Intubation dans l’Unité de soins intensifs: Laryngoscope vidéo C-MAC contre laryngoscope Macintosh / Medicina Intensiva

Introduction

L’intubation et la ventilation mécanique sont essentielles et parfois urgentes dans diverses conditions potentiellement mortelles dans l’Unité de soins intensifs (USI). La laryngoscopie et l’intubation sont très difficiles et ne sont pas exemptes de complications telles que l’hypoxie, la bradycardie, l’hypotension, les lésions des voies respiratoires supérieures, l’aspiration et l’arrêt cardiaque.1 Diverses tentatives ont été faites pour améliorer le taux de réussite et minimiser les complications, notamment l’utilisation du blocage neuromusculaire, des ensembles de soins, une formation sur des simulateurs.2

Au cours de la dernière décennie, de nombreux équipements des voies respiratoires, y compris divers types de laryngoscope vidéo (LV), ont été développés et comparés à la laryngoscopie Macintosh conventionnelle (ML). Une meilleure visualisation de l’ouverture glottique peut entraîner une intubation endotrachéale facile et rapide tout en réduisant les taux de complications. Un examen systématique récent a révélé des preuves soutenant une diminution de l’incidence de l’échec de l’intubation dans le contexte de voies respiratoires difficiles dans le théâtre d’opération en utilisant la laryngoscopie vidéo. Il existe des rapports positifs et négatifs concernant les avantages de la laryngoscopie vidéo par rapport à la laryngoscopie directe chez les patients gravement malades en USI.1-3 Du sous-continent indien, aucune étude n’a été rapportée sur la comparaison entre la LV et la ML dans les établissements de soins intensifs. Cette étude a été menée pour tester l’hypothèse selon laquelle le laryngoscope vidéo C-MAC augmente le taux de réussite de l’intubation orotrachéale au premier passage en milieu de soins intensifs par rapport au laryngoscope Macintosh.

Matériaux et méthodes

Cette étude prospective, randomisée et comparative a été menée dans une unité de soins intensifs multidisciplinaires pour adultes de 32 lits d’un hôpital universitaire de soins tertiaires. Après approbation du Comité d’éthique de l’Institut, l’étude a été menée sur une période de dix-huit mois (du 1er janvier 2017 au 30 juin 2018). Des consentements éclairés ont été obtenus des patients ou de leurs représentants légaux et les données relatives à l’intubation ont été recueillies dans un format prescrit.

Tous les patients en soins intensifs qui avaient besoin d’une intubation endotrachéale élective ont été inclus dans l’étude, à l’exception des patients âgés de moins de 18 ans, des femmes enceintes et allaitantes, des patients présentant un traumatisme facial, y compris une brûlure, une lésion suspectée ou confirmée de la colonne cervicale, un manque de temps pour la randomisation et l’inclusion en raison d’efforts de réanimation en cours, incapables d’obtenir un consentement éclairé. Après inclusion dans l’étude, la technique de l’enveloppe opaque scellée séquentielle a été utilisée pour l’attribution de la méthode de laryngoscopie, soit un Laryngoscope Macintosh (groupe ML), taille de lame 3 ou 4, soit un laryngoscope vidéo Karl Storz C-MAC (groupe VL), taille de lames en forme de Macintosh 3 ou 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Allemagne). La lame C-MAC VL est un type Macintosh avec une petite caméra et une source de lumière au tiers distal de la lame. Le module électronique amovible, interface entre l’extrémité avant de VL et l’unité de moniteur portable, s’insère dans le réceptacle du laryngoscope et après intubation, ils peuvent être séparés pour la préparation du laryngoscope pour la prochaine intubation.

Tous les anesthésiologistes travaillant dans cette unité de soins intensifs étaient orientés vers la laryngoscopie vidéo (en utilisant C-MAC VL) sur mannequin au moment de rejoindre le service. Les anesthésistes intubateurs (laryngoscopistes) avaient l’expérience d’au moins cinquante vidéolaryngoscopies utilisant C-MAC VL. Les laryngoscopistes ont été classés (en fonction de l’exposition) en juniors (jusqu’à trois ans), seniors (plus de 3 à 8 ans) et consultants (plus de 8 ans) en fonction de leurs années d’expérience en anesthésie. Toutes les intubations ont été réalisées en présence de deux laryngoscopistes, l’un d’eux étant anesthésiste principal ou consultant.

