Frontières en santé publique

Introduction

Diffusion et mise en œuvre (D &I) la recherche a démontré que les preuves d’efficacité sont insuffisantes pour promouvoir l’adoption d’interventions fondées sur des données probantes si l’adéquation et la faisabilité n’ont pas été abordées (1, 2). De plus en plus de recherches ont également révélé que même des interventions réalisables peuvent ne pas être entièrement adoptées ou maintenues si les exigences organisationnelles sont liées aux forces du marché (p. ex. de la concurrence, de la consommation, de la capacité ou de la réglementation) ou d’autres impératifs stratégiques (p. ex., les désirs et les besoins des patients) ne sont pas pris en compte (3, 4).

D & I des cadres tels que RE-AIM (Portée, Efficacité, Adoption, Mise en œuvre, Maintenance) (5, 6) peuvent être utilisés lors de la planification de la mise en œuvre (7) pour guider la sélection, l’adaptation et l’évaluation des interventions sur les indicateurs clés associés à la mise en œuvre réussie d’interventions fondées sur des données probantes. En définissant dont la santé ou le comportement de santé bénéficiera de l’intervention (Reach), en identifiant quels composants de l’intervention sont considérés comme les “principes actifs” nécessaires à l’impact souhaité (Efficacité), en décrivant les caractéristiques pertinentes du cadre d’accouchement et ceux impliqués dans la réalisation de l’intervention (Adoption); évaluant la mesure dans laquelle les principes actifs sont livrés avec fidélité aux protocoles établis (mise en œuvre) et décrivant les facilitateurs et les obstacles pouvant influencer les décisions organisationnelles pour maintenir l’intervention une fois l’étude terminée (maintenance), RE-AIM fournit des informations pratiques qui peuvent améliorer la traduction des interventions fondées sur des preuves dans la pratique et leur impact sur la santé publique (8). L’accent mis par le cadre sur l’équilibre entre rigueur et pertinence est clairement important pour l’adoption, la mise en œuvre et la maintenance (9). Succès de la mise en œuvre (c.-à-d. le maintien d’une intervention après l’essai, avec des protocoles et une infrastructure en place pour assurer une fidélité continue) peut dépendre de la mesure dans laquelle une organisation dispose de capacités internes (10) et est disposée à prendre en charge l’intervention en modifiant les systèmes de réglage, les protocoles et/ou les rôles (11); et de la mesure dans laquelle les chercheurs sont disposés à adapter l’intervention pour qu’elle s’adapte et qu’elle soit possible à maintenir à long terme (3).

Cependant, RE-AIM n’explique pas les conditions qui influencent le succès de la mise en œuvre (12). D’autres cadres, tels que le Modèle de soins chroniques (CCM) (13) et le Modèle de mise en œuvre et de durabilité Pratique et Robuste (PRISM) (14), incluent des constructions issues de la science de l’amélioration importantes pour la conception et l’acceptation de l’intervention, telles que le soutien externe et interne à l’intervention, la préparation / préparation interne, la compatibilité avec les systèmes internes et l’efficacité observée de l’intervention. Cependant, ils manquent de définitions, d’orientations ou de mesures claires pour aider les équipes de planification à comprendre ou à améliorer les résultats (15). L’utilisation de méthodes qualitatives, telles que demander aux parties prenantes et observer les processus pour identifier les obstacles à la mise en œuvre, a été recommandée pour mieux comprendre pourquoi les responsables de la mise en œuvre ont obtenu les résultats qu’ils ont obtenus (12, 16). Bien qu’il soit important d’anticiper les obstacles, la compréhension des influences individuelles, situationnelles et structurelles sur les attentes de résultats, le comportement et la prise de décision peut identifier des mécanismes spécifiques qui pourraient être évalués et abordés lors de la planification de la mise en œuvre (4, 15). En plus de la science de l’amélioration, les principes du marché qui incluent la compréhension des clients (c.-à-d., payeurs) et la concurrence (c.-à-d. d’autres priorités, programmes) pour l’intervention peuvent être utiles pour améliorer le succès (ou comprendre l’échec) (17). Les leçons tirées de la science du marketing décrivent comment les chercheurs ont tendance à s’appuyer sur le “push”, défini comme des efforts systématiques pour convaincre les adoptants potentiels de la valeur de nos interventions (c’est-à-dire la diffusion), par opposition au “pull”, défini comme des préférences, des besoins ou des exigences préexistants qui motivent intrinsèquement les adoptants potentiels à changer (c’est-à-dire la diffusion) (3). L’amélioration de la réceptivité à l’adoption d’interventions peut nécessiter l’utilisation de techniques de poussée pour susciter l’attraction, en adaptant la diffusion pour répondre aux désirs, aux besoins et aux préoccupations des décideurs au sein de l’organisation (18).

Le Cadre consolidé pour la recherche sur la mise en œuvre (CFIR) est un cadre complet composé de constructions associées à une mise en œuvre efficace (19). Les 39 constructions du CFIR sont organisées en cinq domaines : Caractéristique d’intervention; Cadre extérieur; Cadre Intérieur; Caractéristiques des Individus; et Processus (20). Comme CCM et PRISM, le CFIR s’appuie sur les théories du changement de comportement, de la science de l’amélioration et de la Théorie de la diffusion, mais fournit également une taxonomie avec des définitions, un livre de codes et des questions d’entrevue, pour faciliter son utilité en tant que modèle explicatif (21). Comprendre quelles constructions, ou ensembles de constructions favorisent ou inhibent l’adoption, la mise en œuvre et la maintenance, peut éclairer le développement lors de la planification de stratégies de mise en œuvre adaptées et testables (22) pour équilibrer la validité interne et externe (4), ainsi que pousser et tirer (3). En d’autres termes, l’examen de la présence ou de l’absence de constructions CFIR peut expliquer “pourquoi ” la mise en œuvre a été ou n’a pas réussi, tandis que RE-AIM décrit les résultats en termes de “qui, quoi, où, comment et quand” (12) (voir Figure 1).

