Indication Chirurgicale pour la Dissection Aortique Chronique dans l’Aorte Thoracique et Thoracoabdominale Descendante

Introduction

La dissection aortique chronique de l’aorte thoracique descendante ou thoracoabdominale est une affection potentiellement mortelle en raison du risque de rupture associé. De plus, cette affection est associée à une mortalité et une morbidité élevées en cas de complications. Pour déterminer les critères appropriés d’intervention chirurgicale et le type de thérapie chirurgicale, il est important d’évaluer le diamètre des dissections aortiques chroniques non réparées afin de déterminer le risque de rupture. Cependant, il existe peu de données d’histoire naturelle à l’appui des critères cliniques pour une intervention en temps opportun. Cette analyse visait à définir des critères scientifiques d’intervention chirurgicale sur la base des données d’histoire naturelle obtenues auprès de ce groupe de patients.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude transversale. Une recherche informatisée a été effectuée pour identifier tous les patients qui ont subi une tomodensitométrie (TDM) et qui ont reçu un diagnostic de dissection chronique de l’aorte au Centre national du cerveau et du système cardiovasculaire d’Osaka, au Japon, entre janvier 2007 et décembre 2014. Sur 828 patients présentant une dissection aortique chronique dans l’aorte thoracique ou thoracoabdominale descendante, la base de données comprenait 571 tomodensitogrammes effectués sur 571 patients présentant une dissection aortique chronique non réparée dans l’aorte thoracique ou thoracoabdominale descendante avec un diamètre aortique maximal ≥3,5 cm. Nous avons examiné les graphiques de ces 571 patients (âge moyen, 69,4 ±11,6 ans; 364 hommes). Les patients ont été exclus s’ils présentaient des troubles du tissu conjonctif, tels que le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers–Danlos, le syndrome de Loeys–Dietz ou une mutation de l’α-actine du muscle lisse (ACTA2); avaient < 40 ans; avaient un diamètre de l’arc aortique ≥3,5 cm, un anévrisme symptomatique ou un anévrisme mycotique; ou avaient subi une intervention chirurgicale pour l’aorte thoracique ou thoracoabdominale descendante.

Variables d’imagerie

Les radiologues de notre centre ont effectué toutes les mesures du diamètre aortique. Les variables d’imagerie suivantes ont été pré-spécifiées et soigneusement évaluées à chaque examen: (1) Les données sur le moment de la tomodensitométrie étaient les suivantes: pour les cas de rupture: au moment de la rupture; pour les cas non rompus: le diamètre aortique initial lors de la tomodensitométrie au centre. (2) Le plus grand diamètre axial court perpendiculaire au contour externe de l’aorte a été mesuré.1 Nous avons mesuré l’aorte disséquée, y compris la lumière vraie et fausse. Le diamètre aortique maximal de l’aorte disséquée descendante et thoracoabdominale a été déterminé par tomodensitométrie. Dans les cas où la coupe transversale de l’aorte avait une forme elliptique, le plus petit des 2 diamètres a été enregistré.2 (3) L’état de la fausse lumière lors de l’imagerie par tomodensitométrie a été classé comme brevet si un flux était présent en l’absence de thrombus, comme partiellement thrombosé si le flux et le thrombus étaient présents et comme complètement thrombosé si aucun flux n’était présent.3

Analyse des sous-groupes

Nous avons comparé les risques de rupture entre les patients présentant une dissection aortique s’étendant jusqu’à l’aorte thoracique descendante (n = 132) et ceux présentant une dissection aortique s’étendant jusqu’à l’aorte thoracoabdominale (n = 439) et entre ceux présentant une dissection aortique de type A (n = 242) et ceux présentant une dissection aortique de type B (n = 329). Parmi les patients présentant une dissection aortique de type A, 91,7% (222/242) ont subi une réparation de l’arc aortique proximal lors de la dissection initiale, et 8,3% (20/242) ont reçu un traitement médical lors de la dissection initiale de type A.

