Gestion du syndrome du compartiment manqué
Beaucoup a été écrit sur le syndrome du compartiment aigu, et un thème récurrent dans la littérature est que “le médecin traitant ne devrait jamais manquer le diagnostic.”Le diagnostic et le traitement précoces sont un facteur bien reconnu qui fait partie intégrante des résultats optimaux après le syndrome du compartiment aigu. Malheureusement, de nombreux chirurgiens spécialisés dans les soins traumatologiques verront des patients présentant un syndrome de compartiment manqué. Ces patients peuvent avoir présenté des symptômes évoluant lentement qui ont persisté plus longtemps que le chirurgien traitant ne le savait rétrospectivement, ou ils peuvent présenter un syndrome de compartiment manqué clairement défini. Dans ces situations, les chirurgiens sont confrontés à des décisions de traitement difficiles et à des conversations inconfortables avec les patients.
Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un patient peut apparaître avec une présentation retardée du syndrome du compartiment aigu. Malheureusement, de nombreux chirurgiens sont souvent accusés de négligence médicale dans ces situations. Certains patients peuvent apparaître avec un tableau clinique peu clair et présenter un syndrome de compartiment évoluant lentement. Les patients dont la tolérance à la douleur est perçue comme faible ou qui ont des antécédents de consommation excessive d’opioïdes peuvent présenter un syndrome de compartiment aigu qui peut être difficile à diagnostiquer. Une mauvaise communication avec le personnel qui ne comprend pas les signes alarmants du syndrome du compartiment peut également entraîner un diagnostic retardé et un traitement ultérieur du syndrome aigu du compartiment.
Parfois, le syndrome du compartiment peut être difficile à diagnostiquer, et les signes et symptômes de cette affection peuvent être quelque peu insensibles. Ulmer a effectué une méta-analyse des études cliniques de patients atteints du syndrome de compartiment et a constaté que “la valeur prédictive positive des résultats cliniques était de 11% à 15%, et la spécificité et la valeur prédictive négative étaient chacune de 97% à 98%.”En réponse à ces résultats, il a déclaré que “les caractéristiques cliniques du syndrome du compartiment sont plus utiles par leur absence pour exclure le diagnostic que lorsqu’elles sont présentes pour confirmer le diagnostic.”Les chirurgiens peuvent souvent se reposer sur cette vérité lorsqu’ils soupçonnent que le patient est à risque de syndrome du compartiment mais n’a pas encore complètement développé la maladie. Nous pouvons affirmer de manière plus fiable que “ce n’est pas là” que nous pouvons dire “c’est absolument là”.
Malheureusement, les rapports de réclamation fermés ont documenté des cas de syndrome du compartiment manqué où le chirurgien traitant a semblé négligent de traiter les signes et symptômes croissants manifestés par le patient. Bien qu’il existe certainement des situations où une reconnaissance tardive du diagnostic peut être compréhensible, certains cas semblent tout simplement inexplicables. Il incombe au chirurgien traitant d’anticiper le syndrome du compartiment aigu et d’être réactif lorsque des signes et des symptômes clairs sont présents. O’Toole et coll. démontré que même des chirurgiens traumatologues orthopédiques hautement qualifiés dans leur centre de traumatologie de niveau I peuvent avoir des seuils significativement différents dans le diagnostic du syndrome du compartiment. Reconnaissant que le diagnostic peut être incertain et que des retards dans le diagnostic peuvent survenir même dans de bons systèmes, nous devrions nous efforcer de rendre cette triste réalité aussi rare que possible.
