Invasive Cervicale – Traitement primaire avec chimioradiation

Ce que tous les cliniciens devraient savoir Êtes-vous sûr que votre patient est atteint d’une maladie? Que devez-vous vous attendre à trouver?

Les patientes atteintes d’un carcinome du col de l’utérus présentent généralement des saignements anormaux ou des écoulements brunâtres fréquemment observés après les rapports sexuels ou survenant spontanément entre les cycles menstruels. Les autres symptômes comprennent des douleurs pelviennes, une dyspareunie, des obstructions urétérales bilatérales avec insuffisance rénale imminente sans antécédents de symptômes urinaires, une fréquence et une urgence urinaires suggérant une invasion précoce de la vessie et des maux de dos. La triade de maux de dos, d’œdème des jambes et d’un rein non fonctionnel est la preuve d’un carcinome avancé avec une atteinte étendue de la paroi pelvienne. La plupart des patientes ayant reçu un diagnostic de cancer invasif du col de l’utérus n’ont pas respecté le dépistage recommandé.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Un traitement réussi du cancer du col de l’utérus nécessite une évaluation détaillée de l’état de santé général du patient ainsi que de la taille et de l’étendue de la maladie. Les antécédents chirurgicaux, les infections pelviennes, les maladies médicales (en particulier les antécédents de maladie auto-immune systémique, de colite ulcéreuse et de diabète), les habitudes (y compris les antécédents de tabagisme) et d’autres conditions susceptibles d’influencer la tolérance du patient au traitement et le risque de complication doivent être soigneusement documentés. Une évaluation précoce de la situation sociale de la patiente est particulièrement importante car les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus viennent souvent de circonstances sociales difficiles et bénéficient d’un soutien familial limité.

L’examen physique est la partie la plus importante du diagnostic et du traitement du cancer du col utérin. La stadification du cancer du col de l’utérus est clinique et repose principalement sur l’examen physique, qui devrait inclure une inspection minutieuse des organes génitaux externes, du vagin et du col de l’utérus. Une biopsie de la lésion est nécessaire pour confirmer le diagnostic du cancer. L’examen doit inclure un examen vaginal numérique très approfondi pour déterminer les anomalies vaginales, ainsi qu’une évaluation initiale de la taille et de la morphologie de la tumeur cervicale. Un examen recto-vaginal doit être effectué pour déterminer si la maladie implique la maramétrie, y compris les ligaments large et utérosacral. La taille de la tumeur cervicale est déterminée au cours de cette partie de l’examen.

La cystoscopie et la proctoscopie sont généralement effectuées si le patient présente des symptômes suggérant une atteinte de la vessie ou du rectum ou si l’imagerie suggère une atteinte. Tous les patients doivent avoir une numération formule sanguine complète pour rechercher l’anémie, la mesure des électrolytes sériques, de l’azote uréique dans le sang et des taux de créatinine au moment du diagnostic.

La radiographie pulmonaire et la pyélographie intraveineuse sont les seuls examens radiographiques pouvant être utilisés pour déterminer le stade FIGO du patient. Cependant, d’autres études d’imagerie sont importantes pour déterminer le traitement et le pronostic des patients atteints d’un cancer du col utérin localement avancé. L’IRM et la tomodensitométrie sont également efficaces pour diagnostiquer les ganglions positifs; cependant, l’IRM est supérieure à la tomodensitométrie dans l’évaluation de la localisation de la tumeur, de la taille de la tumeur, de la profondeur de l’invasion stromale, de l’extension vaginale et de l’extension paramétriale du cancer du col utérin. Des études récentes ont montré que la tomographie par émission de positons (TEP) est plus sensible et spécifique à l’atteinte nodale que la tomodensitométrie ou l’IRM et est l’étude préférée pour déterminer l’atteinte nodale ainsi que pour déterminer les métastases à distance. La stadification chirurgicale reste l’étalon-or pour déterminer l’atteinte nodale.

A. Quelles thérapies devriez-vous initier immédiatement, c’est-à-dire de manière émergente?

Si un patient saigne activement et est anémique, le patient doit être emballé par voie vaginale, admis à l’hôpital et transfusé. Si le saignement ne s’arrête pas, une radiothérapie émergente peut être initiée pour aider à contrôler le saignement. Si le patient présente une hydronéphrose sévère, le rein affecté doit être comprimé via un stent ou une néphrostomie.