Données de Suivi chez les Patients présentant une Aorte non fracturée

Le temps de suivi moyen était de 3,8 ±5,5 ans à compter de la date de la tomodensitométrie initiale. Quatre-vingt-treize pour cent des patients ont été suivis dans notre centre, et 7,0% ont été suivis par un médecin en exercice. Une tomodensitométrie de suivi a été réalisée tous les 6 mois ou 1 an chez tous les patients. Tous les patients souffrant d’hypertension ont été suivis de manière adéquate par un médecin, compte tenu des antécédents de dissection aiguë de l’aorte.

Définitions

Le point final principal était la rupture de l’aorte montrée au scanner. Tous les cas de rupture ont été diagnostiqués par tomodensitométrie par un radiologue de notre centre. La rupture ouverte a été définie comme un saignement actif du site de perforation de l’aorte. La rupture confinée a été définie comme la présence d’un hématome périaortique au scanner. L’anévrisme symptomatique a été défini comme un anévrisme chez un patient présentant une douleur probablement liée à l’anévrisme, qui n’a pas été rompu au scanner. La dissection aortique subaiguë a été définie comme une dissection aortique diagnostiquée entre 15 et 90 jours après son apparition. La dissection aortique chronique a été définie comme une dissection aortique diagnostiquée > 91 jours après son apparition. L’insuffisance cardiaque chronique a été définie comme une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40% à l’échocardiogramme. Les patients n’ont pas été considérés comme souffrant d’hypertension s’ils avaient une pression artérielle systolique < 135 mm Hg sans traitement.

Analyse statistique

Pour évaluer les diamètres aortiques indexés par rapport à la taille du corps, la surface corporelle (BSA) a été calculée sur la base de la formule de DuBois (surface corporelle = 0,007148× poids 0,425 × hauteur 0.725), 4 et l’indice de Yale (diamètre aortique maximal/surface corporelle) a été calculé.5

Toutes les variables continues sont présentées sous forme de moyennes±SD. Les variables non continues et catégorielles sont présentées sous forme de fréquences ou de pourcentages et ont été comparées à l’aide du test U de Mann–Whitney. Une analyse de régression logistique univariée a été réalisée à l’aide de covariables prédisant de manière significative la rupture des dissections chroniques. Sélection par étapes avec une valeur P de 0.05 pour l’élimination vers l’arrière a été utilisé pour la régression logistique multivariable avec l’utilisation de covariables ayant une signification statistique dans des analyses univariées.

Considérant que l’association entre le diamètre de l’anévrisme et l’incidence de la rupture n’était pas linéaire, nous avons utilisé une recherche systématique de la fonction polynomiale fractionnaire la mieux adaptée pour le diamètre de l’anévrisme et d’autres covariables en utilisant la commande MVRS de Stata par Royston et Sauerberi.6,7 Cet algorithme basé sur la méthode de maximisation des attentes a cherché s’il existait des seuils spécifiques pour les covariables changeant à la valeur spécifique et a sélectionné un modèle basé sur des termes splines linéaires, quadriques ou cubiques. Par exemple, les cannelures linéaires permettent d’estimer la relation entre y et x comme une fonction linéaire par morceaux, qui est une fonction composée de droites. Un segment linéaire représente la fonction pour les valeurs de x inférieures à x0, un autre segment linéaire gère les valeurs comprises entre x0 et x1, etc. Ces points de coupure sont appelés les nœuds. Après sélection d’une variable spline la mieux adaptée pour les coefficients de régression logistique, on a déterminé la position du nœud, qui correspond au diamètre anévrismal seuil pour le risque de rupture. Le rapport de cotes prédit (OU) pour la rupture à chaque diamètre anévrismal a été tracé. Tous les tests statistiques étaient recto-verso et les valeurs de P < 0,05 ont été considérées comme indiquant une signification statistique. La méthode de Bonferroni a été utilisée pour ajuster les Pvalues dans des tests multiples pour des analyses univariées. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel PASW Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL) et STATA version 12 (StataCorp LP, College Station, TX). L’étude a été approuvée par un comité d’examen institutionnel et les sujets ont donné leur consentement éclairé.

Résultats

Le tableau 1 résume les profils des patients au moment de la mesure du diamètre aortique. En ce qui concerne le statut de fausse lumière, 26,4% avaient une fausse lumière brevetée, 40,3% avaient une thrombose partielle et 33,3% avaient une thrombose complète. L’emplacement du diamètre aortique maximal était l’aorte descendante chez 534 patients (93.5%) et l’aorte thoracoabdominale chez 37 patients (6,5%).

