Hypertension chronique pendant la grossesse

Hypertension chronique pendant la grossesse

Caractéristiques cliniques et incidence

L’hypertension chronique est définie comme une pression artérielle élevée (TA) présente et documentée avant la grossesse. Chez les femmes dont la TA avant la grossesse est inconnue, le diagnostic est basé sur la présence d’une hypertension prolongée avant 20 semaines de gestation, définie soit par une TA systolique d’au moins 140 mm Hg, soit par une TA diastolique d’au moins 90 mm Hg à au moins deux reprises mesurées à au moins 4 heures d’intervalle.

La prévalence de l’hypertension chronique pendant la grossesse varie de 1 à 3%. Le taux dépend de la race et de l’origine ethnique maternelles, de l’âge et de l’indice de masse corporelle (IMC). Les facteurs de risque d’hypertension chronique comprennent l’âge maternel avancé (> 40 ans), l’obésité (IMC ≥30 kg / m2), le diabète sucré de type 2, les maladies rénales et le diabète sucré gestationnel dans l’indice grossesse.

L’hypertension chronique peut être primaire (essentielle) ou secondaire à une autre étiologie. L’hypertension primaire est la cause la plus fréquente d’hypertension chronique chez les jeunes femmes enceintes (90%). L’hypertension secondaire peut être due à un ou plusieurs des troubles sous-jacents énumérés dans le tableau I.

Tableau 1.n

L’hypertension chronique est sous-classée comme légère ou sévère, selon les lectures de la pression artérielle systolique et diastolique. L’hypertension sévère est définie comme une TA systolique d’au moins 160 mm Hg ou une TA diastolique d’au moins 110 mm Hg. Ces élévations devraient être au moins deux fois.

À des fins de conseil et de prise en charge, l’hypertension chronique pendant la grossesse est également classée comme à faible risque ou à haut risque. La patiente est considérée comme à faible risque lorsqu’elle souffre d’hypertension essentielle légère sans atteinte d’organe, ne nécessitant qu’un seul antihypertenseur pour contrôler la TA avant la grossesse et sans antécédents d’effets indésirables lors de grossesses précédentes.

Les critères de pression artérielle pour établir la gravité de l’hypertension sont basés sur les mesures de la pression artérielle avant la grossesse ou lors de la visite initiale, que les patientes prennent ou non des médicaments antihypertenseurs. Une patiente est considérée comme à haut risque si elle répond à l’un des critères énumérés dans le tableau II. Il est important de garder à l’esprit que certaines patientes initialement classées comme à faible risque au début de la grossesse peuvent devenir à haut risque plus tard dans la grossesse si elles ont une mauvaise observance ou si elles développent une hypertension sévère malgré les doses maximales de médicaments antihypertenseurs.

Tableau 2.n

Diagnostic et diagnostic différentiel

Hypertension essentielle primaire

L’hypertension essentielle se caractérise par la découverte d’une hypertension chronique établie avant la grossesse (antécédents du patient, preuves dans les dossiers médicaux, patients recevant des médicaments antihypertenseurs), ou la découverte d’une hypertension avant 20 semaines de gestation lors de visites prénatales régulières.

Ce à quoi vous devez être vigilant dans les antécédents

Un historique approfondi devrait délimiter en particulier la durée de l’hypertension, l’utilisation d’antihypertenseurs, leur type et la réponse à ces médicaments. Les femmes souffrant d’hypertension essentielle ont généralement < 30 ans avec une hypertension de courte durée (< 5 ans) et n’auront aucun signe de lésion de l’organe cible (rein, cœur ou cerveau)

Une attention particulière doit être accordée aux antécédents de maladie cardiaque ou rénale, de diabète, de maladie thyroïdienne et d’antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ceci est important pour identifier la présence de lésions de l’organe cible et / ou d’une éventuelle hypertension secondaire.

Pour les femmes ayant des grossesses antérieures, les antécédents obstétricaux détaillés doivent inclure les résultats maternels et périnataux des grossesses précédentes, en mettant l’accent sur les antécédents de développement de prééclampsie superposée, d’accouchement prématuré, de restriction de croissance fœtale (FGR), d’abruptio placentae et de décès périnatal.