B. Quel devrait être le traitement définitif initial du cancer?

Les patients atteints de tumeurs à un stade précoce subissent le plus souvent une ablation chirurgicale, mais la radiothérapie reste une alternative viable chez tous les patients. Les comorbidités d’âge et l’état de performance du patient doivent être pris en compte lors de la décision du traitement optimal. Les patients atteints de cancers microinvasifs peuvent subir une hystérectomie extrafasciale ou même une conisation. La profondeur de l’invasion, la taille de la tumeur et l’atteinte de l’espace lymphvasculaire (LVSI) déterminent si une lymphadénectomie est nécessaire. Une fois qu’une tumeur est IA2 et au-delà du ganglion lymphatique, une résection est nécessaire si le choix du traitement définitif est chirurgical.

Les patients de stade IB2 et de stade IIA minimal sont considérés comme techniquement résécables et la prise en charge idéale de ces tumeurs fait l’objet d’une controverse considérable. L’approche de ces tumeurs varie d’un centre à l’autre. Dans un essai randomisé, Landoni et ses collègues ont trouvé une survie égale chez les patients de stade IB2 traités par radiothérapie définitive ou chirurgie radicale. Cependant, 84% des patients opérés ont reçu une radiothérapie postopératoire et présentaient un taux de complications plus élevé. La plupart des cliniciens optent pour une chimioradiation avec des tumeurs de 5 cm ou plus, car le taux de complications significatives d’une hystérectomie radicale suivie du besoin d’une chimioradiation adjuvante dépasse 10%.

Même si la radiothérapie est efficace chez les patients atteints d’une maladie de stade IB2, jusqu’à 8 à 10% des patients atteints d’une maladie volumineuse ont connu une récidive de la maladie centrale. Cela a conduit les enquêteurs à évaluer l’utilisation de l’hystérectomie extrafasciale. Cependant, une vaste étude randomisée rapportée par Key et ses collègues n’a trouvé aucune différence dans la survie globale chez les patients traités par hystérectomie extrafasciale par rapport aux patients qui n’ont pas reçu d’hystérectomie extrafasciale lors de l’utilisation d’une chimiothérapie concomitante. En fait, des études récentes montrent que la chimioradiation devrait être considérée comme le traitement standard pour la majorité des patients atteints de stade IB2 et de stade IIA. Le rôle du debulking chirurgical des ganglions lymphatiques hypertrophiés n’est pas clair, mais si les ganglions sont plus grands que plusieurs centimètres, il faut le considérer et le faire par voie extra-péritonéale pour réduire les comoplications avec la radiothérapie est ajouté.

La chimioradiation est le traitement principal des patients atteints de la maladie de stade IIB-IVA. Le succès du traitement dépend d’un équilibre prudent entre faisceau externe (EBRT) et curiethérapie qui optimise la dose à la tumeur et aux tissus normaux et sur la durée globale du traitement. Des études ont montré que la prolongation du traitement au-delà de 7 à 8 semaines réduit la probabilité de contrôle de la maladie pelvienne.

La radiothérapie est fournie en deux parties, y compris l’EBRT et la curiethérapie. Les champs pelviens à faisceau externe comprennent le col de l’utérus et les tissus paracervicaux, y compris les ligaments larges et les ligaments utéro-sacrés, ainsi que les ganglions à risque, y compris les obturateurs, les ganglions iliaques externes, iliaques internes, iliaques communs et pré-sacraux. Des doses de 45 à 50 Gy sont généralement administrées en 5 semaines pour traiter les maladies microscopiques et réduire la tumeur primaire.

Des faisceaux de photons à haute énergie sont utilisés pour épargner les tissus superficiels et la plupart des patients sont traités avec une technique à quatre champs (champs antérieur, postérieur et deux champs latéraux). Les champs pelviens ont une bordure supérieure à L4 / L5 pour couvrir les ganglions lymphatiques à l’échelon primaire avec une marge; cependant, si le patient a des ganglions iliaques communs positifs, la bordure supérieure doit être le haut de L2 et si le patient a des ganglions para-aortiques positifs, le haut du champ doit être T12. Les patients avec des ganglions positifs devraient avoir un coup de pouce après 45 Gy pour amener les ganglions positifs à 60-66 Gy.

