Identification du Réseau chinois de phytothérapie pour l’Eczéma: Implications d’une base de données nationale sur les ordonnances
Résumé
L’eczéma est une maladie dermatologique très répandue qui peut gravement affecter la qualité de vie du patient. La phytothérapie chinoise (CHM) est couramment utilisée en combinaison pour l’eczéma en raison de la pathogenèse compliquée. Cette étude visait à identifier un réseau CHM pour le traitement de l’eczéma en utilisant une base de données nationale. En 2011, 381 282 ordonnances de CHM ont été prescrites pour l’eczéma (CIM-9-CM 692.x) ont été obtenus à partir de la Base de données nationale de recherche sur l’assurance maladie (NHIRD) à Taiwan et analysés à l’aide de l’analyse des règles d’association et des réseaux sociaux. Parmi les 661 ECM disponibles, 44 combinaisons importantes ont été identifiées. Parmi les réseaux de MCS, sept groupes ayant le modèle prédominant de médecine traditionnelle chinoise (MTC) ont été reconnus. Le plus grand cluster de CHM a été utilisé pour traiter le schéma vent-humidité-chaleur, et Xiao-Feng-San (24,1% de toutes les prescriptions) était au cœur de ce cluster avec des effets anti-inflammatoires, anti-oxydants et antiallergiques. Lonicera japonica (11.0% de toutes les ordonnances) avec Forsythia suspense (17,0% de toutes les ordonnances) était la combinaison de CHM la plus couramment utilisée et était également le traitement de base pour traiter le schéma thermique, dans lequel un effet antimicrobien se trouve. L’analyse du réseau CHM est utile aux médecins ou aux chercheurs en MTC pour choisir des candidats à la pratique clinique ou à d’autres études.
1. Introduction
L’eczéma est une maladie dermatologique inflammatoire chronique répandue, avec une prévalence et une charge financière croissantes, en particulier dans les pays asiatiques. En plus d’être fortement associé à d’autres comorbidités, l’eczéma se caractérise par des rechutes fréquentes de démangeaisons cutanées, d’érythème, de grattage et d’écoulement et peut donc affecter gravement la qualité de vie des patients. Bien qu’il n’y ait pas de remède certain contre l’eczéma, des antihistaminiques, des corticostéroïdes, des émollients et même des agents modulant le système immunitaire sont souvent utilisés simultanément pour contrôler les symptômes. Les corticostéroïdes sont l’un des traitements les plus importants et les plus efficaces contre l’eczéma causé par une réponse immunitaire dominante Th2. Cependant, les symptômes récurrents de l’eczéma conduisent généralement à l’utilisation prolongée de corticostéroïdes qui peuvent provoquer des effets secondaires, notamment une atrophie cutanée et une angioectasie pouvant facilement entraîner des saignements, une immunosuppression, une euphorie et un dysfonctionnement endocrinien. En raison de l’insuffisance du traitement actuel, trouver une stratégie de traitement optimale pour traiter l’eczéma sans complications à long terme reste un problème urgent.
La médecine traditionnelle chinoise (MTC) est l’une des médecines alternatives les plus couramment utilisées à Taiwan en raison de son efficacité perçue favorable avec moins d’effets secondaires. Des augmentations du coût et de l’utilisation de la MTC, notamment de la phytothérapie chinoise (MTC), de l’acupuncture et du massage, ont été signalées ces dernières années. En ce qui concerne le traitement de l’eczéma, la MTC est beaucoup plus couramment utilisée que les autres modalités de la MTC. Malgré la prévalence élevée de l’utilisation de CHM, la composition des prescriptions de CHM pour l’eczéma n’est pas claire et de telles investigations font défaut. L’analyse de ces prescriptions est importante pour clarifier le rôle que la MCC peut jouer dans le traitement de l’eczéma et également dans la sélection de candidats appropriés pour les essais cliniques et les études de laboratoire, en particulier lorsque la MCC utilisée dans la pratique quotidienne peut être différente de la MCC classique. De plus, la forte hétérogénéité de la CHM rapportée dans les méta-analyses des revues systématiques peut être liée à un manque d’informations sur les prescriptions de CHM utilisées en pratique clinique.