Résultats caractéristiques de l’examen physique

La pression artérielle est généralement élevée (niveaux légers ou sévères), mais elle peut être normale chez les femmes recevant des médicaments antihypertenseurs et la fréquence cardiaque est normale. L’examen des yeux, du cou, des poumons et du cœur révèle des résultats normaux. Il n’y a aucune preuve d’œdème cutané et les impulsions sont ressenties de manière adéquate dans les membres supérieurs et inférieurs.

Résultats attendus des tests diagnostiques

Généralement, le diagnostic d’hypertension essentielle est établi sur la base des antécédents et de l’examen clinique. L’évaluation en laboratoire est obtenue pour évaluer la fonction de différents systèmes d’organes susceptibles d’être affectés par l’hypertension chronique, et comme référence pour une évaluation future. Ceux-ci comprennent l’analyse d’urine, la culture et la sensibilité d’urine, l’évaluation des protéines dans l’urine sur 24 heures, les électrolytes, la numération formule sanguine complète et le test de tolérance au glucose. Ces tests sont généralement normaux; cependant, certains patients peuvent présenter une protéinurie asymptomatique ou un diabète gestationnel.

Les femmes souffrant d’hypertension de longue date, en particulier celles ayant des antécédents de mauvaise observance ou de mauvais contrôle de la pression artérielle, doivent être évaluées pour une hypertrophie ventriculaire gauche ou une rétinopathie. Ces femmes devraient recevoir un ECG et une échocardiographie, ainsi qu’une évaluation ophtalmologique en consultation avec un cardiologue et / ou un ophtalmologiste.

Confirmation du diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic est établi lorsqu’il y a des antécédents d’hypertension avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation avec des tests sanguins normaux et l’absence d’autres causes d’hypertension. Le diagnostic peut être manqué chez les femmes souffrant d’hypertension chronique non diagnostiquée auparavant qui commencent les soins prénataux après 20 semaines de gestation. Dans de tels cas, le diagnostic différentiel se chevauchera avec l’hypertension gestationnelle.

Hypertension secondaire

L’hypertension secondaire est caractérisée par la découverte de troubles médicaux préexistants associés à l’hypertension. La nature du trouble est généralement connue avant la grossesse; cependant, les signes et symptômes peuvent se développer pour la première fois pendant la grossesse ou après l’accouchement.

Ce pour quoi vous devriez être vigilant dans l’histoire

Des antécédents médicaux détaillés avec une attention à certains signes et symptômes indiqueront l’étiologie de l’hypertension. L’hyperthyroïdie doit être envisagée en présence de palpitations, de transpiration, de tachycardie, de peau sèche ou d’insuffisance cardiaque. La sténose de l’artère rénale est considérée en cas d’hypertension réfractaire au traitement. Un phéochromocytome doit être suspecté en cas d’hypertension sévère paroxystique, d’anxiété, de maux de tête, de palpitations ou de douleurs thoraciques. Des antécédents d’éruption cutanée malaire, de douleurs articulaires et de fièvre sont suspects de maladie du tissu conjonctif.

Résultats caractéristiques de l’examen physique

Chez les femmes souffrant d’hypertension secondaire à l’hyperthyroïdie, le patient présente généralement une exophtalmie et l’examen du cou peut révéler une hypertrophie de la glande thyroïde. Le pouls est rapide, et il y a une large pression d’impulsion et des tremblements dans les mains. Chez les femmes atteintes de sténose de l’artère rénale, l’auscultation de l’abdomen révélera la présence d’une unité rénale systolique-diastolique. La présence d’obésité centripète, de stries abdominales pigmentées profondes et de faciès lunaire suggère la maladie de Cushing.

Les femmes atteintes de lupus auront une éruption cutanée malaire et une sensibilité aux articulations. La présence d’un pouls fémoral retardé ou absent suggère une coarctation de l’aorte. Les femmes atteintes de diabète sucré vasculaire peuvent présenter une rétinopathie proliférative lors d’un examen ophtalmologique.

Résultats attendus des tests diagnostiques

Chez les femmes atteintes d’insuffisance rénale, l’analyse d’urine révélera la présence d’une protéinurie, d’une hématurie et de moulages rénaux. La créatinine sérique peut être élevée (≥ 1,0 mg / dl) et la clairance de la créatinine peut être réduite (< 100 ml / min). Les femmes atteintes de néphropathie à IgA et celles atteintes de néphropathie diabétique auront une protéinurie importante.