La curiethérapie est généralement administrée à l’aide d’applicateurs après chargement placés dans la cavité utérine et le vagin. La curiethérapie peut être administrée à faible débit de dose (LDR) (40-60 cGy / h) ou à haut débit de dose (HDR) (moins de 100 cGy / h). L’avantage de la curiethérapie HDR est qu’elle peut être entièrement réalisée en ambulatoire. Des facteurs tels que l’optimisation de la position de l’applicateur, l’utilisation équilibrée de la thérapie par faisceau externe et de la curiethérapie, la durée globale compacte du traitement et l’administration d’une dose adéquate à la tumeur tout en respectant les limites de tolérance tissulaire normales sont essentiels au succès de l’utilisation de la curiethérapie LDR ou HDR.

Pour obtenir une récupération optimale des tissus normaux, la curiethérapie HDR est délivrée en 4 à 6 fractions aux États-Unis. Les patients doivent être examinés régulièrement pour déterminer quand commencer la curiethérapie. La curiethérapie doit être envisagée dès que le diamètre de la tumeur est de 4 cm ou moins, en particulier lors de l’utilisation de la curiethérapie HDR pour maintenir le traitement global à 8 semaines ou moins.

La prescription de dose pour la curiethérapie actuellement aux États-Unis est toujours basée sur les points de référence du Rapport 38 de l’ICRU (Commission Internationale des unités et mesures de rayonnement, 1985), y compris le Point A, qui représente la dose para-centrale et se situe approximativement au croisement de l’uretère et de l’artère utérine. Le but ultime est d’obtenir une faible dose de 80 à 85 Gy équivalente au point A, en combinant des doses de faisceau externe et de curiethérapie.

Au cours de la dernière décennie, la curiethérapie adaptative guidée par l’image a été utilisée pour adapter le traitement et, espérons-le, augmenter le contrôle local et diminuer les effets secondaires à long terme. Une étude de Vienne a montré de meilleurs résultats avec l’utilisation de la curiethérapie basée sur l’image avec moins d’effets secondaires par rapport aux patients antérieurs non traités avec des conseils basés sur l’image. Cependant, des études plus importantes sont nécessaires pour montrer un avantage clair pour la curiethérapie basée sur l’image.

En 1999, le NCI a émis une alerte indiquant que tous les patients atteints d’un cancer du col de l’utérus localement avancé devraient être traités, dans la mesure du possible, par une chimiothérapie et une radiothérapie concomitantes. Ceci a été publié après que 5 essais pivots ont montré que la chimiothérapie et la radiothérapie concomitantes (à base de platine) étaient meilleures que la radiothérapie seule dans le traitement du cancer du col de l’utérus localement avancé. Depuis lors, une méta-analyse de 18 essais randomisés a confirmé que la chimioradiothérapie est meilleure que la radiothérapie seule dans le traitement du cancer du col de l’utérus localement avancé; cependant, la chimiothérapie concomitante ne doit pas nécessairement être à base de platine et il peut également y avoir un avantage pour l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante.

Aux États-Unis, le traitement standard du carcinome cervical localement avancé est le cisplatine hebdomadaire à 40 mg / m2 avec radiothérapie. Cependant, un vaste essai randomisé actuellement en cours évalue l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante en plus de la chimiothérapie et de la radiothérapie simultanées dans ce groupe de patients.

A. Quelles complications pourraient survenir à la suite de l’état? Existe-t-il des stratégies pour réduire le risque de complications?

L’anémie est probablement la conséquence la plus fréquente du cancer du col de l’utérus et doit être traitée par transfusions. Plusieurs études ont montré que les patients dont l’hémoglobine est inférieure à 10 présentent des rechutes locales plus élevées que les patients dont l’hémoglobine est supérieure à 10. En outre, l’emballage vaginal et le début émergent de la radiothérapie peuvent réduire les saignements actifs au départ. S’il n’y a que des saignements mineurs, une solution de subsulfate ferrique (solution de Monsel) au moment de l’examen peut aider à réduire les saignements.

Le blocage des uretères (hydronéphrose) dû à la maladie est une autre conséquence fréquente de la maladie localement avancée. Cela doit être traité avec des stents ou des tubes de néphrostomie, en particulier si la fonction rénale est affectée. Une mauvaise fonction rénale peut limiter l’utilisation de la chimiothérapie à base de platine pendant le traitement et doit donc être traitée à l’avance.