Un réseau de MCC est utile pour comprendre la justification des prescriptions de MCC grâce à une démonstration graphique des relations entre les MCC. L’analyse de réseau est particulièrement importante pour essayer de comprendre comment les ordonnances sont faites, car les médecins de la MTC combinent fréquemment cinq à six ECM en une seule ordonnance parmi des centaines d’ECM disponibles. Le choix de l’ECMs dépend principalement des caractéristiques des autres ECMs, telles que quatre qi et cinq saveurs, dans la même prescription. Des connexions spécifiques entre des paires d’ECM, telles que des paires à base de plantes, sont les éléments clés des prescriptions de CHM, et ainsi un réseau sophistiqué de CHM peut être formé. En outre, d’autres études sur l’efficacité et les principes actifs peuvent être facilitées sur la base d’un réseau CHM.
Cette étude visait à identifier un réseau de MCC pour le traitement de l’eczéma, composé d’ECM et de combinaisons couramment utilisées en analysant une base de données de prescription nationale. Ces résultats sont non seulement utiles pour connaître la justification de la formulation du CHM, mais également bénéfiques pour les études ultérieures lors de la sélection de leurs candidats.
2. Matériel et méthodes
2.1. Source de données
Un ensemble de données transversales sur les ordonnances de CHM obtenues à partir de la Base de données nationale de recherche sur l’assurance maladie (NHIRD), Taiwan, a été utilisé dans cette étude. Le programme National d’assurance maladie (NHI) a été créé à Taiwan en 1995 et fournit actuellement des soins médicaux complets à plus de 99% des 23 millions d’habitants. Toutes les informations requises pour le remboursement du NHI, y compris le sexe, la date de naissance, les raisons des visites et des interventions (y compris les médicaments, la fréquence et la durée), les examens commandés par les médecins, les ordonnances et les dépenses, sont numérisées et stockées dans le NHIRD. Le numéro d’identification du patient est crypté dans le NHIRD, et la véritable identité d’une personne ne peut donc pas être retracée. Pour vérifier la raison de chaque visite, jusqu’à trois diagnostics sont enregistrés en utilisant les codes de la Classification Internationale des Maladies, Neuvième Révision, Modification clinique (CIM-9-CM). De plus, le premier code de diagnostic doit être la raison principale de chaque visite. La fiabilité du codage CIM-9-CM comme motif de visite a été prouvée, et le NHIRD lui-même a été utilisé avec succès pour de nombreuses études, y compris des traitements de base issus de l’analyse des prescriptions et de l’analyse des caractéristiques des patients recevant une MTC. En outre, l’utilisation de CHM est unique à Taiwan. Les remboursements pour la médecine CHM et la médecine occidentale (MW) sont effectués de manière égale, et les patients sont donc libres de choisir des traitements sans parti pris. En raison de la couverture élevée de l’ICN, les résultats de l’analyse à l’aide d’ordonnances peuvent être considérés comme un consensus général, et les biais potentiels de sélection ou de référence peuvent donc être efficacement éliminés.
2.2. Sujets de l’étude
Pour identifier les visites effectuées pour les traitements TCM de l’eczéma, un diagnostic unique d’eczéma (code CIM-9-CM: 692.x) a été utilisé. L’eczéma se compose d’une gamme de manifestations dermatologiques persistantes, y compris le prurit cutané, l’érythème, l’enflure et la lichénification avec des égratignures importantes. Visites avec un premier code CIM-9-CM autre que 692.x ou d’autres codes CIM-9-CM dans le deuxième ou le troisième diagnostic ont été exclus pour minimiser le biais de confusion potentiel sur la prescription causé par des comorbidités.
