Grappes De Cancers : Résultats Vs Sentiments

Pourquoi Les Enquêtes sur les Grappes Potentielles de Cancers Environnementaux Sont-Elles Si Souvent Peu Concluantes?

Une variété de facteurs travaillent souvent ensemble pour créer l’apparence d’un groupe où rien d’anormal ne se produit. Chercher des grappes est analogue à dessiner un œil de taureau après avoir lancé des fléchettes au mur au hasard. Dans cette situation, il y a peut-être un endroit dans lequel un œil de taureau peut être dessiné qui laissera plusieurs fléchettes à proximité d’un centre commun. Selon l’American Cancer Society, un cancer a été diagnostiqué chez environ 1 268 000 Américains en 2001. Trouver des grappes dans les données sur le cancer revient donc à rechercher des modèles à l’emplacement de plus d’un million de fléchettes lancées sur un jeu de fléchettes de la taille des États-Unis.

La définition de la zone géographique à étudier dans une étude en grappes de cancers est souvent problématique. Si l’hypothèse selon laquelle les taux de cancer dans une certaine zone peuvent être élevés donne l’impulsion initiale à l’étude, la tentation naturelle est d’étudier uniquement la zone qui inclut les cas qui ont inspiré l’étude. Ce problème est appelé “biais de présélection” car il implique que les chercheurs présélectionnent la zone géographique d’une étude en fonction de ce qu’ils savent déjà qu’une enquête sur certaines zones révélerait. De la même manière que la gerrymandering – y compris certains électeurs dans une circonscription – peut influencer le résultat des élections, le biais de présélection – y compris certains patients dans la zone géographique d’une étude – peut influencer le résultat des enquêtes sur les grappes de cancers.

Le problème de “dessiner l’œil du taureau” s’applique non seulement à l’espace, mais aussi au temps. Une étude de 2 grappes dans une ville de l’Ontario a noté que “la tendance est d’inclure toutes les années au cours desquelles les cas ont été signalés, ce qui maximise et amplifie tout effet qui peut être présent.”

Une troisième façon dont le problème de l’œil de taureau peut fausser les résultats consiste à choisir le cancer à inclure dans un éventuel groupe. Dans le cas d’un possible regroupement de cancers pédiatriques à Toms River, dans le New Jersey, les chercheurs ont commencé par examiner chaque catégorie de cancer infantile et ont inclus dans leur enquête les catégories de cancer dont les taux étaient significativement élevés à Toms River. Le seuil d’élévation significative qui a été utilisé signifiait que pour chaque catégorie de cancer 20 examinée, 1 serait considérée comme significativement élevée. Ces problèmes peuvent encore s’aggraver lorsque davantage de catégories sont prises en compte – par exemple, les groupes d’âge et le sexe.

Ces types d’expansions sont problématiques car plus le nombre de cancers, de zones et de périodes possibles évalués en tant que grappes potentielles est élevé, plus il y a de chances que des cas distribués aléatoirement apparaissent en tant que grappes. En outre, les liens qui ont été prouvés entre l’exposition à des produits chimiques cancérigènes et une incidence élevée du cancer ont entraîné des taux élevés de cancers extrêmement spécifiques: DES, à fortes doses, augmente le risque d’adénocarcinome vaginal, l’exposition à la CMV augmente le risque d’angiosarcome hépatique. Une chose que ces cas documentés de prévalence élevée ont en commun est que l’agent chimique augmente constamment le risque d’un cancer spécifique, et non de tous les cancers de la même manière.

Souvent, dans ces débats, cependant, un ensemble d’effets en plein essor est supposé lié à une seule cause. Ceci est illustré avec justesse par l’un des cas de cluster de cancer les plus médiatisés de ces dernières années, le cas Erin Brockovich. Dramatisé dans un film majeur avec Julia Roberts dans le rôle de Mme Brockovich, une parajuriste qui travaillait avec des résidents locaux, l’affaire portait sur la libération de chrome-6 dans l’approvisionnement en eau de Hinkley, en Californie, par Pacific Gas and Electric. La poursuite a blâmé le produit chimique pour des dizaines de symptômes, des saignements de nez au cancer du sein, en passant par les fausses couches, la maladie de Hodgkin et la détérioration de la colonne vertébrale. Il a été démontré que les travailleurs qui inhalent de grandes quantités de chrome-6 sur de longues périodes courent un risque élevé de développer des cancers du poumon et des sinus. Mais il n’a jamais été démontré que le chrome-6 était lié à un autre cancer humain ou qu’il était cancérigène à quelque degré que ce soit lorsqu’il était dissous dans l’eau potable.

