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Résumé

Le papillome conjonctival est une croissance bénigne résultant de l’épithélium squameux stratifié de la conjonctive. Elle est parfois décrite comme bénigne et auto-limitante et connue chez les enfants et les adultes. Le cas d’une fillette de cinq ans qui a été vue à l’Hôpital universitaire de l’Université du Bénin avec un papillome épidermoïde bilatéral grave de longue date est présenté. Elle avait des antécédents de douze mois de croissances multiples dans la conjonctive des deux yeux. Au fil du temps, les excroissances ont progressivement recouvert la majeure partie de la fissure palpébrale des deux yeux. Ils ont entraîné une déficience visuelle due à l’oblitération de l’espace entre les paupières lorsque les yeux sont ouverts en raison de la nouvelle croissance charnue dense et serrée dans les deux yeux, pire dans l’œil gauche. La prise en charge du patient a impliqué: Biopsie excisionnelle des deux yeux sous anesthésie générale, utilisation peropératoire de Mitomycine C et utilisation postopératoire de comprimés Targamet 200 mg BD pour prévenir les récidives. Le diagnostic histologique définitif était un papillome conjonctival bénin. Diverses modalités de traitement du papillome conjonctival ont été décrites dans la littérature. Ceux-ci incluent la prise en charge conservatrice, l’excision chirurgicale, l’interféron alpha-2b topique, le laser au dioxyde de carbone et la cryoablation. La mitomycine C a été utilisée comme traitement d’appoint après le debulking chirurgical. La biopsie par excision a été choisie comme modalité de traitement chez ce patient en raison du niveau de gravité lors de la présentation et du fait que les masses conjonctives interféraient avec la vision. Aucune des complications précédemment rapportées de l’utilisation de la Mitomycine C ne s’est produite chez ce patient

Mots clés

conjonctival, papillome, cimétidine, enfant

Introduction

Le papillome conjonctival est une croissance bénigne résultant de l’épithélium squameux stratifié de la conjonctive. Ils sont connus pour se produire chez les enfants et les adultes, mais ils sont plus fréquents dans le groupe d’âge 20-39 ans. Une prépondérance masculine de 60% a été rapportée. L’étiologie n’est pas établie, mais le virus du papillome humain (VPH) est considéré comme un facteur important. Le VPH est une famille de virus à ADN double brin dont plus de 80 types ont été identifiés. Les types 6, 11, 16 et 18 ont été identifiés dans les papillomes conjonctivaux.
Le VPH a également été mis en évidence dans la conjonctive normale. La voie de transmission du VPH à la conjonctive n’a pas été clarifiée. Il peut s’agir d’un passage fœtal par le canal de naissance infecté. L’autoinoculation ne peut être exclue car le VPH dans des écouvillons oculaires a été trouvé chez des femmes présentant des lésions induites par le VPH dans le tractus génital.

Le papillome épidermoïde est bénin et auto-limitant, peut être unilatéral ou bilatéral et solitaire ou multiple. La plupart des lésions sont asymptomatiques et sans conjonctivite et folliculite associées. Anatomiquement, il est généralement situé dans le fornix inférieur, mais il peut également provenir du limbe, de la caroncule et des régions palpébrales. Grossièrement, ils apparaissent comme une masse rouge grisâtre, charnue, molle, pédonculée avec une surface irrégulière (comme du chou-fleur).

Rapport de cas

La patiente est une femme de cinq ans qui s’est présentée à la Clinique ophtalmologique de l’Hôpital universitaire de l’Université du Bénin avec des antécédents de croissances multiples de la conjonctive des deux yeux pendant 12 mois. La zone couverte par les excroissances a augmenté au fil du temps et a progressivement recouvert la majeure partie de la fissure palpébrale des deux yeux. Il était difficile de voir à travers le petit espace entre les paupières lorsque les yeux sont ouverts en raison de la nouvelle croissance charnue dense et serrée dans les deux yeux, pire dans l’œil gauche (Figures 1-3).

Figure 1. Les deux yeux avec les paupières au repos (le patient est incapable de voir à cause des masses tumorales).

Figure 2. Les lésions conjonctivales de l’œil droit avec les paupières se sont séparées.

Figure 3. Lésions conjonctivales dans l’œil gauche avec les paupières séparées.

Des gouttes anesthésiques locales ont été appliquées sur les deux yeux et un spéculum inséré dans le sac conjonctival pour permettre un examen oculaire plus détaillé. La conjonctive bulbaire présentait quelques excroissances charnues, alors que la plupart des excroissances provenaient de la conjonctive tarsienne. Il y avait une variation de couleur des différents segments des excroissances charnues. La cornée, la chambre antérieure et la pupille étaient normales et il y avait un réflexe rouge normal à travers la pupille (Figure 4).

Figure 4. Apparition des globes lors de la séparation maximale des couvercles (période préopératoire immédiate).