2.3. Ensemble de données de prescription de phytothérapie chinoise
Toutes les visites avec des ordonnances de CHM pour l’eczéma au cours de 2011 ont été utilisées pour construire l’ensemble de données de prescription de CHM. Les formules à base de plantes (HF) et les herbes simples (SH) sont les seuls types de CHM remboursés par le NHI à Taiwan. SH, comme Angelica sinensis (Dang Gui), comprend des herbes, des parties animales et des minéraux enregistrés dans TCM materia medica tandis que HF, comme Xiao-Feng-San (XFS), sont composés de plusieurs SH avec des proportions fixes selon les classiques de la MTC. HF et SH sont transformés en une poudre concentrée, et les médecins TCM sont en mesure de combiner librement plusieurs HF ou SH en une seule prescription pour atteindre les objectifs thérapeutiques.
2.4. Analyse statistique
L’application de l’exploration de règles d’association (ARM) avec l’analyse de réseaux sociaux (SCN) sur des ensembles de données de prescription à grande échelle est utile pour explorer les réseaux de MCC, comme nous l’avons signalé précédemment. ARM est utilisé pour identifier les ECM couramment utilisés et leurs combinaisons, tandis que le réseau de CHM peut être établi en incorporant des combinaisons de CHM dans le SCN. ARM est l’une des techniques d’exploration de données les plus couramment utilisées et a été largement utilisée pour explorer les relations entre les cibles de l’étude telles que les combinaisons d’ECM, les coprescriptions de médicaments contre la MG, les comorbidités de maladies et le syndrome de la MTC. Deux facteurs décisifs, le facteur de soutien et le facteur de confiance, sont utilisés dans le modèle ARM pour explorer les ECM et les combinaisons de CHM couramment utilisées. Le facteur de soutien représente la prévalence d’une MCC individuelle et le facteur de confiance représente la force du lien entre les MCC. Un facteur de soutien plus élevé d’un ECM signifie que le CHM est utilisé plus couramment, tandis qu’un facteur de confiance plus élevé entre deux ECM signifie que la relation est plus étroite. L’algorithme détaillé a été décrit dans nos travaux précédents. Les seuils de facteurs de soutien et de confiance ont été fixés à 1% et 30%, respectivement, selon notre expérience dans l’analyse de la CHM pour l’urticaire.
Les relations entre les ECM sont illustrées par le SNA, qui est une méthode analytique puissante pour présenter un réseau CHM sophistiqué en utilisant la méthode du cluster hiérarchique. Plusieurs mesures sont utilisées pour caractériser le réseau CHM, notamment la modularité, le degré et la centralité. Le degré représente la fréquence des connexions à un certain CHM, et la modularité représente la fitness du clustering CHM. Une fois que la meilleure modularité a été acquise, les ECM avec des relations plus étroites sont classées comme un seul groupe, les relations des différents groupes étant aussi éloignées que possible. L’algorithme détaillé a été rapporté dans une étude précédente. Cette présentation graphique des schémas de combinaison de CHM est utile pour comprendre le rôle de la CHM dans le traitement de diverses maladies, y compris l’eczéma. Le logiciel open source “R” avec le package “arule” a été utilisé pour obtenir d’importantes combinaisons de CHM et visualiser le réseau de CHM dans cette étude.
3. Résultats
Il y a eu 381 282 ordonnances de CHM pour 132 971 patients atteints d’eczéma en 2011. La plupart des utilisateurs de CHM étaient des femmes (62,6 %), la plupart étaient âgés de 21 à 30 ans et plus des deux tiers étaient des adultes (tableau 1). Un total de 661 ECM, y compris SH et HF, ont été utilisés, et une moyenne d’environ 5,8 ECM a été utilisée par ordonnance en moyenne. Plusieurs ECM étaient couramment utilisés dans une ordonnance, et plus de 90 % des ordonnances étaient composées d’au moins deux ECM (figure 1).
