Grossesse extra-utérine: Diagnostic, Complications et prise en charge

La grossesse extra-utérine est la principale cause de décès maternel en début de grossesse. La grossesse extra-utérine est définie comme l’implantation d’un ovule fécondé à l’extérieur de la cavité utérine. Dans une grossesse normale, l’ovule fécondé se déplace de la trompe de Fallope dans l’utérus, où la grossesse se développe. Cependant, dans un faible pourcentage de grossesses, l’embryon s’implante dans des endroits extra-utérins conduisant à une grossesse extra-utérine. La plupart des grossesses extra-utérines (97%) s’implantent dans la trompe de Fallope; 3% des grossesses extra-utérines s’implantent dans le col de l’utérus, l’ovaire, la cavité péritonéale ou dans les cicatrices utérines. En cas de grossesse extra-utérine au fur et à mesure que la grossesse se poursuit, le tube peut se rompre avec une hémorragie interne. Cette situation peut mettre la vie en danger et doit être traitée comme une urgence médicale.

De nombreux facteurs de risque tels que les maladies inflammatoires pelviennes, les dispositifs intra-utérins, les chirurgies tubaires, les maladies sexuellement transmissibles, l’infertilité sont associés à une grossesse extra-utérine.

L’incidence de la grossesse extra-utérine parmi toutes les grossesses est d’environ 0,25 à 2,0% dans le monde * et peut survenir chez toute femme sexuellement active en âge de procréer. Une grossesse extra-utérine a été rapportée chez 0,91% des femmes enceintes (sans décès maternel) dans une étude réalisée dans un centre de soins tertiaires du sud de l’Inde.**

À l’échelle mondiale, l’incidence des grossesses extra-utérines a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l’incidence accrue de la salpingite (infection des trompes de Fallope principalement due à des infections sexuellement transmissibles), de l’induction de l’ovulation et des chirurgies tubaires; et une meilleure capacité à détecter une grossesse extra-utérine. L’incidence des grossesses extra-utérines est passée de 4,5 cas pour 1 000 grossesses en 1970 à 19,7 cas pour 1 000 grossesses en 1992 en Amérique du Nord. Bien que les cas de grossesse extra-utérine soient en augmentation, l’incidence de la rupture de la grossesse extra-utérine et des décès maternels a diminué en raison du diagnostic et de la prise en charge précoces. La grossesse extra-utérine représente encore 4% à 10% des décès liés à la grossesse et entraîne une incidence élevée de gestation au site extra-utérin lors de grossesses ultérieures. La grossesse extra-utérine représente 3,5-7.1% des décès maternels en Inde.

La suspicion d’une grossesse extra-utérine chez les femmes du groupe d’âge reproducteur présentant des douleurs abdominales basses ou des saignements vaginaux avec une prise en charge rapide des cas peut prévenir les décès maternels et les futurs problèmes de fertilité chez les femmes.

Symptômes:

Il est important de connaître les symptômes de la grossesse extra-utérine car elle peut survenir chez toute femme sexuellement active, qu’elle utilise ou non des contraceptifs ou qu’elle ait subi une stérilisation des trompes (“attacher les tubes”).

Les symptômes de la grossesse extra-utérine sont différents chez chaque femme. Parfois, une grossesse extra-utérine peut être asymptomatique ou les femmes peuvent ne pas être au courant de la grossesse (si ses règles sont irrégulières auparavant ou si la grossesse est due à un échec de la contraception).

La plupart des femmes présentent des symptômes au cours de la 6e semaine de grossesse (environ 2 semaines après la période manquée). Les symptômes les plus courants sont des douleurs abdominales basses unilatérales, une courte période d’aménorrhée et de légers saignements vaginaux.

La grossesse extra-utérine peut provoquer les symptômes suivants:

• Des saignements vaginaux se produisent souvent (mais pas toujours). Il est principalement différent du saignement d’une période normale. Il peut commencer à peu près au moment où une période est due ou environ quelques semaines après la période manquée. Le saignement peut être plus lourd ou plus léger qu’une période normale. Le sang peut paraître plus sombre.
• Une douleur abdominale ou pelvienne est ressentie dans le bas-ventre; elle se développe soudainement sans raison apparente ou peut se manifester progressivement sur plusieurs jours. La douleur peut être soudaine et aiguë sans soulagement ou semble aller et venir. Cela peut se produire d’un seul côté.

( Ces symptômes ne sont ni sensibles ni spécifiques et sont également associés à d’autres complications de la grossesse, telles que les fausses couches).