La préoxygénation a été effectuée pendant au moins 3min en utilisant soit un masque de valve en sac avec un débit d’oxygène de 15l par minute, soit une ventilation non invasive utilisant une fraction à 100% d’oxygène inspiré. Les médicaments d’induction étaient du fentanyl (1–2µg / kg) par voie intraveineuse (IV) chez chaque patient, avec soit du propofol (1,5–2,0 mg / kg) IV ou de la thiopentone (3–5mg / kg) IV. Le blocage neuromusculaire a été obtenu en utilisant de la succinylcholine (1-1,5 mg / kg) IV (sauf chez les patients présentant une hyperkaliémie, une brûlure de plus de 24h) ou du Rocuronium (0,9 mg / kg) IV. Des laryngoscopies ont été effectuées en utilisant la méthode selon l’allocation aléatoire, après trois tentatives infructueuses d’intubations, d’autres techniques ont été utilisées et, par la suite, elles n’ont pas été incluses dans l’analyse. Le stylet a été utilisé au besoin et des manipulations laryngées externes ont été effectuées selon les instructions du laryngoscopiste. Des techniques alternatives telles que la bougie élastique gingivale, le masque laryngé des voies respiratoires (LMA), l’intubation LMA, l’endoscope d’intubation, l’ensemble de cricothyrotomie ont été utilisées sur la base de l’algorithme interne des voies respiratoires difficiles. Une tentative d’intubation a été définie comme l’introduction d’un laryngoscope et son retrait ultérieur avec ou sans pose de tube endotrachéal (ETT). Le placement correct de l’ETT en première tentative par un laryngoscopiste individuel a été défini comme une intubation réussie au premier passage. Le placement réussi de l’ETT a été confirmé à la fois par l’auscultation et la capnographie traditionnelle (forme d’onde apparaissant normale sur quatre cycles de respiration ou plus).

Le laryngoscopiste a documenté la vue laryngoscopique en utilisant la classification modifiée de Cormack & Lehane (C & L) et le Pourcentage d’échelle d’ouverture glottique (POGO) et d’autres caractéristiques d’intubation telles que l’indication de l’intubation, le nombre de tentatives d’intubation, le succès de l’intubation et la facilité d’intubation par rapport à la vue laryngoscopique vidéo et aux scores de satisfaction.4,5

La laryngoscopie Macintosh (ML) a un taux de réussite allant jusqu’à 69% lors de l’intubation orotrachéale de premier passage, où le taux de réussite est de 79% chez les patients si un laryngoscope vidéo (LV) est utilisé.1,3,6,7 En supposant un taux de réussite de 80% de l’intubation orotrachéale de premier passage pendant la LV, avec une erreur de type I fixée à 5% et une erreur de type II fixée à 20%, 104 patients étaient nécessaires dans chaque groupe (soit 208 patients au total), pour détecter une différence de 18,5% dans le taux de réussite.

Les données de référence et démographiques ont été exprimées en moyenne ±écart type pour les variables gaussiennes. La comparaison des deux proportions a été effectuée avec l’utilisation du test du chi carré ou du test exact de Fischer le cas échéant. Les comparaisons des moyennes et des médianes ont été effectuées à l’aide du test t de Student et du test de Mann–Whitney, respectivement. Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives si P

0,05. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel MedCalc (version 16.0, Ostende, Belgique).Résultats

Un total de 263 patients ont été évalués, 248 patients ont été randomisés en deux groupes (VL-vidéolaryngoscopie et ML-laryngoscopie Macintosh) et les données de 218 patients étaient disponibles pour l’analyse finale (Fig. 1). Les deux groupes étaient comparables en termes de variables démographiques (tableau 1). Le score d’évaluation séquentielle de la défaillance des organes II et les indications d’intubation étaient similaires entre les deux groupes (Tableau 1).

Figure 1.

Diagramme de flux du patient.

(0.21 MB).

L’intubation réussie au premier passage était significativement plus élevée dans le groupe LV (84 % vs 57 %, P

0,001) (tableau 2). Réciproquement, un nombre plus élevé de patients du groupe ML a eu besoin de deux tentatives ou plus de deux pour réussir l’intubation (P0.05). L’incidence d’intubation difficile, au moins deux tentatives d’intubation infructueuses, était respectivement de 18 % et de 3 % dans les groupes ML et VL (tableau 2). L’utilisation du stylet (tableau 1) était plus élevée dans le groupe VL que dans le groupe ML lors de la première (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) et de la deuxième tentative d’intubation (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P = 0,23).