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Parmi les 661 ECM disponibles utilisés pour traiter l’eczéma dans l’ensemble de données de prescription de l’ECM, les 10 ECM les plus couramment utilisés (y compris l’ECM et l’HF) sont présentés dans les tableaux 2 et 3. XFS était le HF le plus couramment utilisé (24.1 %), suivi de Qing-Shang-Fang-Feng-Tang (14,9 %), Xian-Fang-Huo-Ming-Yin (12,5 %) et Huang-Lian-Jie-Du-Tang (10,9 %) (Tableau 2). Parmi tous les SH, le Forsythia suspensa (Lian Qiao) était le plus couramment utilisé (17,0 %), suivi du Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) et du Taraxacum mongolicum (Pu Gong Ying), représentant respectivement 12,7% et 12,1 % de toutes les prescriptions (tableau 3). Les médecins de la MTC prescrivaient généralement HF à une dose trois à quatre fois plus élevée que SH, à environ 4 g / jour pour HF et 1 à 1,5 g / jour pour SH (tableaux 2 et 3).
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Quarante-quatre combinaisons importantes de CHM ont été étudiées dans le cadre de cette étude, dont les 10 plus courantes sont énumérées dans le tableau 4. Lonicera japonica (Jin Yin Hua) avec Forsythia suspensa (Lian Qiao) était l’association la plus fréquente (5,0% de toutes les prescriptions), suivie de près par XFS avec Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) (4,8% de toutes les prescriptions) (Tableau 4). XFS semblait avoir un rôle important dans le traitement de l’eczéma puisqu’il était utilisé dans 4 combinaisons sur 10. De plus, l’importance de son rôle dans le traitement de l’eczéma a été clairement démontrée lorsque toutes les combinaisons significatives d’ECM ont été regroupées par SCN.
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Sept grappes ont été trouvées dans le réseau de CHM pour traiter l’eczéma en analysant toutes les combinaisons de CHM comme illustré à la figure 2, dans lesquelles des cercles plus grands et des lignes de connexion plus épaisses représentaient une prévalence plus élevée du CHM et de la combinaison, respectivement. Chaque cluster présentait un syndrome de MTC prédominant, comme indiqué lors de l’application des caractéristiques de chaque MTC au réseau; par exemple, l’ECMS pour l’humidité du vent et le syndrome de chaleur a été principalement regroupé dans le groupe 1 (figure 2). L’ECMS dans le même groupe présentait de fortes interconnexions, tandis que certains groupes étaient utilisés en combinaison, par exemple, le groupe 1 (syndrome vent-humidité-chaleur) avec le groupe 6 (syndrome du vent) et le groupe 2 (syndrome chaleur-toxine) avec les groupes 4 (chaleur du sang), 5 (toxine thermique) ou 6 (vent). XFS était au centre du plus grand cluster du réseau CHM (Figure 2).
Les mécanismes pharmacologiques de la CHM ont ensuite été consultés dans une recherche PubMed et sont résumés dans le tableau 5 (date de la dernière consultation: 30/6/2014). Des effets anti-oxydants, anti-inflammatoires et antiallergiques ont été fréquemment trouvés parmi les ECM couramment utilisés. Cependant, XFS était le seul CHM à avoir tous les effets. Il est intéressant de noter que des effets antimicrobiens ont été rapportés dans certains des ECM, notamment Huang-Lian-Jie-Du-Tang, Forsythia suspensa (Lian Qiao) et Lonicera japonica (Jin Yin Hua).
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4. Discussion
À notre connaissance, il s’agit de la première étude nationale à étudier un réseau de MCC pour le traitement de l’eczéma. Dans cette étude, la plupart des utilisateurs de CHM étaient des femmes adultes, ce qui est compatible avec les rapports précédents dans lesquels l’âge maximal de l’apparition de l’eczéma était de 18 à 29 ans. Les médecins de la MTC ont généralement prescrit plusieurs ECM avec une moyenne de 5,8 ECM par ordonnance et plus de 90% des ordonnances contenant plus de 3 ECM dans cette étude (figure 1). Ce résultat est similaire à nos travaux précédents sur l’urticaire (une moyenne de 5,46 ECMs par prescription), et cela peut être lié au fait que l’urticaire et l’eczéma sont des maladies à pathogenèse compliquée.