Un certain regroupement est à prévoir comme le résultat du seul hasard. Il est raisonnable que les gens cherchent des explications pour des taux de cancer plus élevés que prévu, mais l’épidémiologie n’offre pas toujours une cause identifiable.

Parfois, la pression du public peut pousser les responsables de la santé publique à entreprendre une enquête qu’ils ne croient pas justifiée. Les enquêtes entreprises après que les experts ont conclu qu’il ne se passait rien d’exceptionnel ne produiront probablement pas de résultats dignes de mention.

Les membres de la communauté qui font part de leurs préoccupations au sujet d’éventuels regroupements s’expliqueront souvent en termes de ” bon sens ” et de sentiment que quelque chose ne va pas. Souvent, ils ne sont pas enclins à attendre patiemment une enquête approfondie et méthodique des autorités de santé publique.

Une enquête sur le cancer infantile à Toms River, dans le New Jersey, donne un aperçu des pressions qui peuvent nuire à une enquête scientifique équilibrée. Toms River est l’emplacement de 2 sites “Superfund”, lieux que l’Agence de protection de l’environnement (EPA) a désignés comme hautement prioritaires pour le nettoyage en raison de la présence de déchets dangereux.

Une infirmière d’un service d’oncologie pédiatrique de Philadelphie a remarqué que beaucoup de ses patients venaient de la région de Toms River et a émis l’hypothèse qu’une cause environnementale pourrait augmenter les taux de cancer pédiatrique à Toms River. Lorsque les parents ont porté leurs préoccupations à l’attention des autorités de l’État, en 1996, l’État a évalué les taux de cancer et n’a trouvé aucun motif d’alarme. Une porte-parole du département de la Santé du New Jersey a expliqué que l’État, sur la base des données existantes sur les taux de cancer, ne pensait pas qu’une enquête approfondie sur les clusters serait économique ou utile, car le nombre de cancers infantiles n’était “pas statistiquement significatif.”

Néanmoins, l’État a décidé de répondre aux préoccupations de la communauté en menant une série d’enquêtes sur les sources possibles de risque de cancer, y compris les sites Superfund. Les parents ont apporté un sentiment d’urgence à la discussion. “C’est une maladie terrible, et ces enfants souffrent…. Ces enfants n’ont pas le temps d’attendre. J’ai deux autres enfants et j’ai peur de mourir “, a déclaré une mère d’une victime d’un cancer infantile.

“Dans mon cœur et dans mon esprit, je n’ai aucune question. Maintenant, c’est aux scientifiques d’utiliser la logique et le bon sens pour arriver à la vérité “, a déclaré Linda Gillick, présidente d’un comité de citoyens organisé pour aborder la question et mère d’une autre victime du cancer.

Là où les parents étaient certains, les scientifiques ne l’étaient pas. Les données sur les taux de cancer qui étaient disponibles lorsque les membres de la communauté ont exprimé leurs préoccupations pour la première fois n’ont pas montré plus de cancer que les scientifiques ne s’attendaient à ce qu’on en trouve dans une distribution aléatoire à Toms River. Les résidents ont demandé à leurs représentants du congrès de demander aux responsables fédéraux une enquête qui, selon les responsables de la santé de l’État, serait vaine. En fin de compte, l’étude a été entreprise dans le cadre d’un effort conjoint entre les représentants de l’État et l’Agence fédérale pour le Registre des substances toxiques et des maladies.

Dans le cadre des efforts de son groupe, Linda Gillick s’est rendue à Washington, DC pour défendre une allocation spéciale de 1 million de dollars pour l’étude de Toms River dans l’un des projets de loi de crédits annuels du Congrès. En fin de compte, le Congrès a adopté le point.

Les citoyens concernés ont ainsi eu un impact doublement décisif sur la question. Après avoir convaincu les représentants du Congrès de contourner les experts en cancérologie de l’État et de lancer une enquête fédérale, les militants citoyens sont à nouveau intervenus pour augmenter le financement de l’étude par rapport au montant qui lui était alloué dans le processus budgétaire normal. Dans les deux cas, la préoccupation et la peur du public ont prévalu sur les décisions des administrateurs chargés d’établir des priorités en matière de santé publique sur la base des résultats scientifiques.

