Infections à levures pendant la grossesse: Traitements recommandés

Question

Quelles options de traitement des infections vaginales à levures sont sûres et efficaces chez la patiente enceinte?

Réponse de Michael Postelnick, BPharm Chargé de cours, Département d’éducation médicale, École de médecine Feinberg de l’Université Northwestern; Pharmacien principal des maladies infectieuses, Directeur clinique, Département de pharmacie de l’Hôpital Northwestern Memorial, Chicago, Illinois

La candidose vaginale, communément appelée “infection à levures”, est relativement fréquente pendant la grossesse, avec une prévalence estimée de 10% à 75%. Le patient présente généralement un prurit vulvaire, une sensation de brûlure, une douleur et une irritation, avec une dysurie occasionnelle.

La grossesse provoque une augmentation des niveaux de progestérone et d’œstrogène. La progestérone supprime la capacité des neutrophiles à combattre le candida, et l’œstrogène perturbe l’intégrité des cellules épithéliales vaginales contre des agents pathogènes tels que le Candida et diminue les immunoglobulines dans les sécrétions vaginales. Ces problèmes, qui persistent tout au long de la grossesse, se prêtent à de multiples récidives d’infection.

Le traitement vise à soulager les symptômes. Les imidazoles topiques sont le plus souvent recommandés. Bien que le miconazole et le clotrimazole soient disponibles sans ordonnance, les patientes enceintes ne doivent jamais s’automédicamenter et ne doivent utiliser ces produits que sous la direction d’un professionnel de la santé.

Le miconazole est classé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis dans la catégorie de risque de grossesse C; cependant, la formulation vaginale topique permet une absorption systémique minimale. Dans les essais cliniques qui ont inclus des patients au cours du premier trimestre, aucun dommage n’a été démontré pour la mère ou le fœtus.

Les formulations vaginales de clotrimazole sont classées dans la catégorie de risque de grossesse B. Les études menées au cours des deuxième et troisième trimestres n’ont pas démontré d’effets indésirables sur la mère ou le fœtus. Les données sont insuffisantes pour catégoriser le risque au cours du premier trimestre.

La candidose vaginale est plus difficile à éradiquer pendant la grossesse et des durées de traitement prolongées allant de 7 à 14 jours sont recommandées. De multiples formulations et concentrations d’imidazoles topiques sont disponibles qui affectent la durée du traitement chez les patients non enceintes; cependant, pendant la grossesse, seules les formes posologiques conçues pour un traitement de longue durée doivent être utilisées.

Les formulations appropriées de miconazole comprennent le suppositoire vaginal à 100 mg ou la crème vaginale à 2% appliquée pour un traitement de 7 jours. La crème vaginale Clotrimazole 2% doit être utilisée pendant 7 jours. Les infections récurrentes doivent être traitées pendant 14 jours.

Les données sur les autres antifongiques topiques pendant la grossesse sont limitées, ce qui fait du miconazole et du clotrimazole les agents topiques préférés pendant la grossesse.

Compte tenu de sa facilité d’utilisation et de son excellente efficacité, le fluconazole oral est couramment utilisé pour le traitement de la candidose vaginale chez les patients non enceintes. Cependant, l’utilisation du fluconazole pendant la grossesse a été controversée.

Les données animales suggèrent que le fluconazole à forte dose est associé à des malformations craniofaciales. Une analyse de 1079 femmes du Nord du Danemark qui ont eu une naissance vivante ou une mortinaissance après 20 semaines de gestation n’a trouvé aucune association entre l’utilisation à court terme de fluconazole au cours du premier trimestre et les malformations congénitales. Cependant, les résultats d’une cohorte danoise significativement plus importante suggèrent que les patients qui reçoivent même de faibles doses de fluconazole ont un risque d’avortement spontané 48% plus élevé que ceux qui ne sont pas exposés au fluconazole. Les femmes qui ont reçu du fluconazole présentaient un risque d’avortement spontané 62% plus élevé que les femmes traitées avec des azoles topiques. Cette étude a incité la FDA à émettre une alerte de sécurité pour la prescription de fluconazole oral pendant la grossesse.

En résumé, le traitement de la candidose vaginale pendant la grossesse ne doit être entrepris qu’avec les conseils d’un professionnel de la santé. Les imidazoles topiques (miconazole et clotrimazole) présentent le plus grand nombre de preuves concernant l’innocuité pour la mère et le fœtus pendant la grossesse. En raison des changements physiologiques qui se produisent pendant la grossesse et qui compromettent les défenses de l’hôte contre Candida, le traitement doit être poursuivi pendant une durée totale de 7 à 14 jours.

Bien que le fluconazole était auparavant considéré comme sûr aux doses utilisées pour traiter la candidose vaginale, des données récemment publiées suggèrent une incidence significativement plus élevée de fausses couches chez les patients recevant du fluconazole par voie orale pour une candidose vaginale par rapport aux patients non traités et à ceux traités par des imidazoles topiques. Sur la base de ces données, il serait prudent d’éviter le fluconazole pendant la grossesse si possible.

Suivez les pharmaciens de Medscape sur Twitter : @MedscapePharm