Nous proposons un réseau CHM pour traiter l’eczéma, y compris l’ECM couramment utilisé et leurs relations dans cette étude, et ce réseau peut être bénéfique pour comprendre le modèle de traitement CHM compliqué, “Identification et traitement du modèle TCM” ou “bian-zheng-lun-zhi” en chinois. Le “schéma de MTC”, ou zheng, est un résumé concis des symptômes du patient selon la théorie de la MTC, et l’ECM est prescrit pour le schéma de MTC. En raison de la variété des manifestations du patient, plusieurs schémas de MTC peuvent être identifiés pour une seule maladie, et il peut exister dans une mesure différente chez chaque patient. Pour faire face à ces schémas de MTC combinés, les médecins de la MTC utilisent généralement plusieurs ECM visant certains schémas dans une prescription, et un réseau de pharmacologie de la MTC est donc utilisé avec le concept de “maladies complexes à cibles multiples”. Par conséquent, l’étude des combinaisons de CHM et la construction d’un réseau de CHM est plus importante que l’étude d’un seul CHM individuel. Pour atteindre cet objectif, le SCN a été utilisé pour démontrer graphiquement le réseau CHM dans cette étude. La modularité, le paramètre décisif utilisé pour explorer les grappes, a permis à chaque grappe d’ECM d’avoir de fortes connexions à l’intérieur du cluster et de faibles connexions entre les grappes, et ce processus est similaire lors de la prescription d’ECM. Les médecins de la MTC choisissent généralement un groupe d’ECM pour le schéma principal de la MTC, puis ajoutent d’autres ECM pour les schémas ou symptômes mineurs de la MTC. Pour cette raison, le SCN a été utilisé pour analyser les réseaux de MCC pour de nombreuses maladies.
Notre réseau de MCC proposé pour l’eczéma est illustré graphiquement à la figure 2 et peut être une référence précieuse pour les médecins de la MCC lors du choix de l’ECMS pour certains modèles de MCC chez les patients atteints d’eczéma parmi l’énorme nombre d’ECMs disponibles. Lors de l’application des caractéristiques de la MTC dans le réseau de MTC, on pouvait voir les relations modèle de MTC-MTC, même si les informations sur le modèle de MTC de chaque patient n’étaient pas fournies dans l’ensemble de données d’origine. Le CHM pour le diagramme vent-humidité-chaleur constituait le plus grand groupe, alors que le diagramme de chaleur existait dans presque tous les groupes, ce qui est similaire à une étude précédente. Le schéma humidité-chaleur se caractérise par des démangeaisons cutanées, un érythème, une chaleur locale, des écoulements et un gonflement en cas de rechute et est généralement causé par des processus dermatologiques inflammatoires chroniques. Ces manifestations sont des caractéristiques diagnostiques de l’eczéma, et la prévalence élevée de ce modèle peut être liée au climat humide de Taiwan. De plus, la configuration du vent se caractérise par des mouvements rapides et des changements rapides des symptômes dermatologiques et se présente également comme les lésions cutanées migratrices autour de tout le corps que l’on trouve couramment chez les patients atteints d’eczéma. Par conséquent, les combinaisons de vent, d’humidité et de chaleur constituent la majorité des schémas de MTC chez les patients atteints d’eczéma et, par conséquent, des ECM spécifiques sont utilisés pour les différentes combinaisons de ces schémas.
XFS s’est avéré être le CHM le plus important pour traiter l’eczéma de tous les ECM, car il était au cœur du groupe 1 (diagramme vent-humidité-chaleur) et de nombreux autres ECM ont été combinés avec XFS pour traiter efficacement l’eczéma (tableau 4). XFS a été utilisé comme CHM pendant des centaines d’années pour expulser l’humidité du vent et la chaleur pour les démangeaisons, les érythèmes et les lésions cutanées gonflées avec écoulement, et son efficacité dans le traitement de la dermatite atopique a été prouvée. En outre, il a été rapporté que XFS avait des effets anti-inflammatoires, antiallergiques et antioxydants plus étendus dans le traitement de l’eczéma par rapport aux autres ECM utilisés pour l’eczéma. En modulant le déséquilibre des cellules Th1 et Th2, XFS peut diminuer les taux sériques d’IL-4 et d’interféron gamma, ce qui peut ensuite corriger la constitution du patient et soulager les symptômes. Ce large éventail d’action sur le mécanisme pharmacologique et le schéma de la MTC peut être la raison pour laquelle XFS est le CHM le plus important dans le traitement de l’eczéma.