Le symptôme caractéristique associé au syndrome du compartiment aigu est “douleur hors de proportion.”Les patients qui sont sous sédation et intubés sous assistance respiratoire, blessés à la tête avec un faible SCG, paralysés de la moelle épinière ou d’autres blessures peuvent être incapables de communiquer qu’ils ont une douleur intense, et le risque de manquer le diagnostic de syndrome du compartiment augmente considérablement dans ces situations. Les chirurgiens doivent communiquer avec le personnel pour se méfier du syndrome du compartiment aigu chez les patients “à risque” et être vigilants pour les signes de cette affection. L’examen clinique, pour inclure une pression accrue dans le compartiment à la palpation, une pâleur et une absence de pulsation, doit être signalé immédiatement au chirurgien. Reconnaissant que l’absence de pulsation et la pâleur peuvent indiquer que les dommages au membre ont dépassé la fenêtre de récupération, il est toujours extrêmement important que cette constatation soit communiquée aux chirurgiens traitants afin que des décisions de traitement accélérées puissent être envisagées. Certes, personne ne veut entendre ces résultats comme la première communication qu’un syndrome de compartiment est présent, mais le chirurgien doit envisager les meilleures options pour le patient si tel est le cas.
Certains schémas de fracture peuvent prévenir le chirurgien que le patient a un risque accru de développer un syndrome de compartiment, et le chirurgien devrait avoir une conscience accrue de ces facteurs chez le patient qui sont difficiles à évaluer. Auld et coll. a constaté que les fractures de l’avant-bras de type AO / OTA de type C étaient plus susceptibles de développer un syndrome de compartiment que les fractures de type A ou B. Cette étude affirme l’adage selon lequel les extrémités avec des types de fractures associés à des blessures à plus haute énergie (telles que des schémas de fragmentation) maintiennent également une énergie accrue dans la composante des tissus mous, augmentant le risque ultérieur de syndrome du compartiment aigu. Stark et coll. a montré que les dislocations de fracture du plateau tibial médial ont un taux de syndrome du compartiment plus élevé que la fracture du plateau tibial de Schatzker VI. Les chirurgiens orthopédistes doivent être très vigilants lorsqu’ils traitent des patients présentant des schémas de blessures bien connus pour être associés au syndrome du compartiment.
Un modèle de blessure intéressant est le syndrome du compartiment du pied associé à des fractures calcanéennes graves. Certains chirurgiens pensent que le traitement des syndromes du compartiment du pied peut en fait être pire que les séquelles du syndrome. Rosenthal et coll. a constaté que les patients atteints du syndrome du compartiment dans leur série de fractures calcanéennes présentaient “des griffes d’orteil, une perte permanente de fonction, une douleur persistante, une atrophie musculaire, une contracture, des verrues douloureuses, une faiblesse et des troubles sensoriels.”Ils ont constaté que les patients atteints du syndrome du compartiment présentaient des résultats fonctionnels nettement pires que ceux sans syndrome du compartiment et que les fractures de Sanders III et IV étaient les plus susceptibles de développer un syndrome du compartiment. La douleur associée aux fractures calcanéennes peut être sévère et le chirurgien doit être conscient qu’un syndrome de compartiment peut exister dans ces situations. Le chirurgien doit communiquer les risques et les avantages de la fasciotomie au patient et à sa famille afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée concernant le traitement.
Une pression accrue à la palpation dans le compartiment est une méthode médiocre et incohérente pour diagnostiquer le syndrome du compartiment, mais cette manifestation peut être l’un des très rares indicateurs cliniques laissés chez le patient insensible ou non communicatif. Shuler et Dietz ont examiné la précision de la capacité du résident en chirurgie orthopédique à estimer les pressions du compartiment par la palpation des extrémités touchées. Ils ont constaté que la valeur prédictive positive était de 70% et la valeur prédictive négative de 63%. Bien que la palpation du membre et l’estimation de la pression ne soient pas une méthode idéale pour diagnostiquer le syndrome du compartiment, il existe des situations où ce signe peut être le meilleur que nous ayons. Garner et coll. ils ont suggéré que les examens en série de la fermeté des compartiments pourraient être plus sensibles à l’évaluation du syndrome des compartiments, et ils ont préconisé que cela puisse être un test utile dans certaines situations.