Une biopsie excisionnelle a été réalisée sous anesthésie générale. Le diagnostic histologique était un “papillome conjonctival bénin”. Certaines excroissances étaient pédonculées, tandis que d’autres avaient une large base. La fixation de la croissance à la conjonctive a été ligaturée ou serrée avec une pince artérielle, puis excisée. Les saignements étaient minimes et contrôlés avec cautérisation lorsqu’ils étaient indiqués. La mitomycine C (0,3 mg / ml) a été appliquée à la base des excroissances pendant 3 minutes avant d’irriguer abondamment, avec une solution saline normale. La procédure a été répétée pour l’œil droit. Les tissus excisés ont de nouveau été envoyés pour histologie. La gentamicine sous-conjonctivale 0,5mls a été administrée post-opératoire dans les deux yeux et des gouttes ophtalmiques topiques au chloramphénicol et une pommade ont été appliquées. Le patient a également été placé sous des comprimés de cimétidine (Tagamet) à 100 mg deux fois par jour. Le patient est sorti de l’hôpital le lendemain, avec une capacité beaucoup améliorée à ouvrir les yeux, une meilleure apparence esthétique et un léger gonflement du couvercle et une injection conjonctivale. La figure 5 montre le même patient lors de la première visite de suivi post-opératoire, une semaine après la chirurgie. Le diagnostic histologique définitif était un papillome conjonctival bénin. Il n’y a pas eu de récidive 10 mois après la chirurgie. Le patient est toujours suivi pour une éventuelle récidive.

Figure 5. Les deux yeux semblent normaux une semaine après la chirurgie.

Discussion

Diverses modalités de traitement du papillome conjonctival ont été décrites dans la littérature. Cela peut être conservateur ou chirurgical. Le traitement conservateur implique l’observation et le réconfort du patient, car les lésions peuvent régresser spontanément. L’interféron alpha-2b topique s’est avéré être un traitement d’appoint efficace pour les lésions de petite à moyenne taille, mais pas pour les lésions de grande taille sans debulking chirurgical. La cryothérapie est recommandée dans le traitement des papillomes car elle provoque une effroi minimale et le taux de récidive est faible. La méthode de double congélation-décongélation est préférée et semble être la technique la plus efficace. Les antimétabolites topiques comme la mitomycine C et le fluorouracile 5 sont également des modalités de traitement connues, bien que la mitomycine C soit plus couramment utilisée comme traitement d’appoint à l’excision chirurgicale. Le laser au dioxyde de carbone (CO2) s’est avéré sûr et efficace. Le dinitrochlorobenzène (DNCB) est réservé aux cas où l’excision chirurgicale, la cryoablation et d’autres modalités de traitement ont échoué.

Les soins chirurgicaux sont indiqués dans les cas où la lésion provoque des symptômes significatifs, (défiguration cosmétiquement, n’a pas régressé, apparition de nouvelles lésions). Une biopsie excisionnelle est préférable à une biopsie incisionnelle dans la mesure du possible. Dans le groupe d’âge pédiatrique, le risque d’anesthésie générale doit être mis en balance avec une prise en charge prudente dans les cas bénins. La présentation tardive de ce patient à l’hôpital a entraîné une déficience visuelle. Les masses conjonctivales empêchaient efficacement la lumière de pénétrer dans l’œil lorsque les paupières étaient en position normale. Comme le système visuel n’est pas complètement développé à l’âge de 5 ans, il y avait un risque de développer une amblyopie s’il n’était pas traité. D’autres modalités de traitement telles que l’utilisation topique d’anti-métabolites comme la mitomycine ou la cryothérapie peuvent avoir été diverties si elle s’est présentée tôt. La biopsie excisionnelle est indiquée chez l’adulte pour exclure les modifications pré-malignes.
La biopsie par excision a été choisie comme modalité de traitement chez ce patient en raison du niveau de gravité lors de la présentation et du fait que les masses conjonctives interféraient avec la vision. Mitomycine C peropératoire (0.3 mg / ml) a été appliqué via une éponge de cellulose sur les zones concernées après l’excision pour éviter les récidives. Aucune des complications précédemment signalées7 de l’utilisation de la mitomycine telles que le symblépharon, l’œdème cornéen, la perforation cornéenne, l’iritis, la cataracte et le glaucome n’est survenue chez ce patient.

Bien que certaines des lésions semblaient couvrir la cornée, dans la plupart des cas, elles étaient attachées à une petite base près du limbe et recouvrant la cornée. Par conséquent, il pourrait être retiré de la cornée et retiré en sectionnant la tige près du limbe. Aucune des lésions observées dans ce cas n’avait son origine de la cornée. L’ensemencement peut se produire après l’excision, entraînant de multiples nouvelles lésions. Par conséquent, pour se prémunir davantage contre les récidives, la cimétidine orale (Tagamet) a été administrée à une dose de 100 mg BD. La cimétidine est un médicament couramment utilisé pour traiter l’ulcère peptique et s’est avéré efficace dans le traitement du papillome conjonctival récalcitrant. Outre l’effet antagoniste sur les récepteurs H2, la cimétidine améliore le système immunitaire en inhibant la fonction des lymphocytes T suppresseurs et en augmentant les réponses d’hypersensibilité de type retardé.

Conclusion

Cette affaire met en évidence la nécessité d’intensifier les campagnes d’éducation et de sensibilisation à la santé, en particulier dans les zones rurales. Rendre les soins de santé accessibles et abordables pour les habitants des zones rurales contribuera grandement à réduire le taux de présentation très tardive des patients aux établissements de santé appropriés. La mise à disposition des services d’ophtalmologistes à temps partiel dans des établissements de santé primaires et secondaires plus proches des patients que les centres tertiaires pourrait empêcher les patients de se présenter à des stades aussi avancés du processus de la maladie.

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