Les femmes atteintes d’hyperthyroïdie présenteront des immunoglobulines stimulant la thyroïde et des anticorps anti-récepteurs thyroïdiens élevés, des taux de TSH réduits (< 0,3 mEq / L) et des taux élevés de thyroxine libre (T4). La présence d’hypokaliémie (sérum K + < 3,0 mEq / L) et d’alcalose métabolique suggère un possible hyperaldostéronisme primaire. Si cela est présent, l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen révélera la présence d’une tumeur surrénale. Les femmes atteintes d’un phéochromocytome suspecté devraient avoir des mesures d’excrétion urinaire d’épinéphrine, de noréphinéphrine et de leurs métabolites (métanéphrine et normétanéphrine) sur 24 heures. Si ceux-ci sont élevés, la tomodensitométrie ou l’IRM de l’abdomen révéleront la présence d’une tumeur surrénale.

Chez les femmes suspectées de sténose de l’artère rénale, le diagnostic peut être confirmé par angiographie par tomodensitométrie des reins. Les femmes atteintes de lupus auront des anticorps antinucléaires positifs, des niveaux de complément réduits et des anticorps antimitochondriaux positifs. De plus, 30 à 40% présenteront des anticorps anticardiolipines positifs (IgG ≥ 40 GPL ou IgM ≥ 40 MPL) ou un anticoagulant lupique positif. Certains patients auront également une thrombocytopénie.

Confirmation du diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic de l’une de ces affections dépendra de leurs antécédents cliniques, des médicaments utilisés, ainsi que des résultats sélectifs des tests de laboratoire et de diagnostic. Pour confirmer le diagnostic, il est conseillé de consulter certains spécialistes tels qu’un néphrologue, un endocrinologue ou un rhumatologue.

Prise en charge

La prise en charge des patients souffrant d’hypertension chronique dépendra de l’étiologie (essentielle ou secondaire), de la gravité de l’hypertension (légère ou sévère) et de la présence ou de l’absence de lésions de l’organe cible. De plus, la prise en charge dépend des antécédents obstétricaux ainsi que de la conformité maternelle. L’objectif principal est de réduire les risques maternels et d’obtenir un résultat périnatal optimal.

Cet objectif est atteint en formulant une approche rationnelle qui comprend une évaluation et un conseil préconçus, des soins prénatals précoces, des visites fréquentes avant la partum pour surveiller le bien-être maternel et fœtal (détection précoce de l’hypertension sévère, restriction de la croissance fœtale, prééclampsie), un accouchement rapide avec un suivi intrapartum intensif et une gestion post-partum appropriée.

Hypertension à faible risque

En général, les femmes souffrant d’hypertension essentielle légère qui ne développent pas d’hypertension sévère ou de prééclampsie superposée plus tard dans la grossesse ont généralement un résultat obstétrical favorable avec une prise en charge appropriée. Les femmes observées au cours de la période préconceptionnelle qui reçoivent des agents potentiellement tératogènes tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotension (IEC) ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (ACR) doivent être informées d’arrêter ces médicaments. Si nécessaire, ils peuvent être traités avec du labétalol oral ou de la nifédipine.

Au moment des visites initiales et ultérieures, le patient doit être informé des besoins nutritionnels, des signes et symptômes à signaler et de la surveillance des complications maternelles et fœtales potentielles (tableau III). La fréquence des visites prénatales est similaire à celle des grossesses normotensives, mais ajustée en fonction des progrès cliniques, du besoin de médicaments antihypertenseurs pour contrôler la TA et du développement de complications.

Tableau 3.n

Des médicaments antihypertenseurs sont initiés si la TA systolique est constamment ≥ 155 mm Hg ou si la TA diastolique est ≥ 105 mm Hg. Les patientes recevant des diurétiques thiazidiques avant la grossesse peuvent continuer à prendre ces médicaments. Si de nouveaux médicaments sont nécessaires, ma politique est de commencer par le labétalol oral à 200 mg toutes les 12 heures pour un maximum de 2400 mg / j. Les patients nécessitant une augmentation de leurs médicaments doivent être vus chaque semaine jusqu’à ce que la TA souhaitée soit atteinte. Si la TA maternelle cible n’est pas atteinte avec la dose maximale de labétalol, ma politique consiste à ajouter de la nifédipine orale à action prolongée à partir de 30-60 mg / j, puis à augmenter jusqu’à une dose maximale de 120 mg / j. Le but du traitement est de maintenir la TA systolique entre 140-150 mm Hg et la diastolique entre 90-100 mm Hg.