D’autres symptômes moins courants comprennent:

• La douleur à l’épaule peut être ressentie en raison de la collecte de sang du tube rompu dans l’abdomen sous le diaphragme. La douleur peut être pire en position couchée.
• Les femmes peuvent ressentir de la faiblesse, des étourdissements ou des évanouissements en raison d’une perte de sang; si la trompe de Fallope se rompt et provoque des saignements internes.
• Dans de rares cas, l’effondrement peut être le premier signe d’une grossesse extra-utérine. Il s’agit d’une situation d’urgence et devrait consulter un médecin d’urgence.
• Symptômes urinaires.
• Pression rectale ou douleur lors de la défécation.

Causes

Une grossesse extra-utérine se produit principalement dans les trompes de Fallope. Un ovule fécondé a de la difficulté à traverser un tube endommagé, ce qui provoque l’implantation et la croissance de l’ovule dans le tube. Les infections annexes ou la chirurgie des trompes peuvent endommager les trompes de Fallope. Par conséquent, les femmes qui ont des trompes de Fallope anormales courent un risque plus élevé de grossesse extra-utérine.

La plupart des grossesses extra-utérines (97%) se produisent dans la partie ampullaire de la trompe de Fallope. Un autre 3% des grossesses extra-utérines s’implantent dans le col de l’utérus, l’ovaire, la cavité péritonéale, la partie isthmique ou interstitielle de la trompe de Fallope ou dans les cicatrices utérines.

Facteurs de risque – Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de grossesse extra-utérine:

• Maladie inflammatoire pelvienne (PID): Il s’agit d’une infection de l’utérus, des trompes de Fallope et des structures pelviennes voisines et peut être due à des infections sexuellement transmissibles.
• Grossesse extra-utérine antérieure: Il existe un risque accru de grossesse extra-utérine avec une grossesse extra-utérine antérieure car elle reflète la pathologie tubaire sous-jacente qui est presque toujours bilatérale. Une grossesse extra-utérine antérieure devient un facteur de risque plus important à chaque occurrence successive. Le taux moyen de grossesses extra-utérines répétées après une grossesse extra-utérine est de 12%.
• Chirurgie pelvienne ou abdominale
• Chirurgie tubaire antérieure (telle que la stérilisation tubaire)
• Endométriose – L’endométriose, la chirurgie tubaire et la chirurgie pelvienne entraînent des adhérences pelviennes et tubaires et une fonction tubaire anormale.
• Infertilité et traitement de l’infertilité
• Dispositifs intra-utérins (DIU): Il prévient la grossesse intra-utérine mais pas la grossesse tubaire et ovarienne.

Les autres facteurs qui augmentent le risque de grossesse extra-utérine chez une femme sont les suivants

• Tabagisme – Le tabagisme est connu pour affecter l’action ciliaire dans les trompes de Fallope.
• Exposition au médicament diéthylstilbestrol (DES) pendant la grossesse de sa mère: (DES) est associée à des anomalies utérotubales.
• Augmentation de l’âge

La grossesse hétérotopique est une situation rare lorsqu’une grossesse intra-utérine et extra-utérine survient simultanément.

Diagnostic

Le diagnostic de grossesse extra-utérine n’est pas toujours facile; et un retard dans le diagnostic et le traitement peut avoir de graves conséquences. Un diagnostic précoce peut être posé avant l’apparition des signes et des symptômes.

La possibilité d’une grossesse extra-utérine doit être exclue chez les femmes en âge de procréer, même en l’absence de facteurs de risque (tels qu’une grossesse extra-utérine antérieure, une DIP), car environ un tiers des femmes ayant une grossesse extra-utérine n’ont aucun facteur de risque connu. La suspicion clinique est la clé pour identifier les femmes qui ont besoin d’une évaluation rapide et minutieuse.

Les symptômes et les signes d’une grossesse extra-utérine peuvent ressembler aux symptômes et signes courants d’autres affections telles que des affections gastro-intestinales ou une infection des voies urinaires.

Un historique détaillé, un examen clinique et divers tests aident à diagnostiquer une grossesse extra-utérine.

(a) Antécédents – Une histoire appropriée et un examen physique sont les premières étapes pour initier un travail approprié qui aboutira au diagnostic précis et rapide d’une grossesse extra-utérine.

• Les douleurs abdominales avec spotting, survenant généralement six à huit semaines après la dernière période menstruelle normale, sont les symptômes courants de la grossesse tubaire chez les patientes symptomatiques. D’autres présentations dépendent de l’emplacement de la grossesse extra-utérine.
• La grossesse extra-utérine se présente moins fréquemment avec une douleur irradiant vers l’épaule, des saignements vaginaux, une syncope et / ou des signes de choc hypovolémique.
• Des résultats tels qu’une hypotension et une sensibilité abdominale marquée avec une sensibilité de garde et de rebond suggèrent une grossesse extra-utérine fuyante ou rompue.