Sur la base de la classification C & L modifiée, un nombre plus élevé de patients du groupe ML avait une visualisation difficile de la glotte par rapport au groupe VL. La glotte n’a pas pu être visualisée chez 33 (30%) et 10 (9%) patients (C & L grade 3 ou 4), n’a été que partiellement visualisée chez 28 (25%) et 7 (6%) patients (C & L grade 2) et a été entièrement visualisée chez 49 (44%) et 91 (84%) patients (C & L grade 1) dans les groupes ML et VL, respectivement. L’échelle POGO a montré une amélioration significative de la vue de la glotte dans le groupe VL par rapport au groupe ML (81 vs 54, P0.0001) (tableau 1). Les laryngoscopistes juniors ont pu intuber avec succès un nombre plus élevé de patients du groupe VL au premier essai (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P = 0,007). Les taux de réussite de l’intubation étaient similaires dans les deux groupes en ce qui concerne l’expérience de l’anesthésiste, sauf dans le sous-groupe mentionné ci-dessus (tableau 3).

Discussion

L’intubation endotrachéale chez les patients gravement malades diffère de l’intubation dans un environnement de théâtre d’opération bien contrôlé de plusieurs façons telles que: maladie et instabilité des patients, limitations en termes de temps de préparation, positionnement du patient, équipements, médicaments, préoxygénation, expérience de l’opérateur, visualisation glottique optimale. Dans la présente étude, l’utilisation du vidéolaryngoscope C-MAC® a considérablement amélioré le pourcentage d’ouverture de la glotte lors de la gestion des voies respiratoires en USI. Lors de la laryngoscopie vidéo, regarder au coin de la rue améliore l’accès optique, mais il peut être difficile de négocier l’extrémité du tube dans le larynx avec un risque accru de contact avec la paroi antérieure du larynx. L’utilisation accrue du stylet dans le groupe VL lors de toutes les tentatives était le résultat de ce phénomène, qui a été décrit précédemment avec l’utilisation de plusieurs laryngoscopes vidéo.8

Chez les patients ayant des antécédents de laryngoscopie difficile, la laryngoscopie C-MAC présentait une meilleure vue de la glotte chez 94% des patients.9 Patients avec des voies respiratoires difficiles prévues ont eu un meilleur accès optique et une première tentative d’intubation plus réussie pendant la laryngoscopie C-MAC par rapport à la laryngoscopie Macintosh.10 Il y a eu des résultats mitigés de diverses études lorsque la LV a été comparée à la ML en soins intensifs. Un récent essai contrôlé randomisé multicentrique (ECR) (essai MACMAN) mené dans sept unités de soins intensifs en France n’a révélé aucune amélioration de la fréquence d’intubation réussie au premier passage en utilisant la LV par rapport à la ML.2 La différence de résultat entre la présente étude et l’essai MACMAN peut être attribuée au centre unique par rapport au multicentre, au type de laryngoscope vidéo, au biais de l’observateur, aux antécédents et au niveau de compétence du laryngoscopiste et à son expérience avec le VL. Diverses études11–14, y compris deux méta-analyses8,15, avaient signalé une augmentation du taux de réussite à l’intubation au premier passage de la LV par rapport à la ML dans des milieux non aux soins intensifs, mais il y avait des défauts méthodologiques et une hétérogénéité. Dans le même temps, les preuves d’autres études, y compris deux ECR en USI, n’avaient montré aucune amélioration du taux de réussite du laryngoscope vidéo par rapport au laryngoscope direct lors de l’intubation au premier passage.9,10

Une revue systématique récente, qui comprenait des intubations effectuées en salle d’opération, avait signalé une réduction de l’échec de l’intubation, une intubation plus facile chez les patients dont les voies respiratoires étaient difficiles, connues ou prévues, et une amélioration probable de la vue glottique et une réduction du nombre de tentatives de laryngoscopie. Il n’y avait pas de preuves étayant la capacité de la LV à réduire le temps nécessaire à l’intubation et à diminuer les incidences d’hypoxie ou de complications respiratoires.16 Dans cette étude, bien que le groupe VL ait eu une intubation réussie au premier passage significativement plus élevée, mais en termes d’intubation globalement réussie, les deux groupes étaient similaires.