L’étude, qui a duré plus de 5 ans, a conclu qu ‘”aucun facteur de risque unique évalué ne semble être le seul responsable de l’augmentation globale de l’incidence du cancer chez l’enfant dans le canton de Dover.”L’étude a révélé que la plupart des cas de cancer infantile dans la région n’ont aucune explication; le seul lien environnemental soutenable était celui entre l’exposition prénatale à de l’eau potable contaminée et la leucémie pédiatrique chez les filles.

Le Dr Eddy Bresnitz, épidémiologiste de l’État du New Jersey, a expliqué que même la relation étroite trouvée dans l’étude pourrait être un coup de chance. “En raison du nombre relativement faible de sujets d’étude et d’autres facteurs, le hasard ne peut être exclu comme explication possible des résultats.”

“Vous ne pouvez pas avoir un enfant atteint de leucémie vivant à deux maisons d’un enfant avec une tumeur, buvant la même eau et respirant le même air, et me dire qu’ils n’ont pas eu de cancer à cause de l’exposition”, a déclaré Linda Gillick au New York Times. ” C’est mon bon sens qui parle.”

Les études scientifiques établissant un lien entre un risque élevé de cancer et des causes environnementales ont généralement impliqué des périodes de latence de plusieurs années entre l’exposition à des facteurs cancérigènes et le développement du cancer. Les cas de DES ne sont devenus évidents que plus de 10 ans après son utilisation, et l’exposition au VCM dans les plantes de vinyle prend des années pour provoquer le cancer. Même le tabagisme et l’exposition au soleil, les deux facteurs de risque de cancer évitables les plus largement documentés, peuvent prendre une demi-vie pour rendre leur effet apparent. Le problème de latence apparaît de deux manières dans les enquêtes sur les grappes de cancers inspirées par la communauté.

Premièrement, certaines des personnes qui ont été exposées au produit chimique environnemental faisant l’objet de l’enquête peuvent s’être éloignées de la zone avant le début de l’enquête. S’ils développent par la suite un cancer dans leurs nouveaux foyers, leur absence diminue la perceptibilité de l’amas. S’ils restent en bonne santé, leur absence de la zone augmente efficacement l’ampleur apparente de la grappe.

Deuxièmement, il est possible que certains des cas de cancer qui surviennent dans la zone étudiée ne soient pas attribuables à l’environnement local. Si certaines des personnes atteintes d’un cancer ont déménagé dans la région peu de temps avant d’être diagnostiquées, des mesures doivent être prises pour s’assurer que leurs cas de cancer ne sont pas attribués à des causes locales.

Le problème le plus important qui frappe les données sur les cas possibles de cancer est que le cancer n’est généralement pas une maladie à déclaration obligatoire. Le gouvernement tient des registres complets et exhaustifs de l’incidence de nombreuses maladies infectieuses – telles que la tuberculose et les maladies vénériennes – afin de suivre et de contrer les épidémies potentielles. Pour le cancer, cependant, aucun enregistrement de ce type n’existe. Récemment, plusieurs États ont commencé des registres du cancer à l’échelle de l’État. Ceux-ci sont utiles dans une certaine mesure, mais ils manquent de données historiques, sont en proie à des problèmes de conformité des médecins et peuvent ne pas être en mesure de tenir compte avec précision des diagnostics établis hors de l’état. Ce dernier problème est particulièrement problématique, car de nombreux diagnostics définitifs de cancer sont effectués dans les grands centres médicaux pour des patients qui viennent de l’extérieur de l’État à la recherche d’une expertise de pointe.

Ces problèmes peuvent entraîner une sous- ou une sur-certitude du nombre de cas réels de cancer dans une zone donnée, et peuvent également ne pas être neutres spatialement. Si moins de cas sont détectés près d’une frontière d’État, par exemple, parce que les parents font diagnostiquer leurs enfants dans l’état suivant, cela peut entraîner une impression artificielle de regroupement spatial.