Les progrès technologiques n’ont pas fourni de méthodes innovantes et fiables pour détecter le syndrome du compartiment aigu. Shadgan a constaté que les études sérologiques sont inefficaces dans le diagnostic de cette maladie. Ils ont constaté que la créatinine kinase, la myoglobine et la protéine de liaison aux acides gras sont élevées chez les patients blessés ainsi que chez ceux atteints du syndrome du compartiment aigu, et ces tests sont insensibles à cet égard. Wieck et coll. analyse de la capacité d’une sonde polarographique à détecter le syndrome du compartiment en mesurant les différences de pression partielle d’oxygène dans un modèle animal, mais cela n’a pas été testé chez des patients humains. Cette technologie pourrait avoir une application clinique à l’avenir.
Bien que la plupart des chirurgiens orthopédistes en traumatologie conviennent que le diagnostic de syndrome du compartiment aigu doit être basé sur la présentation clinique du patient, l’utilisation de mesures de pression intracompartimentales peut être utile lors de l’évaluation du patient insensé ou obtendu. Collinge et coll. a effectué une enquête auprès de l’Association des traumatismes orthopédiques et a constaté que ces affirmations sont largement acceptées. La pression intracompartimentale peut être considérée comme faisant partie de l’évaluation du syndrome du compartiment, mais ces mesures ne doivent pas constituer à elles seules le seul point de décision pour les décisions de traitement. Les mesures de pression intracompartmentales sont souvent inutiles chez le patient éveillé et alerte, mais elles peuvent fournir des informations précieuses chez les patients qui ne peuvent pas évaluer leur douleur et interagir activement avec le chirurgien concernant la prise de décision.
Les cathéters à pression intérieure fournissant une mesure constante de la pression du compartiment se sont avérés inefficaces pour diagnostiquer avec précision le syndrome aigu du compartiment. Harris et coll. ont constaté que 18% de leurs patients avec des cathéters à demeure avaient un Δp enregistré inférieur à 30 mm Hg. Aucun de ces patients n’a jamais manifesté de syndrome de compartiment et aucun n’a été traité par fasciotomie. L’incidence globale du syndrome du compartiment aigu dans leur étude était de 2,5%, et la réalisation d’une fasciotomie basée uniquement sur des mesures de pression accrue rapportées n’aurait pas été indiquée. De même, Prayson et coll. a constaté dans leur étude que 84% des patients avaient une mesure Δp inférieure à 30 mm Hg et que 58% des patients avaient au moins une mesure inférieure à 20 mm Hg. Aucun des patients de leur étude n’a développé de syndrome de compartiment. Ho et coll. mesure de la pression dans les quatre compartiments de la jambe au début de la chirurgie et immédiatement après l’alésage du tibia. Ils ont constaté que 23% des patients avaient ΔP < 30 mm Hg, mais aucun d’entre eux n’a jamais manifesté de signes cliniques de syndrome compartimentaire ni besoin de fasciotomie.
Il y a des situations où un chirurgien peut accepter un patient en transfert qui a développé un syndrome de compartiment pendant le transit ou encore sous la garde du médecin traitant. Cela peut être extrêmement difficile car le chirurgien n’a souvent aucune bonne information sur le moment où le syndrome du compartiment a commencé et sur la distance parcourue par le patient dans son état actuel. Ceci est particulièrement difficile chez le patient non communicatif ou insensé. Le chirurgien a le dilemme de devoir prédire l’avenir sans bénéficier d’informations significatives sur ce qui s’est passé. Il est primordial dans ces situations que le chirurgien communique en profondeur avec le patient et sa famille concernant les problèmes à résoudre et les risques de toutes les voies de décision.