Le développement d’une hypertension sévère persistante, d’une prééclampsie superposée (protéinurie ou symptômes nouveaux) ou de la preuve d’une croissance fœtale anormale ou d’un oligohydramnios par échographie nécessite un test fœtal avec NST ou profil biophysique. Les femmes qui ne reçoivent pas d’antihypertenseurs et qui développent une hypertension sévère, une prééclampsie ou une restriction de croissance fœtale (RFG) à ≥ 37 semaines de gestation sont hospitalisées et accouchées. Les femmes qui reçoivent des médicaments antihypertenseurs qui développent une hypertension sévère, une prééclampsie ou une RFG sévère (poids fœtal estimé < 5e percentile) ou qui développent des oligohydramnios (plus grande poche verticale ≤ 2 cm) nécessitent une hospitalisation immédiate et une prise en compte de l’accouchement avant 34 semaines de gestation. En l’absence de ces complications, l’accouchement est effectué à 39 semaines de gestation.

Hypertension à haut risque

Les femmes atteintes d’organes cibles et/ou celles souffrant d’hypertension secondaire courent un risque accru de complications maternelles et périnatales indésirables graves. La fréquence de ces complications dépendra de l’étiologie de l’hypertension ainsi que du degré de lésion de l’organe cible. Au moment de la première visite prénatale, les femmes sont informées que la grossesse peut aggraver leur état avec un risque d’insuffisance cardiaque congestive, d’insuffisance rénale, d’accident vasculaire cérébral ou même de décès. Toutes ces femmes devraient être prises en charge par ou en consultation avec un surspécialiste en médecine materno-fœtale, ainsi qu’en association avec d’autres médecins spécialistes au besoin. En outre, ils doivent être observés puis délivrés dans un centre de soins tertiaires doté d’installations de soins materno-néonatals appropriées.

Ma politique est d’hospitaliser ces femmes au moment de la première visite pour évaluer leur état cardiovasculaire, rénal et leurs troubles médicaux et pour réguler les médicaments antihypertenseurs et autres médicaments prescrits (insuline, médicaments cardiaques, médicaments thyroïdiens ou immunosuppresseurs) si nécessaire. Les femmes recevant des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine ou de l’aténolol verront ces médicaments arrêtés sous surveillance étroite. Pendant l’hospitalisation, la patiente et sa famille rencontrent tous les futurs fournisseurs de soins médicaux pour discuter d’un plan de prise en charge multidisciplinaire qui met l’accent sur la nécessité de visites prénatales fréquentes, l’importance du respect des visites, la nécessité d’une hospitalisation fréquente et prolongée pour les complications attendues et le potentiel d’issues défavorables de la grossesse.

Femmes souffrant d’hypertension essentielle et de lésions des organes cibles

Les femmes atteintes de lésions des organes cibles courent un risque accru de résultats maternels défavorables dus à une hypertension légère en raison de blessures supplémentaires aux organes affectés. Ces femmes ont besoin de visites prénatales plus fréquentes. Chez ces femmes, les médicaments antihypertenseurs sont initiés lorsque la TA maternelle est ≥ 140 mm Hg systolique ou si la TA diastolique est ≥ 90 mm Hg. La pression artérielle cible pendant le traitement est maintenue entre 130-140 mm Hg systolique et 80-90 mm Hg diastolique. Pour les femmes atteintes de diabète et d’atteinte vasculaire, ma TA cible pendant le traitement est < 130/80 mm Hg. Mon médicament de choix pour ces femmes est la nifédipine orale ou le diltiazem plus le labétalol si nécessaire. (Tableau IV).

Tableau 4.n

Les femmes atteintes d’hypertrophie ventriculaire gauche et / ou de dysfonctionnement ventriculaire gauche par échocardiographie courent un risque accru d’insuffisance cardiaque congestive en raison de la rétention de sodium et d’eau pendant la grossesse. Ces femmes ont besoin d’une utilisation chronique d’un diurétique thiazidique oral (12,5-25 mg / j) avec supplémentation en potassium pendant la gestation. Les femmes ayant des antécédents de cardiomyopathie du péripartum nécessitent l’utilisation chronique d’un vasodilatateur tel que l’hydralazine orale (10-25 mg toutes les 6 heures) pour un maximum de 200 mg / j et d’un diurétique tel que le furosémide oral (20-40 mg / j). Il est important que ces femmes soient prises en charge en collaboration avec un cardiologue.