En l’absence d’exigences de déclaration, le NCI gère un programme appelé SEER (Surveillance, Épidémiologie et résultats finaux), qui documente la prévalence du cancer dans un échantillon de la population américaine afin de déterminer les niveaux de référence de divers cancers. Le programme utilise des informations provenant d’hôpitaux, de laboratoires de pathologie, de médecins et de certificats de décès pour déterminer qui est atteint d’un cancer, complétées par des enquêtes auprès de la population. Le programme SEER fonctionne depuis 1973 et dispose de procédures de contrôle de la qualité qui maximisent l’exactitude et l’exhaustivité de ses résultats. En outre, de nombreux États fournissent un soutien supplémentaire pour la tenue des informations du registre du cancer au-delà de celles fournies par SEER.

Ces programmes sont utiles, mais des informations historiques à long terme sur l’incidence du cancer ne sont disponibles que dans certaines régions du pays. La population étudiée par SEER – un sous-ensemble de la population totale des États-Unis – est conçue pour constituer un échantillon représentatif de la population nationale. Si la région locale dans laquelle une étude de cluster de cancer est menée diffère démographiquement de la population nationale, les niveaux de cancer attendus établis par SEER peuvent ne pas s’appliquer à la région étudiée.

Le problème de collecte de données est important car la seule façon de déterminer si le taux de cancer dans une communauté est anormalement élevé est de le comparer à un taux attendu. Le taux attendu constitue le “dénominateur” dans un chiffre de prévalence, le niveau normal de cancer qui sert de référence pour déterminer si le taux dans une région donnée est élevé. Sans un taux attendu précis, il n’y a aucun moyen de décider si le niveau de cancer dans une communauté donnée est préoccupant.

Comme indiqué ci-dessus, la nature des distributions aléatoires est telle qu’on peut s’attendre à ce qu’une certaine quantité de clustering se produise simplement par hasard. Il est classique chez les scientifiques de considérer un taux de cancer élevé comme “statistiquement significatif” si le hasard seul produirait autant ou plus d’élévation inférieure à 5% du temps. Ceci est couramment écrit dans la littérature scientifique comme “P <.05, “où P est la probabilité de voir une telle élévation si seul le hasard est à l’œuvre. Avec ce critère, si l’on examine les taux de cancer dans 100 quartiers et que les cas de cancer surviennent de manière aléatoire, il faut s’attendre à trouver environ 5 quartiers avec des élévations statistiquement significatives.

Toute quantité inhabituelle de cancer aura tendance à susciter des inquiétudes, qu’elle provienne du hasard ou d’une cause plus concrète. Par conséquent, la constatation d’une augmentation substantielle des taux de cancer suggère qu’une enquête plus approfondie sur les causes possibles peut être justifiée, mais n’établit pas en soi qu’une cause particulière est à l’œuvre.

Lorsqu’un groupe de personnes vivant à proximité géographique les unes des autres présente un taux élevé de cancer, ce taux peut refléter des caractéristiques autres que la géographie que partagent les personnes de la zone touchée. Des caractéristiques telles que des régimes alimentaires et des habitudes d’exercice similaires peuvent avoir tendance à être géographiquement “regroupées” parce que les personnes à faible revenu qui mangent des aliments beaucoup plus gras vivent près les unes des autres, parce que les banlieusards soucieux de leur santé vivent dans le même quartier ou parce que les taux de tabagisme ont tendance à différer d’une communauté à l’autre. Dans n’importe lequel de ces cas, il pourrait être prouvé qu’un groupe géographique existe même s’il n’y avait pas de cancérogène chimique dans l’environnement.

Peu importe le nombre de causes possibles de cancer de l’environnement envisagées, il restera toujours possible qu’un produit chimique jusque-là ignoré dans l’environnement élève les taux de cancer. Ainsi, les recherches sur les causes environnementales possibles du cancer peuvent être prolongées presque indéfiniment, car de plus en plus de cancérogènes possibles sont examinés.

Les nombreuses façons dont un “œil de taureau” peut être dessiné, les problèmes de latence, le manque de rapportabilité du cancer, les comportements et les antécédents similaires des personnes qui vivent près les unes des autres et les aléas du hasard réduisent la probabilité que les enquêtes sur les groupes de cancers environnementaux proposés confirment les dangers environnementaux comme source de cancer humain. Une telle confirmation pourrait être obtenue à l’avenir, et ces problèmes ne sont pas des raisons de rejeter les efforts visant à identifier les groupes de cancers environnementaux. Mais il n’est pas non plus conseillé d’ignorer ces énigmes simplement parce que leur présence entrave les efforts pour trouver une cause de cancer.