La douleur est une autre conséquence fréquente du cancer du col de l’utérus localement avancé et sa prise en charge est cruciale pour la qualité de vie des patients. La radiothérapie aidera à soulager la douleur, mais elle prend du temps pour être efficace. Les médicaments contre la douleur sont utiles, mais avoir une bonne équipe de gestion des symptômes pour aider à améliorer définitivement les soins du patient. Les analgésiques augmentent l’incidence de la constipation, qui peut déjà être un problème dû à la maladie, et les adoucisseurs de selles ainsi que les laxatifs doux peuvent aider à gérer ce problème.

Un cancer avancé localement peut entraîner des fistules telles que vésico-vaginales et recto-vaginales.

B. Quelles complications pourraient survenir à la suite de la prise en charge – chimio, radiothérapie et chirurgie?

Les complications peuvent se décomposer en complications aiguës (complications survenant pendant le traitement) et en complications tardives (complications survenant après le traitement).

Des complications aiguës peuvent survenir du traitement par faisceau externe, de la curiethérapie et de la chimiothérapie. Les complications courantes de la chimiothérapie comprennent les nausées / vomissements, qui peuvent être contrôlés avec des médicaments anti-nausées, les bourdonnements dans l’oreille et la perte auditive (contrôlés avec l’arrêt de la chimiothérapie). La plupart des patients ressentiront au moins une certaine diarrhée pendant l’irradiation par faisceau externe qui peut être contrôlée par des médicaments oraux et des modifications alimentaires. Moins fréquemment, les patients peuvent se plaindre d’une irritation de la vessie ou de l’urètre, qui peut être contrôlée avec du chlorhydrate de phénazopyridine ou des antispasmodiques après l’analyse d’urine et la culture d’urine a exclu une complication des voies urinaires. Les complications de la curiethérapie sont moins fréquentes, mais comprennent une perforation utérine, une lacération vaginale et des événements thromboemboliques.

Les complications tardives de la radiothérapie concernent le rectum, la vessie ou l’intestin grêle. Les estimations globales du risque de complications majeures de la radiothérapie varient généralement entre 5 et 15%. La plupart des complications gastro-intestinales graves surviennent au cours des 3 premières années, alors que le délai moyen avant l’apparition de complications graves des voies urinaires a tendance à être un peu plus long que cela. Les complications tardives graves les plus courantes impliquent des saignements de la vessie ou du rectum. Les risques de développer une hématurie ou une hématochezie suffisamment grave pour nécessiter une transfusion étaient de 2,6% et de 0.7% en 5 ans dans une grande série du M.D. Anderson Cancer Center. Le risque global de développer une fistule gastro-intestinale ou urinaire était de 1,7% à 5 ans, avec un risque accru pour les patients ayant subi une hystérectomie adjuvante ou une lymphadénectomie transpéritonéale prétraitement.

Le risque d’obstruction de l’intestin grêle est fortement corrélé à un certain nombre de caractéristiques du patient, y compris la taille des patients (les patients plus minces courent un risque plus élevé de complications), des antécédents d’infection pelvienne, des antécédents de tabagisme, ainsi que des doses de rayonnement pelvien supérieures à 50 Gy. Les patients traités par radiothérapie pour un carcinome cervical ont tendance à présenter des degrés variables d’atrophie, de télangiectasie ou de cicatrisation du tiers supérieur du vagin. Une ulcération ou une nécrose vaginale apicale légère à modérée survient chez 5 à 10% des patients traités avec un cancer du col de l’utérus. L’incidence réelle du raccourcissement vaginal est inconnue; cependant, le raccourcissement sévère est plus fréquent chez les patientes ménopausées, les patientes moins actives sexuellement et les patientes présentant une maladie plus avancée à la présentation.

Toutes les femmes traitées par radiothérapie définitive au bassin subissent une ménopause à moins que les ovaires n’aient été transposés et ne soient hors du champ rayonné. Par conséquent, ils subiront toutes les complications de la ménopause, y compris les bouffées de chaleur, les sautes d’humeur, la diminution de la libido, la sécheresse vaginale et la diminution de la densité osseuse. Des études ont rapporté une incidence de 3 à 10% de fractures osseuses spontanées dans le champ traité.

C. Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?