Utilisés ensemble, RE-AIM et CFIR pourraient améliorer l’efficacité de la planification de la mise en œuvre en élucidant les relations entre les facteurs soulignés (ou manqués), ce qui pourrait potentiellement favoriser la fidélité à la mise en œuvre et l’adoption, et ainsi conduire à des résultats optimaux de maintien après l’essai. Les domaines RE-AIM et CFIR, les définitions, les constructions et les questions “qui, quoi, où, comment, quand et pourquoi ” pour les équipes de planification sont résumés dans le tableau 1.

L’objectif de ce document est de décrire notre utilisation complémentaire du cadre d’évaluation RE-AIM et du cadre explicatif de la CFIR pour aller au-delà des obstacles à la liste; identifier des mécanismes potentiellement testables qui influencent le succès de la mise en œuvre et, à leur tour, contribuer à la progression de la science de la mise en œuvre. En utilisant une récente intervention technologique sur l’asthme, l’étude Breathewell, à titre d’exemple, nous: (1) identifions la présence ou l’absence de variables qui contribuent au succès de la mise en œuvre; (2) élaborer des stratégies de mise en œuvre potentielles qui pourraient améliorer l’exhaustivité du processus de planification de la mise en œuvre; et (3) recommander des domaines de recherche futurs.

Matériaux et méthodes

Contexte

Caractéristiques de réglage et description de l’étude Breathewell

Le cadre de l’étude Breathewell était Kaiser Permanente Colorado (KPCO), une organisation de soins de santé intégrée desservant environ 600 000 membres dans la région de Denver-Boulder. L’étude Breathewell est un essai contrôlé randomisé pragmatique visant à tester expérimentalement une intervention de sensibilisation axée sur la technologie ciblant les patients atteints d’asthme qui consomment potentiellement trop de bêta-agonistes inhalés (médicaments anti-asthme). Une surutilisation potentielle est identifiée lorsque (1) les patients demandent une recharge de leur médicament bêta-agoniste inhalé (soulagement de l’asthme) plus fréquemment que tous les 60 jours; ou (2) demandent une recharge d’un bêta-agoniste sans avoir rempli un médicament anti-asthme (tel qu’un corticostéroïde inhalé) au cours des 4 derniers mois. L’intervention basée sur la technologie a utilisé le système de réponse vocale interactive (RVI) de KPCO et s’est interfacée entre le dossier de santé électronique (DSE), les patients et les fournisseurs (infirmières et pharmaciens). Nous avons mené notre planification pour la mise en œuvre de l’intervention de recharge des bêta-agonistes de novembre 2015 à janvier 2017, qui est au centre de cette étude. Les participants à l’essai étaient des membres actuels de Kaiser Permanente Colorado, âgés de 18 ans et plus, avec un diagnostic d’asthme au moment de la randomisation. L’inscription a eu lieu de février 2017 à février 2018. Les participants ont été répartis au hasard dans 1 des 3 groupes: Intervention par SMS / appel téléphonique, E-mail ou Soins habituels. Les participants ont été suivis pendant 6 à 18 mois, selon la date d’inscription. L’étude a été approuvée par les Commissions d’examen institutionnelles de National Jewish Health et de Kaiser Permanente Colorado. Les détails du plan d’étude sont décrits ailleurs (23, 24).

Raisons de la mise en œuvre du changement de pratique – Accroître l’efficacité des soins de l’asthme

Dans les soins habituels pour l’asthme à KPCO, un groupe d’infirmières appelées gestionnaires des soins de l’asthme (ACMS) a suivi les patients identifiés comme ayant des recharges trop fréquentes de leurs médicaments anti-asthme, car des recharges fréquentes peuvent être un indicateur d’un mauvais contrôle de l’asthme. L’ACMS a suivi un protocole clinique standard qui comprenait un examen fastidieux du dossier de santé du patient ainsi que le téléphone, le portail de messagerie électronique du DSE ou le contact postal avec le patient pour évaluer les symptômes du patient et prévenir l’exacerbation. L’ACMs a indiqué à l’équipe de l’étude Breathewell que de nombreux patients qu’ils ont contactés au sujet de ce qui semblait être une surutilisation de médicaments pour soulager l’asthme ne consommaient pas trop le médicament, mais avaient plutôt des situations telles que demander un inhalateur supplémentaire pour soulager l’asthme à conserver dans leur sac de sport ou remplir le médicament tôt en raison du voyage, etc. Par conséquent, les MCA croyaient passer beaucoup de temps à examiner les dossiers et à communiquer avec des patients qui n’avaient pas un mauvais contrôle de l’asthme et qui n’avaient pas besoin de l’expertise du MCA. La sensibilisation à l’étude Breathewell basée sur la technologie a été conçue pour déterminer si le patient présentait actuellement des symptômes pour guider le contact avec le MCA.

Composition de l’équipe de mise en œuvre

L’équipe multidisciplinaire de planification et de mise en œuvre de 13 membres était principalement (mais pas exclusivement) composée de chercheurs et de professionnels de la santé de KPCO. L’équipe de mise en œuvre comprenait un médecin, un psychologue et des co-chercheurs de PharmD, un ACM, deux biostatisticiens, un gestionnaire de données, un analyste de données / spécialiste en informatique, un scientifique comportemental, un économiste, deux chefs de projet et un assistant de recherche. Bien que les patients asthmatiques n’aient pas participé en tant que membres de l’équipe de mise en œuvre, les patients ont examiné et modifié le contenu et le libellé des messages d’intervention avant leur utilisation dans la sensibilisation à l’étude.

