ne permettait pas l’identification de deux groupes de taille identique, limitant ainsi davantage l’approche statistique. Néanmoins, dans une revue récente sur la définition diversifiée de l’évolution précoce de la schizophrénie, les auteurs ont suggéré que la durée de la maladie de < 5 ans englobe la définition précédente de la période critique pour une intervention précoce (36).

Malgré ces limites, les résultats de l’étude suggèrent clairement que les bénéfices de la CR peuvent être meilleurs lorsque ces interventions sont appliquées chez des patients atteints de schizophrénie à leurs premiers stades de la maladie. Ces résultats, s’ils sont confirmés par d’autres études, spécifiquement conçues à cet effet, pointent vers la perspective d’interventions antérieures dans la psychose, avec la possibilité d’utiliser également des traitements non pharmacologiques fondés sur des preuves qui peuvent également être potentiellement utiles non seulement dans l’évolution précoce de la schizophrénie, mais aussi chez les patients définis à risque de psychose (12).

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé écrit au traitement a été obtenu de tous les participants après que la nature des procédures d’intervention ait été pleinement expliquée. Le projet a été approuvé par le Conseil pour l’Innovation en Psychiatrie de l’Autorité Sanitaire de la Région de Lombardie, en Italie. Le travail a été effectué conformément au Code d’éthique de l’Association Médicale mondiale.

Contributions des auteurs

AV a conçu le projet, examiné et discuté des données et des analyses statistiques ainsi que de la version finale du document. GD a administré et noté des tests neuropsychologiques, préparé la base de données, participé aux analyses et rédigé le document. SB et PC ont suivi les patients dans les interventions de réadaptation. AG, PV et CT ont participé à la discussion des données et du manuscrit. Tous les auteurs ont contribué et approuvé le manuscrit final.

Financement

Le financement de cette étude a été partiellement assuré par une subvention sans restriction de la Région de Lombardie (projet TR11 et projet 195) et par une subvention de 60% de l’Université de Brescia (École de médecine).

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.