( b) Le spéculum et l’examen bimanuel ont une valeur diagnostique limitée et les résultats peuvent être non spécifiques. Les résultats comprennent:

• Utérus légèrement élargi et mou (l’élargissement de l’utérus est moins important que prévu pour une durée de grossesse)
• Présence de sensibilité aux mouvements utérins ou cervicaux
• Une masse annexionnelle peut être palpée d’un côté
• Le contenu utérin peut être présent dans le vagin, en raison de l’excrétion de la muqueuse endométriale stimulée par une grossesse extra-utérine

( c) Test de grossesse – Un test de grossesse urinaire est positif en cas de grossesse extra-utérine.

(d) Échographie – C’est l’outil le plus important pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine.

• L’échographie transvaginale, ou échographie endovaginale, peut être utilisée pour visualiser une grossesse intra-utérine 24 jours après l’ovulation ou 38 jours après la dernière période menstruelle (environ 1 semaine plus tôt que l’échographie transabdominale).
• La visualisation d’un sac intra-utérin, avec ou sans activité cardiaque fœtale, est souvent adéquate pour exclure une grossesse extra-utérine.
• Lors de l’échographie endovaginale, l’absence de grossesse intra-utérine (ou d’utérus vide) avec une gonadotrophine chorionique β-humaine sérique (b-hCG) supérieure à la valeur de coupure discriminatoire peut être une grossesse extra-utérine ou un avortement récent.
• L’échographie est également un outil essentiel dans le diagnostic des grossesses extra-tubaires non tubaires.

L’échographie Doppler à flux de couleur peut être utile dans les cas où un sac gestationnel est douteux ou absent.

(e) Test de détection de la gonadotrophine chorionique β-humaine sérique (b-hCG) – b-hCG est prévisible pendant les premières semaines d’une grossesse intra-utérine normale (UI). Ceci est généralement vérifié toutes les 48 heures car, avec une grossesse dans l’utérus, le taux d’hormones augmente de 63% toutes les 48 heures (appelé “temps de doublement”) alors que, avec les grossesses extra-utérines, les taux sont généralement plus bas et augmentent plus lentement ou restent les mêmes. le taux de b-hCG inférieur à 1 500 mUI / mL est prédictif de la grossesse extra-utérine.

Le taux de b-hCG est plus utile pour distinguer les grossesses anormales des grossesses normales que pour distinguer les grossesses extra-utérines des grossesses intra-utérines.

(f) Laparoscopie – Elle est indiquée chez les patientes hémodynamiquement instables présentant de multiples signes et symptômes de grossesse extra-utérine.

La combinaison de tests de grossesse urinaires sensibles, d’ultrasons transvaginaux et d’estimations de l’hCG sérique permet le diagnostic précoce de la grossesse extra-utérine.

Prise en charge

Afin de minimiser les risques pour la santé de la femme / ou pour sauver la vie de la femme, un traitement de la grossesse extra-utérine est nécessaire. Les options de traitement dépendent de la durée de la grossesse, de l’état clinique, de l’état de fertilité, des résultats du scan et du niveau de b-hCG.

Diverses options de traitement sont –

(a) Gestion de l’attente: Le terme gestion de l’attente est généralement défini comme une attente vigilante ou une surveillance étroite par un médecin au lieu d’un traitement immédiat. Dans la prise en charge des femmes enceintes, aucun traitement n’est administré et le patient est suivi de près avec une échographie transvaginale hebdomadaire et des mesures sanguines hebdomadaires de b-hCG jusqu’à ce que le taux soit inférieur à 10 mUI / mL. La gestion en attente peut être conseillée lorsque:

• Une échographie montre une petite grossesse extra-utérine sans saignement dans l’abdomen, des valeurs faibles et en baisse de β-hCG et le patient est prêt à venir pour un suivi rapproché.
• Une grossesse extra-utérine est suspectée, mais ne montre cliniquement pas de grossesse extra-utérine.

( b) Médicament – Parfois médicament (méthotrexate systémique) est utilisé pour le traitement des stades très précoces de la grossesse extra-utérine, lorsque le tube n’est pas rompu. Le médicament arrête le développement ultérieur de la grossesse et il est progressivement réabsorbé par le corps en laissant la trompe de Fallope intacte.

• Les taux de réussite du traitement médical varient (65-95%) selon les circonstances dans lesquelles le méthotrexate est administré.
• Des visites de suivi de quelques semaines sont nécessaires pour s’assurer que la grossesse est complètement terminée.
• Une contraception fiable doit être utilisée pendant au moins 3 mois.