Approche

Nous avons utilisé un mélange de données prospectives et rétrospectives, et analysé qualitativement des documents et des transcriptions d’entrevues individuelles, pour décrire et évaluer les priorités, les défis et les décisions prises par l’équipe de mise en œuvre au cours de la période de planification de 14 mois. Tout d’abord, nous avons compilé tous les ordres du jour et procès-verbaux des réunions, puis les avons analysés en codant pour l’alignement de domaine RE-AIM. Deuxièmement, nous avons adapté un sous-ensemble de questions d’entrevue du CIRFC pour approfondir notre compréhension des concepts de niveau de réglage importants pour la planification de la mise en œuvre d’une intervention fondée sur la technologie conçue pour améliorer l’efficacité de la prestation de services. Troisièmement, nous avons interviewé des membres de l’équipe de planification de la mise en œuvre individuellement dans un bureau privé ou une salle de conférence pour encourager la franchise, et des transcriptions codées par domaines de RE-AIM et constructions CFIR pour aider à identifier ce qui a été souligné (ou manqué) pendant la planification qui a probablement influencé les résultats pour la fidélité de la mise en œuvre et le potentiel d’adoption et de maintien après l’essai. Quatrièmement, nous avons validé ces résultats avec l’équipe de planification de la mise en œuvre. Enfin, nous avons résumé les leçons apprises et formulé un processus d’élaboration de stratégies de mise en œuvre pour améliorer la planification future de la mise en œuvre et le succès de la mise en œuvre.

Données

Les données comprenaient (1) les documents de l’équipe de mise en œuvre comprenant les ordres du jour des réunions et les procès-verbaux détaillés des réunions bimensuelles de l’équipe enregistrés par un assistant de recherche et examinés après chaque réunion pour en vérifier l’exactitude par un gestionnaire de projet et un co-chercheur principal; et (2) les transcriptions textuelles d’entrevues rétrospectives avec des membres de l’équipe de mise en œuvre.

Analyses

Examen des documents

Nous avons utilisé des méthodes d’examen des documents historiques (25) pour identifier et décrire les composantes du cadre de RE-AIM qui ont été priorisées lors de la planification de la mise en œuvre. Pour analyser ces documents, nous avons d’abord codé de manière indépendante le contenu des minutes de la réunion à l’aide d’un codage inductif pour identifier les sujets et les thèmes abordés pendant la phase de planification. Deuxièmement, les cinq domaines de RE-AIM ont été appliqués au contenu des minutes de réunion. Pour comparer l’application relative des domaines RE-AIM par l’équipe lors de la planification, de 1 à 10 points ont été attribués à chaque domaine en utilisant une méthode de pondération suggérée par Glasgow, et al.: 1-4 = application faible, 5-6 = application moyenne, 7-8 = application élevée et 9-10 = application très élevée du cadre (7).

Entrevues

Après avoir terminé le codage RE-AIM des ordres du jour et des procès-verbaux des réunions, nous avons mené des entrevues avec l’équipe de planification et les avons analysées à l’aide des composantes du cadre du CFIR, organisées par les domaines A, I et M de RE-AIM, pour expliquer pourquoi les priorités de l’équipe de planification ont eu une incidence sur le succès de la mise en œuvre. Le guide d’entrevue a été élaboré par un cochercheur externe retiré des opérations quotidiennes du projet et un gestionnaire de projet interne, à l’aide de l’outil guide d’entrevue disponible sur le site Web du CIRF (20). Les deux développeurs ont été expérimentés dans l’application de RE-AIM (6, 26) et d’autres cadres d’implémentation (2, 10). Ils ont examiné l’outil du guide d’entrevue du CIRC pour cerner les questions pertinentes à l’adoption, à la mise en œuvre et à la maintenance après l’essai d’une intervention technologique développée à l’interne. Les questions visaient à guider la réflexion sur les problèmes et les décisions prises pour maximiser l’adéquation, la faisabilité et la fidélité de l’intervention au niveau du cadre, et à décrire son potentiel de durabilité. Étant donné que nous nous sommes concentrés sur le niveau de réglage, nous n’avons pas inclus de questions axées sur les domaines de portée ou d’efficacité au niveau individuel. De plus, étant donné que l’intervention a été élaborée à l’interne pour améliorer l’efficacité de la prestation des services à l’aide de la technologie, les questions directement liées aux domaines du cadre externe et aux caractéristiques des personnes du RCIF ont été exclues. Vingt-cinq questions ont été élaborées ou adaptées à partir de l’outil Guide d’entrevue (voir tableau 2). Onze des 13 membres de l’équipe de mise en œuvre ont été interviewés (les deux membres de l’équipe qui ont développé l’outil d’entrevue n’ont pas été interviewés). Les entretiens ont duré en moyenne 45 minutes (entre 30 et 75 minutes) et ont été enregistrés numériquement et transcrits professionnellement.

Deux membres de l’équipe ont analysé indépendamment toutes les transcriptions d’entrevue, en appliquant d’abord des codes a priori qui comprenaient les domaines de RE-AIM au niveau du réglage (Adoption, Mise en œuvre et Maintenance), les domaines CFIR sélectionnés (Caractéristiques d’intervention, Réglage interne et Processus) et les constructions CFIR spécifiques dans les domaines ciblés par la question d’entrevue spécifique (8, 20). Les transcriptions ont ensuite été codées une deuxième fois, en ajoutant toutes les constructions ou sous-structures pertinentes du CFIR qui ont émergé des réponses des participants. Après avoir codifié trois entrevues, les codeurs ont comparé le codage, discuté des divergences et sont parvenus à un consensus sur les interprétations du code. Une fois toutes les entrevues analysées, les codeurs ont rempli une feuille de calcul Excel qui énumérait chaque question d’entrevue et ses codes de domaine RE-AIM et CFIR respectifs, les codes de construction CFIR, les thèmes émergents et les citations des personnes interrogées qui illustraient les codes et les thèmes attribués. Les codeurs ont ensuite comparé leurs feuilles de travail, discuté des divergences et atteint un consensus final sur les codes et les thèmes.