L’évaluation fœtale chez ces femmes est similaire à celle des femmes souffrant d’hypertension à faible risque, mais elle est modifiée pour les femmes atteintes de diabète insulino-dépendant.

Femmes souffrant d’hypertension secondaire

Des visites prénatales précoces et fréquentes sont importantes pour le succès de la grossesse chez ces femmes. Ces femmes ont besoin d’une observation étroite tout au long de la grossesse et d’une évaluation en laboratoire en série au moins une fois par trimestre en fonction de l’étiologie. De plus, ils nécessitent une hospitalisation prénatale libérale pour l’ajustement des médicaments prescrits et pour la prise en charge des troubles médicaux associés.

Chez certaines femmes, la pression artérielle peut être difficile à contrôler au départ, nécessitant l’utilisation d’un traitement intraveineux avec de l’hydralazine, du labétalol ou de la nifédipine orale à courte durée d’action. Pour le traitement d’entretien, le choix du médicament antihypertenseur dépendra de l’étiologie. Certaines femmes peuvent avoir besoin d’au moins 2 ou 3 médicaments différents pour maintenir la TA dans l’objectif souhaité (par exemple, les femmes atteintes d’une maladie rénale, d’une néphropathie diabétique, d’un phéochromocytome ou d’une hypertension sévère avant ou au début de la grossesse). Chez d’autres femmes, le traitement peut nécessiter des médicaments antihypertenseurs et une ablation chirurgicale de la cause (Tableau IV.

Surveillance fœtale dans l’hypertension à haut risque

Les femmes enceintes souffrant d’hypertension à haut risque courent un risque accru de mauvaise issue périnatale. En plus du dépistage de l’aneuploïdie fœtale et des anomalies, ma politique consiste à commencer l’évaluation échographique en série de la croissance fœtale à 28 semaines, puis toutes les 3 semaines jusqu’à l’accouchement. En outre, les tests de non-stress (NST) et les tests de profil biophysique commencent à 28 semaines, puis sont répétés chaque semaine.

Le développement d’une hypertension sévère incontrôlée, d’une prééclampsie, d’une détérioration significative de la fonction rénale, d’une insuffisance cardiaque congestive ou de signes de restriction de la croissance fœtale nécessite une hospitalisation pour une surveillance plus fréquente des affections maternelles et fœtales. L’apparition de ces complications au bout de 34 semaines de gestation ou au-delà est considérée comme une indication d’accouchement. Pour toutes les autres femmes, l’accouchement est effectué à 36-37 semaines de gestation.

Diagnostic de prééclampsie dans l’hypertension chronique

La prééclampsie superposée est la complication obstétricale la plus fréquente chez les femmes souffrant d’hypertension chronique. Le diagnostic peut être difficile chez ces femmes car un ou plusieurs des facteurs utilisés pour diagnostiquer la prééclampsie sont déjà présents chez ces femmes.

Chez les femmes souffrant d’hypertension à faible risque, la prééclampsie est définie comme une protéinurie de début (≥ 300 mg / collecte sur 24 heures) après 20 semaines de gestation. Le diagnostic devient plus certain s’il y a également une exacerbation de la TA nécessitant un traitement ou si le patient développe des maux de tête, une vision floue ou des douleurs épigastriques.

Chez les femmes souffrant d’hypertension chronique et de protéinurie préexistante avant 20 semaines de gestation, le diagnostic est suspecté s’il existe une augmentation exacerbée de la pression artérielle malgré un traitement antihypertenseur adéquat, et est confirmé s’il est associé à des symptômes, à une élévation des enzymes hépatiques (sans rapport avec les médicaments prescrits), ou si la numération plaquettaire est inférieure à 100 000 / mm3, ou s’il existe des signes d’insuffisance cardiaque congestive.

Prise en charge intrapartum

La prise en charge intrapartum dépendra de la gravité de l’hypertension, de la question de savoir si le patient est considéré comme à haut risque et de la présence ou de l’absence de troubles médicaux associés. En général, l’objectif de la surveillance et de la prise en charge pendant le travail et l’accouchement est la détection précoce des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale, la progression vers une hypertension sévère et la prévention des complications maternelles.

• Une attention est accordée aux changements de la TA et à la nécessité d’un traitement antihypertenseur pour atteindre l’objectif souhaité. Ma politique est d’utiliser des médicaments par voie intraveineuse pendant la phase active du travail; sinon, les médicaments par voie orale peuvent être poursuivis.