Une vigilance constante est requise car la reconnaissance d’un syndrome de compartiment en développement est essentielle pour effectuer une fasciotomie dans la fenêtre de temps acceptable. À l’ère des restrictions des heures de travail des résidents et de la prolifération des prestataires de niveau intermédiaire, il est compréhensible que des erreurs de communication puissent augmenter la probabilité d’un diagnostic retardé du syndrome du compartiment. Garner et coll. décrivez un algorithme qui pourrait améliorer la communication dans les équipes de traitement, diminuant ainsi le risque de manquer un syndrome de compartiment. Leur première étape consistait à identifier les patients “à risque” et à s’assurer que tous les membres de l’équipe de traitement étaient conscients du problème du syndrome de compartiment. La deuxième étape consistait pour le résident de garde ou le fournisseur de niveau intermédiaire à effectuer des contrôles de compartiment sur le patient toutes les 2 à 4 heures, et cette personne était chargée de communiquer les résultats à l’équipe. La “vérification du compartiment” consistait en une évaluation subjective de la douleur, un examen des besoins analgésiques depuis le dernier contrôle et une évaluation de la plénitude du compartiment par palpation, un étirement passif des muscles et un examen neurologique et du pouls complet.
Traitement
Chirurgie orthopédique on enseigne aux résidents que le syndrome du compartiment doit être traité par fasciotomie. C’est l’une des rares déclarations “toujours” en chirurgie, et la violation de cette règle est censée entraîner des blessures importantes. La littérature suggère cependant que cet adage peut ne pas s’appliquer en cas de traitement manqué ou retardé du syndrome du compartiment. La littérature disponible sur le syndrome du compartiment manqué se compose de rapports de cas rétrospectifs ou de séries, et des essais randomisés prospectifs seraient éthiquement inconcevables. Néanmoins, la littérature disponible suggère que dans certaines situations, un syndrome de compartiment manqué qui a évolué après la phase de lésion aiguë peut être traité de manière non opératoire chez certains patients.
Le chirurgien doit essayer d’établir depuis combien de temps l’ischémie est présente et combien de dommages sont présumés présents dans le compartiment. Cette détermination est un processus extrêmement difficile, et personne ne peut déterminer de manière cohérente le résultat clinique dans ces cas. Néanmoins, une compréhension de la durée de la lésion ischémique est très importante pour déterminer si la fasciotomie peut prévenir d’autres dommages ou si cette même procédure commencera le processus d’amputation du membre. Trop souvent, une détermination claire du temps d’ischémie est impossible à déterminer, et le chirurgien doit prendre la meilleure décision possible sur la base de données limitées et imparfaites.
Glass et al. a effectué une revue systématique de la littérature limitée concernant le syndrome du compartiment des membres inférieurs manqué. Ils ont identifié neuf études portant sur 57 patients atteints du syndrome du compartiment manqué. Ils ont classé ces études comme étant de qualité ” faible ” ou ” très faible “. Tous les patients de ces séries rapportées, sauf un, présentaient une fasciotomie émergente, et le taux d’amputation subséquent était alarmant. Ils ont résumé que sur les 63 membres des 56 patients traités chirurgicalement, 21 amputations ont finalement été nécessaires et deux patients sont décédés. Les auteurs ont décrit la décision de pratiquer une fasciotomie émergente en cas de syndrome du compartiment manqué comme un acte qui “engage le chirurgien à une amputation si l’étendue de la nécrose musculaire était défavorable.”
Les mêmes auteurs ont effectué un examen rétrospectif du syndrome du compartiment manqué dans leur établissement en commentant qu’il s’agit d’un “problème rare et complexe.”Ils ont trouvé dix cas de syndrome de compartiment manqué résultant d’une présentation retardée, d’une erreur clinique ou d’une conscience déprimée qui masquaient les symptômes de présentation. Ils ont également eu de mauvais résultats de la gestion chirurgicale des six premiers cas, et pour l’anecdote, ils ont géré les quatre suivants sans chirurgie. Ces quatre cas concernaient des personnes atteintes du syndrome des compartiments qui affectaient un ou deux des quatre compartiments de la jambe. Ces quatre patients semblaient s’en tirer mieux que les patients traités par fasciotomie.