Sur la base des feuilles de travail finales, un évaluateur a créé une matrice qui regroupait les constructions CFIR pertinentes dans les catégories d’adoption, de mise en œuvre et / ou de maintenance. Les constructions CFIR énumérées étaient celles considérées comme pouvant influencer un ou plusieurs des domaines “OBJECTIFS”, par conséquent, certaines constructions ont été répertoriées plus d’une fois (par exemple, la construction de la culture organisationnelle a été répertoriée sous Adoption et mise en œuvre). Chaque évaluateur a extrait indépendamment des citations représentatives qui confirmaient et/ou annulaient l’alignement des activités de l’équipe de planification avec les constructions du RCIFC. Chaque évaluateur a ensuite attribué une note préliminaire d’alignement faible (un point), modéré (deux points) ou fort (trois points) avec les constructions du CFIR sur la base de ces citations et a résumé les preuves à l’appui de leurs notes. Les évaluateurs ont ensuite comparé les cotations et les notations entre les deux matrices, discuté des différences et atteint un consensus sur les notations et les preuves. Au cours d’une réunion de l’équipe de mise en œuvre, la matrice qualitative combinée des résultats, des notes et des citations a été présentée, et l’ensemble de l’équipe est parvenu à un consensus sur l’interprétation des données et les principaux thèmes.

Résultats

Examen des documents historiques

L’application des domaines de RE-AIM pendant la planification variait selon les domaines, les points attribués allant de 3 à 9, avec une moyenne de six, ce qui indique une application globale moyenne du cadre (voir Tableau 3). Les notes indiquant une application du cadre très élevée (neuf points) et élevée (huit points) pour la portée et la mise en œuvre reflétaient les principaux objectifs de l’équipe lors de la planification des interventions. Les paramètres de conception de l’intervention comprenaient l’utilisation de la technologie pour améliorer les soins habituels en s’attaquant aux facteurs de risque d’asthme. Les procès-verbaux des réunions reflétaient l’accent mis sur les extrants des données sur les facteurs de risque du DSE et les commentaires des intervenants du GCA pour identifier les processus et les possibilités d’amélioration potentielles. Des paramètres de processus pour surveiller la fidélité ont été établis lors de la planification pour être utilisés lors de la mise en œuvre, par exemple, le pourcentage de patients identifiés contactés par le MCA, les perceptions du MCA quant aux changements dans la façon dont ils répartissaient leur temps et les perceptions du bénéfice de l’intervention pour les patients. De plus, de multiples conversations sur l’intégration de la technologie dans le système pour résoudre les défis liés à la technologie ont eu lieu tout au long du processus de planification.

Application modérée du cadre d’efficacité (six points), a été mise en évidence par des discussions au début de la planification qui ont examiné les indicateurs de rendement des soins de l’asthme et les données sur la santé des patients afin de déterminer une intervention appropriée. Enfin, l’adoption et la maintenance ont eu une faible application du cadre (quatre points et trois points, respectivement), mise en évidence par une discussion limitée sur ce qu’il pourrait falloir pour que l’intervention technologique soit maintenue au-delà de la période d’étude dans le cadre des soins de routine. Bien que les discussions sur l’adoption qui tenaient compte de l’acceptabilité de Breathewell pour les MCA et les médecins participant à la prestation directe des services aient eu lieu avec une fréquence relative, les décideurs stratégiques et financiers n’ont pas été identifiés ou discutés lors de la planification. Par exemple, l’importance de saisir les coûts, un sujet reconnu comme hautement pertinent pour les décisions d’adoption et de maintenance au niveau des systèmes de santé (12), a été discutée de manière intermittente, du point de vue des coûts pertinents pour la conception et la maintenance continue de Breathewell, si un autre système de santé souhaitait l’adopter. L’équipe a également discuté de la quantification de la valeur de la réaffectation du temps de MCA aux patients à risque plus élevé d’exacerbations, et de la réduction du temps passé à examiner les graphiques et à fournir des services de sensibilisation aux patients asymptomatiques et bien gérés en fonction uniquement de leur demande de renouvellement de bêta-agoniste. Il a été reconnu que la communication de la valeur ajoutée de Breathewell serait nécessaire pour sa poursuite une fois l’étude terminée.

Entretiens

Les résultats de nos analyses combinées RE-AIM et CFIR des transcriptions d’entretiens suivent, organisés par alignement le plus fort à le plus faible dans les domaines de RE-AIM de mise en œuvre, d’adoption et de maintenance au niveau du réglage.

Implémentation

Les réflexions de l’équipe ont confirmé un alignement modéré à fort avec les constructions CFIR associées au domaine de processus. Dans la mesure du possible, l’intervention Breathewell a été conçue pour s’aligner sur les protocoles établis et minimiser les changements aux flux d’information existants entre les ministères. Comme l’a confirmé une personne, “il n’y avait vraiment rien au sein du département de pharmacie qui ait changé, car là où le projet se concentrait vraiment, c’était à la jonction entre la pharmacie et les gestionnaires des soins contre l’asthme…” De plus, un membre de l’équipe a expliqué que la surveillance quotidienne manuelle des patients avait été instituée pour s’assurer que chaque patient recevait des soins appropriés et qu’aucun patient n’était manqué, “La partie extraction des données est essentiellement automatisée, à l’exception des problèmes informatiques qui surviennent de temps en temps. Cette pièce est donc automatisée mais la vérification manuelle – cela prend quelques minutes tous les matins.”

Les membres de l’équipe ont convenu que l’implication des parties prenantes était nécessaire pour promouvoir leur adhésion et l’adéquation de l’intervention avec les flux de travail établis. L’attention a été portée à la mobilisation des leaders d’opinion, “asthma doc nous a aidés à obtenir toute autre approbation supplémentaire que nous …”

La nomination formelle des principaux intervenants en tant que membres de l’équipe de planification de la mise en œuvre a été soulignée par plusieurs personnes comme étant critique, “it cela signifiait que l’infirmière, qui était l’une des gestionnaires des soins contre l’asthme, se rencontrait à chaque fois que nous nous rencontrions, et elle est devenue l’intermédiaire entre l’équipe et notre équipe, et faisait très partie de notre équipe.”