Il y avait 250 patients en phase de dissection subaiguë (15-90 jours) et 321 patients en phase de dissection chronique (> 90 jours). Au moment de la mesure du diamètre aortique, un agent bloquant β-adrénergique a été administré à 71,0% des patients, un bloqueur de calcium à 72,8%, un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine à 49,2%, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 12,8% et un bloquant α-adrénergique à 13,9%.

Diamètre aortique de base

Il y avait 187 patients avec un diamètre aortique maximal de 3,5 à 3,9 cm, 149 patients avec un diamètre aortique maximal de 4,0 à 4.4 cm, 90 patients avec 4,5 à 4,9 cm, 59 patients avec 5,0 à 5,4 cm, 32 patients avec 5,5 à 5,9 cm, 34 patients avec 6,0 à 6,4 cm et 20 patients avec ≥6,5 cm. Les diamètres maximaux moyen et médian de l’aorte étaient de 4,5 ±0,9 et 4,3 cm (limites, 3,5–9,5 cm).

Détails des cas de rupture aortique

Trente et un patients ont présenté une rupture aortique. Les diamètres moyen et médian de la rupture aortique étaient de 5,6 ±0,8 et 5,6 cm (limites, 3,6-8,0 cm), avec des valeurs moyennes et médianes d’indice de Yale de 3,6±0,7 et 3,5 (limites, 2,3–5,0). Une rupture ouverte est survenue chez 16 patients et une rupture contenue chez 15 patients. L’état du patient au moment de la rupture était le suivant: perte de conscience (n = 16, 51,6%), choc vital (n = 14, 45,2%) et arrêt cardio-respiratoire (n = 11, 35,5%). Vingt patients ont subi une opération d’urgence. Quinze patients (48,4%) sont décédés d’une rupture de l’aorte.

Relation Entre le Diamètre aortique et la rupture

La figure 1A montre l’incidence cumulée de la rupture en fonction du diamètre aortique maximal. L’incidence de la rupture augmente avec un diamètre aortique plus grand. Pour les diamètres aortiques de 3.5 à 3,9, 4,0 à 4,4, 4,5 à 4,9, 5,0 à 5,4, 5,5 à 5,9 et 6,0 à 6,4 cm, l’incidence de la rupture était 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, et 28,6%, respectivement. La figure 1B montre la relation entre le diamètre aortique et le bloc opératoire pour le risque de rupture. Après sélection de la fonction spline la mieux ajustée, la fonction spline linéaire de 2 degrés de liberté avec le nœud à un diamètre anévrismal de 5,0 cm a été sélectionnée (P < 0,0001). Nous avons tracé le bloc opératoire pour rupture à un diamètre anévrismal de 4,5 cm comme valeur de référence en utilisant la fonction spline linéaire (Figure 1C). Cette analyse a révélé que le risque de rupture augmentait considérablement à un diamètre anévrismal de 5,0 cm (OR, 7,4; intervalle de confiance à 95%, 2,8–19,8), avec une augmentation progressive du risque de rupture avec l’augmentation du diamètre anévrismal (Tableau 2).

Analyse des facteurs de risque de rupture aortique

Les tableaux 3 montrent l’analyse des facteurs de risque pour toutes les ruptures et pour les ruptures < 5,5 cm en fonction des caractéristiques du patient et de la phase de dissection aortique à l’imagerie par tomodensitométrie. Aucun médicament par voie orale n’a été trouvé comme prédicteur significatif d’une rupture aortique. Le tableau 4 montre l’analyse multivariée des facteurs de risque pour toutes les ruptures et pour les ruptures de < 5,5 cm. Les facteurs de risque de toutes les ruptures étaient l’absence d’hypertension (OR, 4,5), l’insuffisance cardiaque chronique (OR, 15,4), la phase de dissection chronique (OR, 7,9) et l’indice de Yale (OR, 4,4). Les facteurs de risque de ruptures de < 5,5 cm étaient la phase de dissection chronique (OR, 8,4) et l’indice de Yale (OR, 10,9).