L’intubation à des endroits autres que la salle d’opération rencontre généralement de nombreuses difficultés. L’incidence des laryngoscopies difficiles rapportées en salle d’opération (5%) est nettement moins fréquente que dans d’autres contextes.17 Diverses études ont indiqué que la survenue d’intubations difficiles chez les patients gravement malades varie de 10 à 22%.18-20 Dans notre étude, le taux de laryngoscopie difficile (C & L grade 3 et 4) utilisant ML était de 30%. Nous attribuons l’implication d’anesthésistes ayant différentes années d’expérience à l’incidence plus élevée des voies respiratoires difficiles dans la présente étude. Dans des études antérieures, VL avait une meilleure visualisation glottique, mais pas une intubation réussie au premier passage et une utilisation plus élevée du stylet ou de la bougie élastique gingivale.1-3 Dans la présente étude, nous avons rapporté une meilleure visualisation glottique, la satisfaction des laryngoscopistes, une intubation au premier passage plus réussie et une utilisation accrue du stylet dans le groupe LV par rapport au groupe ML. Semblable au résultat de l’essai MACMAN3, nous avons eu une utilisation significativement plus élevée du stylet dans le groupe VL par rapport au groupe ML. La gomme élastique bougie par rapport au stylet a amélioré le taux de réussite lors de la laryngoscopie Macintosh dans les cas de mauvaise visualisation glottique.21 En même temps, la bougie élastique de gomme s’est avérée aussi efficace que le stylet lors de la laryngoscopie vidéo.22 L’utilisation systématique du stylet lors de la laryngoscopie vidéo n’a pas amélioré le taux d’intubation réussie au premier passage et les directives françaises recommandent d’éviter le stylet et d’utiliser une bougie élastique en cas d’intubation orotrachéale difficile.23

En termes d’expérience, les juniors ont eu une intubation au premier passage nettement plus réussie en utilisant VL, mais la différence n’était pas significative entre les mains des anesthésistes principaux et des anesthésistes-conseils. Dans une étude prospective antérieure menée en USI, il n’y avait pas de différences significatives dans la tentative d’intubation réussie lorsque l’expérience était prise en compte en utilisant la vidéo et la laryngoscopie directe.1 Les résultats de l’étude actuelle indiquent que chez les laryngoscopistes moins expérimentés, le laryngoscope vidéo peut augmenter le taux de réussite de la laryngoscopie et de l’intubation en configuration de soins intensifs. Mais d’autres études sont nécessaires pour comparer le temps nécessaire à l’intubation et les taux de complication entre les différentes laryngoscopies. Divers facteurs pouvant confondre comprennent la population étudiée, le lieu d’utilisation, l’utilisation et le type de blocage neuromusculaire, les caractéristiques du laryngoscopiste, le type de LV, la ventilation et l’intubation difficiles du masque, l’implication d’un collecteur de données indépendant formé.

Les limites de notre étude étaient: (a) seule la lame Macintosh de C-MAC n’a pas été comparée à la lame D plus incurvée avec une laryngoscopie directe, (b) les prédicteurs de la laryngoscopie difficile n’ont pas été pris en compte, (c) la surveillance neuromusculaire n’a pas été utilisée pour évaluer l’adéquation de la relaxation musculaire, (d) le temps nécessaire pour une intubation réussie et les complications de l’intubation telles que les changements d’oxygénation et les paramètres hémodynamiques n’ont pas été pris en compte, (e) le nombre d’intubations effectuées par divers laryngoscopistes n’était pas le même, les juniors ont effectué un nombre significativement plus élevé de patients. laryngoscopies, et (f) utilisation de les méthodes subjectives d’évaluation telles que la note de Cormack et Lehane, le score de POGO et la satisfaction du laryngoscopiste introduisent toujours le biais de l’observateur. Les études futures pourraient prévoir d’autres méthodes objectives d’évaluation pour minimiser ce biais.

Conclusion

L’utilisation de la LV a non seulement amélioré la visualisation de la glotte, mais a également augmenté le taux d’intubation réussie au premier passage et en particulier dans les mains moins expérimentées en USI. Malgré un soutien équivoque pour la vidéo et la laryngoscopie directe, d’autres études impliquant des laryngoscopistes de différentes expertises sont nécessaires pour évaluer l’utilité des divers laryngoscopes vidéo disponibles par rapport au laryngoscope Macintosh.

Financement

Aucun à divulguer.

Contribution des auteurs

Samarjit Dey, conception et conception de l’étude, acquisition de données.

Debasis Pradhan, conception et conception, analyse et interprétation des données.

Priyam Saikia, analyse et interprétation des données, projet d’article, approbation finale.

Prithwis Bhattacharyya, conception et conception, examen critique du contenu intellectuel et approbation finale.

Hariom Khandelwal, acquisition de données, projet d’article.

Adarsha KN, acquisition de données, projet d’article.

Conflits d’intérêts

Aucun.