En général, les sources de rayonnement à plus haute énergie et l’utilisation de la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) réduisent les complications. En outre, essayer d’éviter d’utiliser la radiothérapie après la laparotomie est utile dans la prévention des complications. Les traitements des complications diffèrent selon le moment où les complications surviennent. Pendant le traitement, les complications sont généralement dues à la chimiothérapie ou à la radiothérapie par faisceau externe. Pour les nausées / vomissements dus au cisplatine hebdomadaire, un antiémétique doit être utilisé de manière routinière, car il est préférable de prévenir puis d’attendre que la nausée se produise. L’ondansétron ou ses équivalents sont de bons antiémétiques pour commencer.

La modification du régime alimentaire avec réduction des fibres ainsi que le lopéromide ou le diphénoxylate / atrophine aident à contrôler la diarrhée qui survient généralement à partir de la 3ème à la 4ème semaine de radiothérapie par faisceau externe. Le chlorhydrate de phénazopyride ou tout antispasmodique aidera à la fréquence urinaire et aux brûlures. Les patients qui fument devraient être fortement encouragés à arrêter pour aider à réduire leur risque de complication et de récurrence de la maladie, et des programmes de sevrage tabagique devraient être recommandés aux patients.

Après le traitement, les femmes pré-ménopausées doivent être considérées pour des hormones de remplacement (une combinaison d’œstrogènes et de progestatifs) pour aider avec les syndromes ménopausiques ainsi que pour réduire le risque d’ostéoporose. La crème vaginale aux œstrogènes aidera à guérir le vagin après la radiothérapie et aidera également à la sécheresse vaginale. Toutes les femmes devraient prendre des multi-vitamines ainsi que du calcium et de la vitamine D pour aider à prévenir l’ostéoporose. Des dilatateurs vaginaux utilisés régulièrement (au moins deux fois par semaine) et / ou des rapports sexuels réguliers aideront à réduire le risque de raccourcissement vaginal ainsi que la dyspareunie.

A. Que diriez-vous au patient et à sa famille au sujet du pronostic?

Le carcinome cervical est une maladie très curable s’il est détecté tôt et traité correctement. Le but du traitement avec une combinaison de radiothérapie par faisceau externe, de chimiothérapie et de curiethérapie est de guérir le patient. Le taux de guérison dépend du stade FIGO, de la taille de la tumeur, de l’atteinte nodale, de l’histologie, du grade et des facteurs liés au patient, ainsi que de la qualité et de la durée du traitement.

Les patients atteints de la maladie de stade IB2 de FIGO ont des taux de survie à 5 ans allant de 70 à 90%, selon la taille de la maladie. L’Eifel et ses collègues ont rapporté des taux de survie spécifiques à la maladie à 5 ans de 90%, 86% et 67% chez les patients atteints de tumeurs de stade IB avec des diamètres cervicaux inférieurs à 4 cm, 4-4,9 cm et 5 cm ou plus, respectivement. Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de la maladie de stade IIA varient de 70 à 85%, et comme les taux de survie des patients atteints de la maladie de stade IB2, les taux de survie dépendent très de la taille de la tumeur.

Des taux de survie à cinq ans de 65-75%, 35-50% et 15-20% ont été rapportés chez des patients atteints respectivement de tumeurs de stade IIB, IIIB et IV, traités par radiothérapie seule. L’ajout de régimes contenant du platine peut améliorer davantage le contrôle local et la survie. Cependant, le contrôle local et la récurrence de la maladie à distance restent des problèmes courants chez les patients atteints de maladies de stade IIIB et IVA. Les taux de survie des patients présentant des ganglions para-aortiques positifs sont la moitié de ceux des patients présentant des stades similaires de la maladie sans atteinte des ganglions para-aortiques. Un nombre accru de nœuds positifs et la taille des nœuds affectent également la survie.

B. Scénarios “Et si”

La curiethérapie joue un rôle essentiel dans le traitement du cancer du col utérin. Plusieurs études ont montré que les résultats s’aggravent si la curiethérapie n’est pas utilisée. Une étude récente sur les modèles de soins a montré une diminution de l’utilisation de la curiethérapie dans le traitement du cancer du col utérin, en particulier dans les centres non académiques. Une autre étude récente de Han et al qui montre une baisse significative de l’utilisation de la curiethérapie dans le traitement du cancer du col de l’utérus a également révélé que les patients traités par faisceau externe combiné et curiethérapie avaient une survie globale significativement meilleure que ceux traités par EBRT seul (65% et 50%, respectivement).