Une question raisonnable est “s’il y a des dommages ischémiques importants dans le compartiment qui conduisent à une nécrose, comment un traitement non opératoire peut-il être une option pour ces patients?” Glass et coll. a déclaré que “les dommages ischémiques dépendent de l’ampleur de la pression, de la masse musculaire et des besoins métaboliques, la durée du retard n’est pas corrélée linéairement aux séquelles pathologiques observées.”Les chirurgiens doivent évaluer soigneusement le patient et surveiller les signes de septicémie ou de lésion rénale dus à une nécrose évolutive dans les compartiments. S’il est à craindre que la charge due aux lésions ischémiques dépasse le niveau pouvant conduire à un résultat satisfaisant sans intervention chirurgicale, le chirurgien doit immédiatement effectuer une fasciotomie et un débridement, sachant que cette décision peut entraîner une amputation.
Les auteurs ont également déclaré que la décision de surveiller le syndrome du compartiment manqué au lieu de la fasciotomie ne devrait être prise en compte que dans le membre inférieur. Ils préconisent que le syndrome du compartiment manqué dans le membre supérieur doit être traité par une chirurgie émergente. Syndrome du compartiment manqué dans le membre supérieur “représente une entité clinique différente où la préservation de la fonction motrice fine est d’une importance primordiale.”
Problèmes juridiques
Malheureusement, le syndrome du compartiment manqué se produit et constitue l’une des principales causes de réclamations en responsabilité médicale déposées contre les chirurgiens orthopédistes. Les soins aux patients doivent toujours être au centre de nos efforts et de notre attention, mais on ne peut ignorer la menace répandue des litiges en responsabilité médicale et l’impact énorme qu’elle a sur les fournisseurs de soins médicaux. Alors que nous devons nous efforcer de toujours faire ce qui est le mieux pour les patients, une prise en compte des risques médicolégaux est appropriée.
Bhattacharyya et Vrahas ont examiné 19 demandes fermées sur 16 patients qui ont poursuivi leur médecin en justice pour négligence dans le traitement de leur syndrome de compartiment aigu. Le médecin a remporté la victoire dans 10 des 19 réclamations, et les 3 réclamations qui ont été jugées ont été jugées en faveur du médecin. Il n’est pas surprenant que la mauvaise communication entre le médecin et le patient et l’augmentation du temps de fasciotomie aient probablement entraîné un paiement d’indemnité. Dans leur étude, ils ont constaté que la fasciotomie dans les 8 heures suivant la présentation des symptômes entraînait une défense réussie.
Il est essentiel que les chirurgiens orthopédiques documentent clairement leurs résultats et leurs processus de pensée lors du traitement de patients présentant un syndrome de compartiment suspecté. Les avocats de la défense préfèrent des notes de tableau claires qui élucident que le chirurgien envisageait la possibilité d’un syndrome de compartiment aigu et leur bilan pour statuer ou exclure le diagnostic. Bien que ces notes de tableau puissent également être extrêmement utiles pour communiquer avec d’autres médecins et le personnel qui s’occupe du patient, elles sont extrêmement précieuses dans une défense de responsabilité médicale des années plus tard.
Résumé
Un syndrome de compartiment non traité peut être une affection dévastatrice pouvant entraîner la perte d’un membre ou même la vie. Malheureusement, le diagnostic du syndrome du compartiment peut être retardé ou complètement manqué, et il existe peu d’études dans la littérature fournissant des informations sur les décisions de traitement. Dans certains cas, le syndrome du compartiment manqué peut être surveillé attentivement en attelant le membre inférieur en position fonctionnelle et en observant la réponse métabolique et rénale du patient à la blessure. En cas de nécrose musculaire importante, une fasciotomie et un débridement peuvent être nécessaires, mais cela peut souvent entraîner une amputation. Les chirurgiens doivent s’efforcer d’être hypervigilants pour éviter de manquer un syndrome de compartiment chez leurs patients.