• Attention à l’apport hydrique, aux symptômes respiratoires et à l’oxymétrie de pouls chez les femmes atteintes d’une lésion de l’organe cible.

• Surveillance de la glycémie chez les femmes atteintes de diabète et des signes et symptômes de thyrotoxicose chez les femmes atteintes d’hyperthyroïdie.

• Le sulfate de magnésium intraveineux prophylactique est utilisé en cas de prééclampsie superposée dans les cas suivants:

• Femmes présentant des symptômes cérébraux ou un syndrome HELLP (Hémolyse, Élévation des enzymes hépatiques et Faible Numération plaquettaire)

• Femmes souffrant d’hypertension sévère persistante

• Les femmes qui développent une prééclampsie pendant qu’elles prennent des antihypertenseurs

• Femmes atteintes d’œdème pulmonaire.

Le mode d’accouchement dépendra de l’état fœtal, de l’âge gestationnel, de la présentation et du mensonge fœtaux et de l’état maternel.

Prise en charge post-partum

Les femmes souffrant d’hypertension compliquée à faible risque (prééclampsie superposée, exacerbation d’hypertension sévère) et celles souffrant d’hypertension chronique à haut risque courent un risque accru de complications post-partum telles qu’œdème pulmonaire, éclampsie, insuffisance rénale et accident vasculaire cérébral. Chez ces femmes, la pression artérielle doit être étroitement surveillée et contrôlée pendant au moins 48 heures après l’accouchement.

Le labétalol intraveineux ou l’hydralazine ou la nifédipine orale à action rapide peuvent être utilisés au besoin pour maintenir le BPs systolique et diastolique dans la plage cible.

Le sulfate de magnésium par voie intraveineuse doit être poursuivi chez les femmes qui le reçoivent avant l’accouchement pendant au moins 24 heures après l’accouchement.

En outre, le furosémide par voie orale ou intraveineuse (20-40 mg) est utilisé pour traiter les femmes présentant une congestion circulatoire ou un œdème pulmonaire.

Chez les femmes souffrant d’hypertension à haut risque et / ou de prééclampsie superposée, les pressions artérielle systolique et diastolique augmentent généralement à nouveau 3-6 jours après l’accouchement. Chez ces femmes, des antihypertenseurs oraux peuvent être nécessaires pour contrôler la TA jusqu’à l’objectif souhaité. Ma politique est de continuer avec le médicament qui a été utilisé pendant la grossesse ou de commencer le médicament qui a été utilisé avant la grossesse. Chez certaines femmes, il est nécessaire de passer à un inhibiteur de l’ECA ou à un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine, en particulier chez les diabétiques, les maladies rénales ou les cardiomyopathies. En général, la plupart des médicaments antihypertenseurs sont compatibles avec l’allaitement.

Complications

Les complications maternelles chez les femmes souffrant d’hypertension chronique dépendront de l’étiologie et de la gravité de l’hypertension. Chez les femmes souffrant d’hypertension à faible risque, les complications les plus courantes sont la prééclampsie superposée (15-25%) et l’abruptio placentae (1-2%). Il n’existe actuellement aucune stratégie pour réduire les taux de ces complications; cependant, les effets néfastes de ces complications peuvent être réduits par une surveillance étroite et une livraison rapide.

Chez les femmes souffrant d’hypertension sévère, les complications potentielles comprennent une prééclampsie superposée (40-50%), un décollement placentaire (2-5%), un œdème pulmonaire (3% -5%) et un accident vasculaire cérébral (~ 1%). Il n’y a pas de stratégies pour réduire les taux de prééclampsie, mais les autres complications peuvent être réduites par une bonne gestion de l’hypertension maternelle, une observation attentive et une hospitalisation et un accouchement en temps opportun.

Chez les femmes présentant un dysfonctionnement rénal important (créatinine sérique > 1,4 mg / dl), il existe un risque de détérioration de la fonction rénale et un besoin d’accouchement prématuré. Ces complications peuvent être réduites par un contrôle agressif de l’hypertension maternelle, une hospitalisation prénatale prolongée et un accouchement en temps opportun. Femmes atteintes d’un dysfonctionnement rénal sévère (créatinine sérique > 2.5 mg / dl) doivent être déconseillés à la grossesse et devraient envisager une interruption de grossesse si elles sont observées au début de la grossesse.