Il est très important que les patients atteints d’un cancer du col de l’utérus localement avancé soient traités par une combinaison de chimiothérapie / EBRT et de curiethérapie pour obtenir les meilleurs résultats, et les patients doivent être dirigés vers des centres capables d’administrer ces trois traitements de manière experte.

La préservation de la fertilité est une considération importante chez les jeunes patients. Un conseil en onco-fertilité doit être effectué et ces patients doivent se voir proposer des options telles qu’une trachélectomie radicale pour les petites tumeurs confinées au col de l’utérus ou à l’ovule, ou la congélation d’embryons ou la transposition ovarienne dans les cas de tumeurs plus avancées.

Suivi surveillance et traitement gestion des récidives

Les patients doivent être suivis tous les trois mois après le traitement par frottis pap pendant 2 ans. Il est recommandé d’obtenir un TEP / CT 3 à 6 mois après le traitement. Après 2 ans, il est recommandé de suivre les patients tous les 6 mois pendant 3 ans supplémentaires, puis chaque année pour le reste de leur vie. Des frottis Pap et des examens pelviens sont recommandés à chaque visite de suivi. Une imagerie supplémentaire est recommandée en fonction des symptômes. Le traitement de la maladie récurrente est discuté dans le chapitre pour le traitement de la maladie récurrente.

Quelles sont les données probantes pour des recommandations de prise en charge et de traitement spécifiques?

Eifel, PJ, Jhingran, A, Atkinson, HN. “Corrélation des antécédents de tabagisme et d’autres caractéristiques des patients avec des complications majeures de la radiothérapie pelvienne pour le cancer du col utérin”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. p. 3651 à 7. (L’une des rares études qui montre les effets secondaires à long terme de la radiothérapie, y compris les taux et les causes.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “Irradiation pelvienne avec chimiothérapie concurrente contre irradiation pelvienne et para-aortique pour le cancer du col de l’utérus à haut risque: une mise à jour de l’essai de groupe d’oncologie de radiothérapie (RTOG) 90-01”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. p. 872 à 80. (L’un des essais pivots de chimioradiation – c’est une mise à jour de l’essai initial.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. p. 5802 à 12. Une méta-analyse de tous les essais de chimioradiation montre que le traitement par chimioradiation est bénéfique dans le traitement du cancer du col de l’utérus localement avancé; cependant, le bénéfice n’est pas aussi élevé que prévu chez les patients de stade IIIB.)

Clés, , HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatine, hystérectomie par rayonnement et adjuvant pour un carcinome cervical volumineux de stade IB”. Nouvelle Engl J Med. vol. 340. 1999. p. 1154 à 61. (Un autre article essentiel pour montrer que chemoRT était meilleur que la radiothérapie seule. Toujours dans cet article, l’ajout d’une hystérectomie n’a pas augmenté la survie.)

Potter, R, Georg, P, Dimopoulos, JC. “Résultat clinique de la curiethérapie adaptative guidée par image basée sur le protocole (IRM) combinée à une radiothérapie conforme 3D avec ou sans chimiothérapie chez des patients atteints d’un cancer du col de l’utérus localement avancé”. Radiautre Oncol. vol. 100. 2011. p. 116 à 23. (Un des premiers articles montrant l’avantage de la curiethérapie basée sur image=.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “Tendances de l’utilisation de la curiethérapie dans le cancer du col de l’utérus aux États-Unis”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. p. 111 à 9. (Étude récente qui montre une baisse de l’utilisation de la curiethérapie dans le traitement du cancer du col de l’utérus avec une diminution de la survie chez les patients dans lesquels elle n’a pas été utilisée.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Étude randomisée de la chirurgie radicale contre la radiothérapie pour le cancer du col de l’utérus de stade Ib-IIA”. Lancet. vol. 350. 1997. p. 535 à 40. (Un article pivot pour le traitement des patients atteints de carcinome cervical de stade IB2.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “Stade des ganglions lymphatiques par tomographie par émission de positons chez les patients atteints de carcinome du col de l’utérus”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. p. 3745 à 9. (Premier article pour vraiment montrer les avantages de l’utilisation du PET dans la mise en scène et le traitement du carcinome cervical.)

Fyles, A, Keane, TJ, Barton, M. “Les effets de la durée du traitement dans le contrôle local du cancer du col de l’utérus”. Radiautre Oncol. vol. 25. 1992. p. 273 à 9. (L’une des nombreuses études qui montrent que le temps de traitement est si important dans le traitement du carcinome cervical.)