D’autre part, l’engagement des champions était limité aux intervenants qui ont été officiellement nommés membres de l’équipe de planification (c.-à-d., médecin de soins de l’asthme, spécialiste en pharmacie clinique et ACM). Par exemple, une personne a fait remarquer qu’une connaissance étroite de l’étude représentait une menace pour la fidélité lorsqu’un groupe apportait par inadvertance des changements dans le DSE qui avaient une incidence sur les programmes d’intervention, déclarant que ” no personne n’aurait pensé que changer quelques mots dans un modèle qu’ils (les pharmaciens) utilisaient aurait une incidence sur ce que nous faisons ici dans le domaine de la recherche.”En réponse, l’équipe a mis en place un suivi quotidien pour identifier les problèmes inattendus, mais a reconnu que ce n’était pas une solution durable: “nous surveillons les choses quotidiennement … pour nous assurer que si quelque chose se produit, nous ne réalisions pas qu’il allait se produire, nous l’attrapons.”Un autre a expliqué que se contenter d’une solution de surveillance par rapport à une solution de programmation était en partie dû aux contraintes de temps et de budget de la recherche, “comprendre comment ne pas avoir une personne de recherche qui fait autant de surveillance’s c’est un vrai catch-22 de comment décidez-vous quand et où mettre cet effort?”

Les activités et les décisions de l’équipe qui soutenaient particulièrement la fidélité à la mise en œuvre, c’est-à-dire le fait de prendre du temps pour planifier et exécuter l’intervention conformément au protocole, étaient évidentes:

from de mon point de vue, il y a eu très, très peu d’obstacles sur la route de grandes choses qui devaient être changéesthat que ces choses sont identifiées dans le processus de planification et n’attendent pas qu’elles arrivent à la mise en œuvre.

De plus, un objectif clair de l’équipe lors de la conception de l’intervention était la nécessité de s’aligner sur la culture de l’organisation qui met l’accent sur la sécurité des patients et la qualité des services, une construction associée au domaine de l’environnement interne:

la perspective d’essayer d’adopter une approche plus axée sur la population pour quelque chose, d’être plus globale, de s’assurer que tout le monde reçoit des soins cohérents pour s’assurer que nous atteignons tout le monde, que c’est aussi opportun et innovant et aussi rentable que possible speaks Je pense que cela parle de la culture de … organisation . Donc, je le vois s’aligner très bien

Les constructions CFIR associées aux caractéristiques d’intervention ont grandement influencé la planification, avec un accent modéré à fort. La conception d’une intervention basée sur la technologie qui nécessitait une interface avec les appareils des patients, les systèmes de données de santé et les fournisseurs a été reconnue comme très complexe:

Il y avait donc des obstacles potentiels – sur la façon d’extraire des données de plusieurs bases de données et sur la façon de les intégrer et de les assembler, et comment alimenter ou alimenter cela pour fonctionner et fonctionner, et comment engager les patients….

Cette complexité, à son tour, a limité l’adaptation et la possibilité d’essai. Une personne a dit: “Je pense que les adaptations pendant l’intervention auraient été un peu difficiles parce que c’était déjà “c’est comme ça que ça va être au début”.”

Lorsqu’on l’interroge sur les composants de pilotage (i.e., possibilité d’essai), cette personne a indiqué que la réalisation d’un projet pilote n’était pas réalisable compte tenu de la programmation complexe impliquée, “nous avons fait beaucoup … pour que cela fonctionne pour cette population de patients de le tester pour s’assurer que tout fonctionnait, mais il n’y avait pas de pilote réel où nous avions comme un départ de 100 personnes.”

Adoption

Comme décrit ci-dessus, l’accent a été mis sur deux domaines internes pertinents à l’adoption: cohérence de l’intervention avec la culture organisationnelle et s’assurer que Breathewell était compatible avec les outils et systèmes de communication technologiques déjà utilisés. Une personne a dit: “nous avons examiné les objectifs de l’innovation, des bons soins, de l’utilisation de la technologie à notre avantage…” Une autre a déclaré: “nous faisions déjà des campagnes de sensibilisation en tant que gestionnaires des soins contre l’asthme. Cela faisait donc partie de ce que nous faisions déjà.”

D’autre part, deux constructions CFIR de réglage intérieur qui suggéreraient une “traction” vers l’adoption de l’intervention, c’est-à-dire, qu’il était animé par une tension pour le changement, et qu’il s’agissait d’une priorité stratégique, n’ont pas été soutenus par des réflexions d’équipe. Comme l’a déclaré une personne, “les gens ne demandaient pas nécessairement l’intervention.”

L’absence d’une attraction claire a été confirmée lorsque l’équipe a été interrogée sur la question de savoir si la décision de mettre en œuvre Breathewell était motivée par la recherche, les opérations ou les dirigeants organisationnels, et le degré d’engagement du leadership dans la planification de la mise en œuvre. Les membres de l’équipe ont convenu que l’intervention était principalement basée sur leur identification d’une opportunité d’améliorer l’efficacité des soins, “Je suppose que dans l’ensemble, honnêtement, nous devons dire que c’est notre produit. “

Les caractéristiques de l’intervention étaient également pertinentes pour l’adoptabilité potentielle de l’intervention après l’essai, étant donné que les membres de l’équipe croyaient que l’intervention offrirait un avantage relatif aux soins habituels en rationalisant la prestation des services et en réduisant le fardeau des MCA. Cependant, les membres de l’équipe ont également reconnu qu’il leur appartiendrait de ” pousser ” l’intervention vers le leadership en démontrant qu’elle offrait un avantage concurrentiel. “il a été conçu pour faire une différence sur l’efficacité du système. partially en partie à nous d’aider les autres à comprendre quel créneau nous occupons.”

Maintenance

Du point de vue du processus, malgré le soin apporté par l’équipe à concevoir l’intervention de manière à ce qu’elle soit compatible avec l’infrastructure existante et conforme aux valeurs culturelles selon lesquelles “les bons patients reçoivent les bons soins au bon moment”, il y avait quelques “solutions de contournement” nécessaires en raison des contraintes à l’intégration complète de l’intervention dans les systèmes existants. La planification de la modification post-essai et de l’entretien continu de Breathewell était faible. Les membres de l’équipe ont reconnu que l’intervention nécessiterait un investissement de la part de l’organisation pour l’intégrer pleinement dans les systèmes existants, mais n’en avaient pas encore évalué le coût. Une personne a déclaré que “la façon dont il est actuellement structuré, ce n’est pas si portable d’un point de vue technique et c’est probablement la plus grande préoccupation que j’ai en termes de traduction – le maintenir dans les soins habituels.”