Relation Entre la rupture et le Temps Après la dissection aortique initiale

La figure 2 montre l’incidence de la rupture en fonction du temps après la dissection aortique initiale.

Pendant la phase de dissection subaiguë (15 à 90 jours), l’incidence de rupture était de 0,8%. Pendant la phase de dissection chronique (91 jours à 6 mois), l’incidence de la rupture a augmenté à 17,2%. Après 6 mois, l’incidence de la rupture avait tendance à augmenter avec l’augmentation du temps après la dissection initiale.

Analyse de sous-groupe

Comparaison Entre le Groupe Avec Dissection Aortique S’étendant à l’Aorte Thoracique Descendante et le Groupe Avec Dissection Aortique S’étendant à l’Aorte Thoracoabdominale

Les patients avec dissection aortique s’étendant à l’aorte descendante étaient significativement plus susceptibles de présenter des ruptures de petit diamètre (< 5,5 cm) que les patients avec dissection aortique s’étendant jusqu’à l’aorte thoracoabdominale (tableau 5). Chez les patients présentant une thrombose partielle de la fausse lumière, les aortes avec dissection s’étendant à l’aorte descendante étaient plus susceptibles de se rompre que les aortes avec dissection s’étendant à l’aorte thoracoabdominale.

Comparaison Entre la dissection aortique de type A et de type B

Il n’y avait pas de différences significatives entre les 2 groupes dans le nombre de ruptures de < 5,5 cm, l’état de la fausse lumière, l’extension de la dissection aortique ou les comorbidités (tableau 6).

Discussion

Pour déterminer les critères appropriés pour une intervention chirurgicale et le type de thérapie chirurgicale, il est important de comprendre l’histoire naturelle de la dissection chronique de l’aorte non traitée. Selon la loi de Laplace, il est largement considéré que la contrainte de la paroi aortique dépend grandement du diamètre de l’aorte. Les directives actuelles de l’American College of Cardiology / American Heart Association recommandent une réparation aortique chirurgicale ou interventionnelle pour les patients présentant une dissection chronique, en particulier si elle est associée à un trouble du tissu conjonctif sans maladie comorbide significative et à un diamètre aortique thoracique descendant supérieur à 5,5 cm ou présentant une expansion rapide (> 5 mm / an).1,5,8-10

Il existe quelques études sur l’histoire naturelle et les indications chirurgicales des anévrismes asymptomatiques artériosclérotiques de l’aorte descendante et de l’aorte thoracoabdominale. Coady et al9 ont rapporté qu’une intervention chirurgicale chez des patients présentant une aorte ascendante de ≥5,5 cm de diamètre et une aorte descendante de ≥6,5 cm préviendra la plupart des ruptures et des dissections. Une série de cas récents a rapporté que même chez les patients ayant un diamètre aortique de 5,0 cm, 5,5% avaient des événements aortiques définis et 8,0% avaient des événements aortiques possibles en 1 an. Il convient donc d’envisager d’abaisser le seuil d’intervention, en particulier si des approches endovasculaires moins invasives sont réalisables.11

Cependant, il existe peu de données d’histoire naturelle sur la dissection chronique de l’aorte descendante et de l’aorte thoracoabdominale pour étayer les critères cliniques d’intervention rapide. Elefteriades et al12 ont suggéré que les patients présentant une dissection chronique de l’aorte devraient être traités lorsque l’aorte atteint 6 cm de diamètre, similaire à la valeur pour laquelle le traitement est recommandé chez les patients atteints d’anévrismes aortiques thoraciques descendants artériosclérotiques. Cependant, Crawford13 a constaté que chez 23% des patients présentant une rupture d’une aorte descendante disséquée chroniquement, l’aorte était de 5,0 à 6.0 cm de diamètre. De même, le groupe du Mont Sinaï a constaté que le dernier diamètre médian avant la rupture était de 5,4 cm (limites, 3,2–6,7 cm).14 Dans notre étude, les diamètres moyen et médian des aortes rompues étaient de 5,6 ± 0,8 cm et de 5,6 cm (n = 31; limites, 3,6-8,0 cm). Vingt-neuf pour cent des patients présentant une rupture avaient des diamètres compris entre 5,0 et 5,5 cm. De plus, le tracé du bloc opératoire pour rupture à un diamètre anévrismal de 4,5 cm comme valeur de référence en utilisant une fonction spline linéaire (Figures 1B et 1C) a révélé que le risque de rupture augmentait considérablement à un diamètre anévrismal de 5.0 cm (OR, 7,4; Tableau 2), avec une augmentation progressive du risque de rupture avec l’augmentation du diamètre aortique maximal.