( c) Chirurgie – La prise en charge chirurgicale consiste à effectuer une opération pour retirer la grossesse extra-utérine et c’est la forme de traitement la plus établie. Une intervention chirurgicale peut également être effectuée si la prise en charge de l’attente ou la prise en charge médicale a échoué.

Une grossesse extra-utérine peut être retirée de la trompe de Fallope en utilisant deux types d’interventions chirurgicales appelées salpingostomie et salpingectomie. Ces procédures peuvent être effectuées par laparoscopie ou laparotomie.

• Laparoscopie (chirurgie par trou de serrure) – Un avantage de la chirurgie laparoscopique est que l’opération est moins invasive, donc le temps de récupération est plus rapide et moins douloureux par rapport à une laparotomie.
• La laparotomie (chirurgie ouverte) est généralement pratiquée en cas de saignement / rupture interne important ou de présence de tissu cicatriciel antérieur et en situation d’urgence.

Salpingostomie – Si la rupture n’a pas eu lieu; les produits de conception sont retirés par une incision de petite longueur dans la trompe de Fallope (salpingostomie linéaire). Il existe un très faible risque que certains produits de la grossesse restent dans le tube après la salpingostomie. Par conséquent, il est conseillé au patient de subir des tests sanguins hebdomadaires pour surveiller les niveaux d’hCG et une diminution des niveaux d’hCG montre que la grossesse est complètement résolue.

Salpingectomie – Si la trompe s’est déjà rompue ou endommagée à la suite d’une grossesse extra-utérine, une salpingectomie est réalisée pour retirer la trompe de Fallope endommagée. Dans cette procédure, un segment de trompe de Fallope est retiré. La trompe de Fallope saine restante peut être reconnectée. La salpingectomie convient aux femmes qui ont un tube controlatéral sain.

La salpingectomie totale est pratiquée chez une patiente qui a fini de procréer et ne désire plus de fertilité.

Les tissus prélevés au moment de la chirurgie peuvent être envoyés pour analyse au laboratoire si les installations sont là.

Fertilité future–

• Les chances d’avoir une grossesse réussie à l’avenir sont bonnes. Si une seule trompe de Fallope est présente, les chances de concevoir ne sont que légèrement réduites.
• Les femmes qui ont déjà eu une grossesse extra-utérine courent un risque plus élevé de récidive.
• La salpingostomie et la salpingectomie ont le même effet sur la fertilité future des femmes lorsqu’une trompe de Fallope saine est présente.
• La salpingostomie peut être préférée; si un autre tube est endommagé. Cela peut améliorer les chances de tomber enceinte à l’avenir.
• La laparoscopie et la thérapie médicale sont maintenant apparues comme les procédures thérapeutiques largement utilisées avec un grand succès en termes de morbidité réduite, de séjour hospitalier plus court et de conservation de la fertilité.

Facteur Rh (rhésus) –
Toutes les femmes enceintes (y compris les grossesses extra-utérines) qui sont Rh-négatives (déterminées par un test sanguin) doivent recevoir des immunoglobulines Rh (anticorps dirigés contre l’Rh).

Complications

La complication la plus fréquente est une rupture avec hémorragie interne pouvant entraîner un choc hypovolémique. Au cours du premier trimestre, la grossesse extra-utérine est la cause la plus fréquente de décès liés à la grossesse et 10% des décès maternels peuvent être dus à une grossesse extra-utérine.

Prévention

Une grossesse extra-utérine prend une plus grande importance en raison de son incidence croissante et de son impact sur la fertilité et la mortalité des femmes.

Le manque de connaissances en matière de santé sexuelle prédispose les femmes aux maladies sexuellement transmissibles. L’éducation sanitaire concernant les pratiques sexuelles sûres, pour obtenir un traitement rapide des infections sexuellement transmissibles (IST), l’évitement des comportements à risque tels que le tabagisme et la fourniture de services de planification familiale est très nécessaire pour la prévention de la grossesse extra-utérine.

La survenue d’une grossesse extra-utérine ne peut être évitée, mais les complications peuvent être réduites / prévenues avec un diagnostic et un traitement précoces. Une sensibilisation accrue des médecins et l’utilisation de l’échographie en début de grossesse peuvent conduire à un diagnostic précoce et à une prise en charge prudente.

Les femmes devraient consulter rapidement un professionnel de la santé lorsqu’elles sont enceintes. On devrait lui conseiller une échographie entre 6 et 8 semaines de grossesse pour confirmer que la grossesse se développe dans l’utérus.