D’un point de vue interne, comme décrit précédemment, les fournisseurs et le personnel directement impliqués dans la gestion des soins de l’asthme ont été engagés tout au long de la planification, mais pas le leadership organisationnel de niveau supérieur. Une incertitude a été exprimée quant aux personnes ou au niveau d’approbation qui seraient nécessaires pour continuer à prendre soin de Breathewell comme d’habitude, car il n’y avait aucun engagement préalable de la direction des opérations d’allouer les ressources disponibles au maintien de Breathewell après l’essai.

Du point de vue des caractéristiques de l’intervention, étant donné que Breathewell est une intervention basée sur la technologie conçue pour améliorer l’efficacité, l’équipe a exprimé le potentiel de promouvoir la maintenance post-essai en démontrant son alignement avec les priorités organisationnelles d’optimiser l’efficacité sans sacrifier la qualité:

Si nous pouvons démontrer que c’est rentable par rapport aux soins habituels, nous pourrons peut-être encore le faire traduire, mais s’il s’avère qu’il n’y a pas vraiment d’implications financières, je pense à court terme, in en le faisant.

La figure 2 résume la force relative de l’alignement entre les réponses de l’équipe aux questions de l’entrevue et le sous-ensemble de constructions CFIR jugées pertinentes pour les domaines d’adoption, de mise en œuvre et de maintenance du RE-AIM au niveau de l’établissement.

Discussion

” C’est un peu comme si vous alliez dans cette direction, vous vous heurtez à un mur, vous reculez, vous allez dans cette direction, vous vous heurtez à un mur. Continuez jusqu’à ce que vous trouviez le chemin.”

Dans cette évaluation qualitative de la planification de la mise en œuvre d’une intervention efficace de gestion des soins de l’asthme améliorée par la technologie, nous avons constaté que la nomination officielle des principaux intervenants en tant que membres de l’équipe de planification, la prise en compte de la complexité du flux de travail et du système et la compatibilité avec la culture organisationnelle étaient des facteurs clés pour promouvoir une très grande fidélité à la mise en œuvre. Nous avons également constaté qu’un faible alignement des activités de planification avec le cadre interne des constructions du CFIR qui favorisent la réceptivité du leadership aux interventions, telles que l’identification d’une tension pour le changement, l’alignement de l’intervention sur les priorités relatives et la participation du leadership à la planification, l’adoption et le maintien de l’intervention après l’essai sont probablement limités. De plus, en excluant les constructions CFIR associées aux domaines du Cadre extérieur et des caractéristiques individuelles, nos analyses de la planification ont négligé les facilitateurs potentiels d’adoption et de maintien qui pourraient avoir des activités de planification plus éclairées, telles que la pression concurrentielle sur l’organisation, ainsi que les obstacles potentiels tels que les connaissances et les croyances sur la valeur de l’intervention pour l’organisation.

Il s’agit de la première étude que nous connaissons qui a évalué de manière exhaustive les activités de planification et les réflexions des équipes à l’aide des cadres RE-AIM et CFIR. La combinaison judicieuse de cadres a amélioré notre capacité à élaborer des stratégies de mise en œuvre testables et fondées sur la théorie (27). En appliquant RE-AIM à l’objectif et aux ordres du jour et procès-verbaux de réunion documentés de manière prospective, nous avons observé que, tout au long de la planification, l’équipe s’est concentrée sur l’identification des problèmes et des solutions afin d’assurer une portée maximale de la population cible, de minimiser les perturbations des flux de travail existants tout en assurant que l’intervention a fourni des services aux patients de manière efficace et avec une grande fidélité de mise en œuvre. Les discussions sur les obstacles au niveau des systèmes liés à la complexité de l’intégration d’une intervention basée sur la technologie dans de multiples systèmes de communication électronique ont démontré les préoccupations de l’équipe au sujet des menaces qui pèsent sur le maintien de l’intervention au-delà de l’étude. Cependant, il manquait dans les ordres du jour et les procès-verbaux des discussions sur qui aurait finalement besoin d’approuver et d’allouer des ressources organisationnelles pour maintenir Breathewell. Le résultat a été une intervention avec une portée relativement élevée (c’est-à-dire que 1080 patients (84,5%) de ceux qui abusaient potentiellement d’un bêta-agoniste ont été atteints pour une évaluation du DSE); et haute fidélité (c’est-à-dire que l’intervention Breathewell a été terminée comme prévu, à quelques exceptions près). L’intervention a également amélioré efficacement l’efficacité de la prestation des soins, car 41 % des demandes d’inhalateurs pour soulager l’asthme trop fréquentes ont été résolues par l’intervention de RVI (c.-à-d., n’ont pas nécessité de sensibilisation au MCA) (24). Pourtant, malgré le succès en termes de portée, d’efficacité (c’est-à-dire d’efficacité améliorée) et de mise en œuvre, l’équipe a convenu qu’il y avait peu de chances que Breathewell soit adopté et maintenu. Alors que l’utilisation partielle de RE-AIM (c.-à-d., utilisation de domaines sélectionnés) a été soutenue par ses auteurs dans des revues récentes du cadre (6, 12), l’attention portée aux cinq domaines de RE-AIM lors de la planification est nécessaire pour le succès de la mise en œuvre. Les discussions sur la maintenance au début et tout au long de la planification de la mise en œuvre sont particulièrement importantes pour les projets pluriannuels, afin d’identifier tout changement imprévu dans les domaines de réglage externe et / ou interne qui pourrait avoir une incidence sur les priorités organisationnelles.

Lors de la combinaison de frameworks, il est important de s’assurer qu’ils peuvent produire des informations complémentaires et éviter des ensembles de constructions trop complexes, conflictuels ou redondants (27). Des recommandations et des outils pour sélectionner les cadres les plus appropriés à différentes fins sont en cours d’élaboration (28, 29) et pourraient à l’avenir aider les scientifiques de la mise en œuvre à sélectionner les cadres les plus pertinents pour leurs besoins spécifiques de projet. Au minimum, une justification des raisons pour lesquelles un cadre ou une combinaison de cadres ont été sélectionnés devrait être fournie (30).