Une publication récente a rapporté des taux de mortalité de 4,7% à 5,0% pour une réparation ouverte élective de l’aorte descendante et de l’aorte thoracoabdominale.15,16 Une méta-analyse antérieure des risques opératoires des réparations aortiques ouvertes conventionnelles à l’ère actuelle impliquant 27 études et 7833 patients chirurgicaux subissant une réparation aortique ouverte a révélé un taux de mortalité précoce médian de 5,1% (fourchette, 1,3% -10.3%) et des taux de dommages neurologiques permanents de < 5% dans des circonstances électives.17 Après avoir comparé ces risques chirurgicaux avec nos résultats de rupture aortique, nous proposons que les patients présentant une dissection chronique dans l’aorte thoracique descendante ou l’aorte thoracoabdominale d’un diamètre aortique maximal ≥5,0 cm reçoivent un traitement chirurgical préventif.

Juvonen et al18 ont rapporté que l’âge, les symptômes, la maladie pulmonaire obstructive chronique et les diamètres de l’aorte descendante et de l’aorte thoracoabdominale étaient des facteurs de risque indépendants de rupture des anévrismes de l’aorte descendante ou thoracoabdominale. Dans notre étude, une analyse multivariée a montré que les facteurs de risque de toutes les ruptures étaient l’absence d’hypertension, l’insuffisance cardiaque chronique, la phase de dissection chronique et l’indice de Yale. Les facteurs de risque de rupture d’anévrismes de < 5,5 cm étaient la phase de dissection chronique et l’indice de Yale. Fait intéressant, les patients qui n’avaient pas d’antécédents d’hypertension couraient un risque élevé de rupture d’anévrisme dans notre étude, bien qu’il soit connu que l’hypertension est l’un des facteurs de risque de rupture aortique. Il est possible que la paroi aortique des patients qui développent une dissection aortique bien qu’ils n’aient pas d’hypertension soit plus faible que la paroi aortique des patients hypertendus. Ziganshin et al19 ont indiqué avoir lancé un programme clinique de tests génétiques de routine sur des individus pour détecter un anévrisme de l’aorte thoracique et une dissection par séquençage de l’exome entier (n = 102, âge moyen de 56,8 ans; intervalle: 13-83; 70 hommes). Ils ont constaté que des variants rares dans des gènes actuellement connus pour provoquer un anévrisme de l’aorte thoracique et une dissection de l’aorte étaient présents chez 22,5% des patients. Ainsi, nous considérons que les patients qui développent une dissection aortique bien qu’ils ne souffrent pas d’hypertension peuvent présenter une sorte de mutation génétique et avoir besoin d’un test génétique, même chez les patients âgés.

Davies et al5 ont rapporté que l’indice de taille aortique (indice de Yale), qui prend en compte à la fois le diamètre aortique et la surface corporelle, s’est avéré être un meilleur prédicteur des événements indésirables que le diamètre aortique maximal. Nous avons également constaté sur l’analyse multivariée que l’indice de Yale était un bon prédicteur de la rupture aortique.

L’incidence de rupture d’anévrismes avec dissection chronique à 91 jours à 6 mois après la dissection initiale était élevée par rapport à l’incidence de rupture d’anévrismes avec dissection subaiguë (15-90 jours; Figure 2). Ces résultats suggèrent que cette période (91 jours à 6 mois après la dissection initiale) peut être cohérente avec la période pendant laquelle le niveau d’activité du patient devient relativement élevé, comme pendant le travail. Nous pensons que les patients présentant une dissection aortique devraient faire l’objet d’un suivi plus strict pendant 6 mois à compter du début de la dissection et que la définition de la dissection subaiguë devrait être étendue de 15 jours à 6 mois.