Les effets additifs d’autres ECMs combinés à XFS sont également remarquables. Les médecins de la MTC utilisent généralement d’autres ECM avec XFS soit pour améliorer l’efficacité sur les modèles majeurs, soit pour couvrir d’autres modèles mineurs de MTC, et ces combinaisons de plusieurs ECM peuvent être facilement visibles dans le diagramme de réseau de la MTC. La combinaison de XFS, Kochia scoparia (Di Fu Zi) et Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) est le composant majeur du groupe 1, et l’ajout de Kochia scoparia (Di Fu Zi) et Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) peut améliorer l’efficacité de XFS sur l’expulsion de l’humidité et de la chaleur en améliorant les effets anti-inflammatoires et antiallergiques. En outre, Lonicera japonica (Jin Yin Hua) est généralement associée à Forsythia suspensa (Lian Qiao) et forme le centre du groupe 2 pour traiter le schéma thermique de l’eczéma. Cette combinaison est également couramment utilisée avec le cluster 6, Schizonepeta tenuifolia (Jing Jie) et Saposhnikovia divaricata (Fang Feng), qui sont des paires de CHM bien connues utilisées pour expulser le vent pathogène. Cette combinaison peut avoir des effets combinés sur le traitement des patients présentant le schéma de chaleur majeur et le schéma de vent mineur. Les mécanismes pharmacologiques peu clairs de Schizonepeta tenuifolia (Jing Jie) et Saposhnikovia divaricata (Fang Feng), en particulier lorsqu’ils sont utilisés en association, justifient des études futures puisque Lonicera japonica (Jin Yin Hua) et Forsythia suspensa (Lian Qiao) couvrent déjà presque toute la pathogenèse de l’eczéma.
L’effet antimicrobien est une autre découverte intéressante dans le réseau CHM, dans lequel presque tous les grappes avaient un CHM avec des effets antimicrobiens. De nombreux ECM capables de traiter le modèle de chaleur ont de puissants effets antimicrobiens, tels que Huang-Lian-Jie-Du-Tang, Forsythia suspensa (Lian Qiao), Lonicera japonica (Jin Yin Hua), Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) et Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi). Cette découverte implique le rôle crucial des infections microbiennes dans l’eczéma récidivant, ce qui n’a été proposé que dans les premiers rapports; cependant, de telles infections ne sont pas systématiquement traitées en raison de problèmes de résistance aux médicaments. Néanmoins, l’utilisation de CHM peut améliorer l’immunité innée et fournir une méthode alternative pour contrôler les infections microbiennes ainsi que pour éradiquer directement les microbes. Par exemple, il a été rapporté que Huang-Liang-Jie-Du-Tang augmentait la capacité phagocytaire des macrophages, et que Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) augmentait le nombre de cellules T cytotoxiques périphériques et de cellules NK. Par conséquent, la combinaison de ces ECM antimicrobiens avec un traitement conventionnel peut être un traitement potentiel pour contrôler l’eczéma réfractaire.
5. Conclusion
Cette étude est la première étude pharmacoépidémiologique à proposer un réseau CHM pour le traitement de l’eczéma. Grâce à la visualisation du réseau, les combinaisons principales de l’ECM et de la CHM pour les modèles de MTC correspondants et la justification des formulations de la CHM peuvent être clairement visibles. Ces résultats de cette étude peuvent être considérés comme un consensus parmi les médecins en MTC à Taiwan, et ils peuvent donc constituer une référence précieuse pour les médecins et les chercheurs en MTC afin de sélectionner des candidats appropriés pour la pratique clinique ou de futures études.
Approbation éthique
Le protocole d’étude a été approuvé et la certification a été exemptée par le Conseil d’examen institutionnel de la Chang Gung Memorial Foundation, Taipei, Taiwan (no. 101-2290b).
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par une subvention du Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan (CMRPG3B0761). Hsing-Yu Chen et Yi-Hsuan Lin sont les coauteurs.