Dans ce projet, l’utilisation de constructions CFIR pour guider la réflexion de l’équipe a mis en lumière la présence ou l’absence de facteurs de motivation et de structure qui, s’ils avaient été pris en compte, auraient pu améliorer la probabilité d’adoption et de maintien. Il y avait des caractéristiques de l’intervention elle-même qui étaient soigneusement alignées sur la culture organisationnelle et assuraient sa compatibilité avec l’infrastructure existante. Il manquait plusieurs indicateurs liés au climat institutionnel et à la préparation, qui, s’ils étaient présents, pourraient potentiellement augmenter la motivation ou “tirer” pour adopter l’intervention. Les facteurs absents comprenaient l’absence d’une tension connue pour le changement, une priorité relative ou un accord préexistant de la part des dirigeants pour engager les ressources disponibles afin de s’intégrer pleinement et de maintenir Breathewell si cela était efficace. L’équipe a reconnu que, avec le recul, le manque de leadership ou de champions en dehors de l’équipe de mise en œuvre et des gestionnaires des soins de l’asthme (p. ex., TI, pharmacie, plan de santé et leadership en matière d’asthme) a peut-être limité son intégration complète dans les systèmes organisationnels et les flux de travail.

Il était éclairant de réfléchir à nos processus de planification à travers une lentille CFIR. Cependant, contrairement à RE-AIM, où la prise en compte des cinq domaines peut améliorer les résultats de mise en œuvre et de diffusion dans diverses interventions (31), la pertinence des domaines et des concepts du CFIR utilisés pour expliquer pourquoi la mise en œuvre a réussi ou échoué peut varier selon l’intervention et le cadre (32). Par exemple, les constructions associées au changement de comportement, telles que l’auto-efficacité et le stade individuel du changement (33, 34) sont acceptées comme importantes pour les interventions menées par l’homme, mais sont probablement moins nécessaires à la mise en œuvre réussie d’une intervention automatisée. D’autre part, l’adoption et le maintien après l’essai d’une intervention développée en interne peuvent encore nécessiter la démonstration de son avantage relatif du point de vue du patient, du concurrent ou du régulateur (17). Ainsi, bien que le CFIR soit conçu pour être flexible, les cinq domaines du CFIR doivent être examinés au cours de la planification afin de déterminer de manière proactive quels ensembles de constructions peuvent influencer l’intégration complète de l’intervention dans les soins habituels, ainsi que la réceptivité ou la “traction” pour adopter et maintenir l’intervention après l’essai, et toutes constructions qui ne sont pas pertinentes compte tenu du projet.

La documentation sur le changement de pratique recommande aux organisations de prendre le temps de planifier la mise en œuvre avant de s’assurer que l’intervention s’inscrit dans les systèmes, structures et flux de travail existants (35, 36) et peut être livrée avec une grande fidélité (2). Nous avons constaté que nous nous concentrons fortement sur plusieurs déterminants clés du succès de la mise en œuvre: l’engagement des parties prenantes clés pour comprendre les défis de leur flux de travail; connaissance de la complexité structurelle de l’organisation; compatibilité avec ses systèmes complexes; et la compréhension de sa culture qui priorisait les expériences des patients et la qualité des soins a abouti à une intervention basée sur la technologie qui a été exécutée avec une grande fidélité. Cependant, la planification visant à maximiser l’ajustement et la fidélité était insuffisante pour assurer l’adoption et le maintien après l’essai, étant donné l’absence de plusieurs déterminants associés à la “traction” dans la littérature sur la diffusion (3, 37). L’absence de ces facteurs d’attraction signale la nécessité d’utiliser des stratégies de diffusion ciblée ou de ” poussée” pour susciter un “attrait” pour adopter et maintenir l’intervention (3, 4). Ainsi, notre équipe de mise en œuvre de Breathewell pourrait éventuellement utiliser des stratégies de “poussée” pour créer de l'”attraction” en promouvant son alignement avec la culture de l’organisation, sa compatibilité avec les systèmes et services existants et la preuve de son avantage relatif par rapport au statu quo. Une leçon clé est que, bien qu’une attention proactive aux facteurs RE-AIM et CFIR tout au long de la planification soit idéale, l’utilisation de ces cadres pour guider la réflexion à tout moment de la mise en œuvre pourrait aider les équipes de mise en œuvre à accroître l’attraction, en (1) communiquant comment l’intervention répondra spécifiquement aux besoins et aux besoins des dirigeants organisationnels, des intervenants et des patients; et (2) spécifiant quels investissements sont nécessaires pour assurer la capacité organisationnelle de la soutenir. Un résumé de nos principales leçons apprises se trouve au tableau 4.

Recommandations aux équipes de planification de la mise en œuvre pour améliorer les chances de succès de la mise en œuvre

Lorsqu’on lui a demandé si des défis spécifiques étaient prévus lors de la planification, un membre de l’équipe de mise en œuvre a répondu:

J’ai appris qu’il n’y a pas beaucoup de raisons de s’asseoir et d’essayer de comprendre ce qui va mal, en soi, parce que ce ne sera jamais çayou vous devez planifier un processus pour savoir comment vous allez prendre une décision lorsque quelque chose ne va pas ou lorsque vous rencontrez un problème. barrière, mais pas ce qu’est celle-là.

La variation extrême des contextes, structures et types d’interventions externes et internes peut limiter la généralisation de nos constatations spécifiques sur les facteurs dont la présence ou l’absence a probablement influencé nos résultats d’adoption, de mise en œuvre et de maintenance. De plus, des facteurs tels que la tension pour le changement et les priorités organisationnelles peuvent changer au cours d’une étude pluriannuelle, étant donné le contexte dynamique dans lequel les soins de santé opèrent. Nous recommandons donc que les équipes de mise en œuvre prennent le temps d’identifier un ensemble de déterminants pertinents de l’adoption, de la mise en œuvre et de la maintenance spécifiques au système et à l’intervention, d’adapter leurs stratégies de mise en œuvre et d’élaborer un processus permettant de refléter et de réévaluer périodiquement les facteurs et les stratégies pour une pertinence continue. Cela créera une méthode continue pour identifier et résoudre les problèmes au fur et à mesure qu’ils se produisent. Pour des stratégies spécifiques visant à accroître le succès de l’adoption, de la maintenance et de la mise en œuvre de RE-AIM (voir tableau 5).