L’analyse de sous-groupe de la comparaison entre le groupe avec une dissection aortique s’étendant à l’aorte descendante et avec une dissection aortique s’étendant à l’aorte thoracoabdominale a montré que les patients du premier groupe étaient plus susceptibles de présenter des ruptures de plus petit diamètre que les patients du deuxième groupe. Nous supposons que les dissections aortiques à courte portée peuvent avoir tendance à se rompre parce qu’il n’y a pas de capacité à contenir la pression aortique. Par conséquent, nous recommandons d’effectuer une intervention chirurgicale plus tôt chez les patients présentant une dissection chronique s’étendant à l’aorte descendante que chez les patients présentant une dissection chronique s’étendant à l’aorte thoracoabdominale. Tsai et al3 ont rapporté que dans les observations du Registre International de Dissection aortique aiguë, la thrombose partielle de la fausse lumière, comparée à la perméabilité complète, est un prédicteur indépendant significatif de la mortalité post-décharge chez ces patients. De manière concordante, nous avons constaté que chez les patients présentant une thrombose partielle de la fausse lumière, les dissections aortiques s’étendant à l’aorte descendante étaient plus susceptibles de se rompre que les dissections aortiques s’étendant à l’aorte thoracoabdominale. En revanche, l’analyse par sous-groupe de la comparaison entre les patients présentant des dissections aortiques de type A et de type B n’a révélé aucune différence significative entre les 2 groupes.

Limites

Cette étude présentait certaines limites. Les analyses de régression logistique étaient limitées par le petit nombre d’événements. Nos analyses avaient une faible puissance pour détecter les effets des facteurs de risque modérés et ont donc probablement généré un taux de faux négatifs élevé. Cette taille d’échantillon limitée ne nous a pas non plus permis d’effectuer des analyses multivariables stratifiées pour des sous-groupes détaillés, tels que les dissections chroniques de type A et de type B, et les dissections subaiguës et chroniques. Cela pourrait être une source de biais pour l’hétérogénéité clinique dans cette étude. Il s’agissait d’une étude transversale, et l’ensemble de données représentait l’expérience d’un seul centre tertiaire. Ainsi, les données ont fait l’objet d’un biais de référence (entrée) de la part de la communauté. Il s’agit de l’étude transversale qui s’est concentrée sur la taille de l’anévrisme entre les cas de rupture sans aucune information préalable avant d’arriver à l’hôpital et les cas non rompus qui ont été identifiés incidemment. Du fait de la nature transversale de l’étude, un biais prévalence-incidence peut exister, et nous ne pouvons pas faire les inférences causales définitives entre la taille et la taille anévrismale. Pour prédire le risque de rupture, le plan d’étude idéal est une étude de cohorte prospective avec tomodensitométrie pour tous les membres de la cohorte. Cependant, l’anévrisme de l’aorte est relativement rare pour une étude basée sur la population. De plus, une indication déjà certifiée de taille > 5,5 cm ne nous a pas permis d’observer l’histoire naturelle des patients de taille > 5,5 cm. Dans ces circonstances, nous avons choisi l’étude transversale comme deuxième meilleur choix pour les analyses de risques. Une étude prospective future pour les patients de moins de 5 cm, qui ne sont actuellement aucune indication précise de chirurgie, est nécessaire. Nous avons établi le diagnostic du syndrome de Marfan sur la base des critères de Gand révisés.20 De plus, les patients soupçonnés d’avoir un trouble du tissu conjonctif, tels que ceux qui ont présenté une dissection aortique à l’âge de ≤50 ans ou qui avaient des antécédents familiaux de dissection aortique, ont subi des tests génétiques. Cependant, il y avait toujours une inclusion potentielle de patients atteints de troubles du tissu conjonctif.

Conclusions

Le diamètre aortique était le principal facteur lié à la rupture aortique dans la dissection aortique subaiguë ou chronique non réparée de l’aorte thoracique ou thoracoabdominale descendante. Le risque de rupture aortique a commencé à augmenter avec un diamètre aortique ≥ 5,0 cm. Nous recommandons une taille acceptable de 5,0 cm pour la résection élective de la dissection aortique subaiguë ou chronique de l’aorte thoracique ou thoracoabdominale descendante.

Notes de bas de page