Pronostic et résultat

Chez les femmes souffrant d’hypertension à faible risque, l’issue de la grossesse est généralement bonne. Le risque d’accouchement prématuré est < 15%, la probabilité pour le nourrisson nécessitant une admission à l’unité de soins intensifs néonatals est < 5% et la survie périnatale est de près de 100%. Chez les femmes souffrant d’hypertension chronique sévère au premier trimestre, le taux d’accouchement prématuré est d’environ 60%, le taux de FGR est de 30% et la mortalité périnatale est de 3 à 5%. Il existe également des risques accrus pour la mère secondaires à la prééclampsie et à l’abruptio placentae.

Les femmes souffrant d’hypertension chronique à haut risque courent un risque accru de complications maternelles potentiellement mortelles telles qu’œdème pulmonaire, rétinopathie, dysfonctionnement ou insuffisance rénale, encéphalopathie hypertensive et hémorragie cérébrale. Ces risques sont particulièrement accrus chez les femmes présentant une mauvaise observance et / ou une hypertension sévère incontrôlée, chez celles présentant un dysfonctionnement rénal important en début de grossesse et chez celles présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche avant la conception ou très tôt dans la grossesse. Les complications fœtales et néonatales telles que la mort périnatale, l’accouchement prématuré, la MGF et l’admission à l’unité de soins intensifs néonatals sont également augmentées chez ces femmes.

Quelles sont les preuves pour des recommandations spécifiques de gestion et de traitement

Powrie, RO. “Une femme de 30 ans souffrant d’hypertension chronique essayant de concevoir”. JAMA. vol. 298. 2007. p. 1548-59. (Cette présentation de cas et cette revue de la littérature fournissent d’excellentes informations sur la préconception, le conseil et l’évaluation des patients souffrant d’hypertension chronique. L’auteur fournit des informations détaillées sur la façon dont la patiente doit être évaluée, classée, puis prise en charge tout au long de la grossesse et du post-partum. L’auteur fournit également des informations sur les médicaments à utiliser, y compris les doses et les coûts.)

Sibai, BM. “Hypertension chronique pendant la grossesse”. Gynécologue obstétricien. vol. 100. 2002. p. 369 à 77. (Ce rapport d’un expert dans le domaine décrit les recommandations de l’auteur pour l’évaluation et la prise en charge des femmes souffrant d’hypertension chronique pendant la grossesse. L’auteur décrit l’importance de classer ces femmes en fonction de l’étiologie et de la gravité de l’hypertension ainsi que de la présence ou de l’absence de lésions des organes cibles, puis de cibler la prise en charge selon cette classification. Cette revue fournit également des informations sur la pression artérielle cible à traiter, les médicaments à utiliser, ainsi que la prise en charge antépartum, intrapartum et post-partum de ces femmes.)

Podymow, T, August, P. “Médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse”. Séminaires en Néphrologie. vol. 31. 2011. p. 70 à 85. (Ceci est un examen complet du traitement antihypertenseur de troubles hypertensifs spécifiques pendant la grossesse. Les auteurs décrivent les indications, les doses et les contre-indications de divers médicaments antihypertenseurs utilisés pendant la grossesse et le post-partum, y compris la sécurité des médicaments chez les femmes qui allaitent. Il y a également un examen des recommandations de divers groupes de travail internationaux concernant la pression artérielle seuil pour initier le traitement, ainsi que la pression artérielle cible atteinte pendant le traitement.)

Abalos, E, Duley, L, Steyn, D, Henderson-Smart, D. “Traitement médicamenteux antihypertenseur pour l’hypertension légère à modérée pendant la grossesse”. Examen du système de base de données Cochrane. vol. 1. 2007. pp. CD002252 (Dans cette méta-analyse Cochrane, les auteurs passent en revue les données de tous les essais randomisés évaluant les avantages et les risques du traitement antihypertenseur pour l’hypertension légère à modérée (définie comme une pression artérielle systolique ou diastolique de 140 à 160 mm Hg) pendant la grossesse. Les auteurs de cette revue ont noté que le traitement antihypertenseur était associé à une réduction de 50% du développement d’une hypertension sévère (nombre nécessaire pour traiter de 10), mais cette réduction n’était pas associée à une réduction des taux de prééclampsie, faible pour les nourrissons d’âge gestationnel, ou à d’autres résultats néonatals indésirables.)