Limitations

Alors que notre utilisation combinée des deux frameworks nous a permis non seulement d’évaluer qui, quoi, où, quand et comment (RE-AIM), mais aussi d’expliquer pourquoi la mise en œuvre (CFIR) a pu réussir ou échouer, notamment en ce qui concerne la présence ou l’absence de facteurs d’attraction (par ex., tension pour le changement ou pression des pairs), d’autres cadres, tels que PRISM, incluent des variables contextuelles utiles pour adapter les interventions afin d’améliorer leur adéquation et leur faisabilité (38). De plus, des cadres spécifiques aux résultats tels que l’Outil d’évaluation de la durabilité du programme (39), qui met l’accent sur la maintenance au niveau de l’établissement, peuvent être utilisés pour définir les ensembles de conditions qui doivent être présentes ou absentes pour soutenir le changement de pratique (10, 40).

Nous avons également pris des décisions fondées sur la théorie dans le but d’identifier quelles constructions CFIR ont le plus probablement influencé des domaines de VISÉE spécifiques. Nous avons découvert, cependant, que si certaines constructions étaient bien comprises comme des déterminants importants de la réussite dans un domaine spécifique (par exemple, tension pour le changement pour l’Adoption; engagement des ressources disponibles pour la Maintenance) (41), d’autres peuvent être pertinentes pour la performance dans plusieurs domaines de RÉORIENTATION (par exemple, engagement du leadership pour l’Adoption et la maintenance, et culture pour l’adoption et la mise en œuvre) (1). La mesure formelle des constructions CFIR et leur modélisation quantitative peuvent être utiles pour déterminer dans quelle mesure des constructions spécifiques ont modéré ou médié les résultats individuels du domaine de RE-AIM (42). D’un autre côté, étant donné que plusieurs des constructions du CFIR se chevauchent (p. ex., les dirigeants, les intervenants ou les champions peuvent être des personnes identiques ou différentes, selon leur rôle dans la mise en œuvre), il faudrait définir quoi ou qui mesurer pour le cadre et l’intervention spécifiques (43). Il se peut qu’il ne soit pas pratique de mesurer les organisations sur un large éventail de déterminants hypothétiques et qu’il soit peu pratique de généraliser quels facteurs du RCIFC sont des déterminants de quels domaines de visée.

Notre étude révèle plusieurs domaines de recherche futurs. Premièrement, une application complémentaire de RE-AIM et de CFIR à d’autres études de mise en œuvre est nécessaire pour confirmer l’utilité de l’utilisation des constructions CFIR pour expliquer et améliorer les performances sur les domaines de RE-AIM. Deuxièmement, l’application de méthodes analytiques, telles que l’analyse comparative qualitative (10), pour comparer des ensembles de facteurs ou de conditions qui sont suffisants ou nécessaires au succès de la mise en œuvre, peut aider à éclairer les stratégies de mise en œuvre appropriées. Troisièmement, l’utilisation de mesures pour modéliser de manière quantitative les voies dans lesquelles les facteurs de l’IRFC modèrent (tirent) ou médient (poussent) les résultats de la RE-VISÉE peut conduire à un modèle conceptuel intégré qui améliorera leur utilisation complémentaire. Enfin, tester expérimentalement des stratégies de mise en œuvre conçues pour promouvoir des conditions favorables à la réussite de la mise en œuvre, telles que celles recommandées dans le tableau 5, contribuera à améliorer l’efficacité de la planification de la mise en œuvre.

Conclusions

Notre étude comble une lacune importante dans la science de la mise en œuvre – illustrant comment l’application complémentaire des cadres d’évaluation (RE-AIM) et explicatifs (CFIR) peut identifier la présence ou l’absence de variables nécessaires au succès de la mise en œuvre. Cette approche a démontré que l’attention portée aux facteurs importants pour maximiser l’adéquation d’une intervention au sein d’un système de santé et le suivi de la réception par les patients des services les plus appropriés ont donné lieu à une intervention avec une portée et une fidélité de mise en œuvre élevées, mais une faible probabilité d’adoption ou de maintien après l’essai. Nous avons identifié des constructions modifiables du RCIFC qui pourraient améliorer la réceptivité à l’adoption et au maintien d’interventions fondées sur des données probantes. Nous recommandons une évaluation précoce et une attention particulière à ces constructions pour éclairer l’adaptation des stratégies de mise en œuvre afin de maximiser le succès de la mise en œuvre.

Déclaration de disponibilité des données

Les ensembles de données générés pour cette étude sont disponibles sur demande auprès de l’auteur correspondant.

Déclaration d’éthique

Les études impliquant des participants humains ont été examinées et approuvées par le Conseil d’examen institutionnel de Kaiser Permanente Colorado. Le consentement écrit en connaissance de cause pour la participation n’était pas requis pour cette étude conformément à la législation nationale et aux exigences institutionnelles.

Contributions des auteurs

DK et JS ont développé le plan de conception, la sélection des cadres, l’approche analytique, le développement des questions d’entrevue et des codes a priori. JS et CA ont aidé à la compilation et au codage des documents historiques et ont mené les entrevues de l’équipe de mise en œuvre. DK et JS ont codé et analysé les transcriptions d’intervention, qui ont été validées par BB, MR, DR, NW et CA. Tous les auteurs ont contribué au contenu, ont fourni des commentaires sur les tableaux et les figures, ont examiné le manuscrit et ont contribué au concept et à la conception de l’étude.

Financement

Le développement et la publication de cet article ont été financés par l’Institut National des Allergies et des Maladies Infectieuses (R01HL126125).

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.