JNC 7 Remarques du conférencier, Aram Chobanian, MD
Aram V. Chobanian, MD
Doyen, Faculté de médecine de l’Université de Boston
Provost, Campus Médical de l’Université de Boston
Président, Comité national mixte sur la Prévention, la Détection, l’Évaluation et le Traitement de l’Hypertension artérielle
Conférence de presse Remarques
14 mai 2003
Publication du Septième Rapport du Comité National Mixte sur la Prévention, la Détection, l’Évaluation et le Traitement de l’Hypertension artérielle (JNC7)
Merci, Dr. Lenfant. Les lignes directrices servent à clarifier les résultats d’essais cliniques importants et à aider les médecins à appliquer les dernières preuves scientifiques à la pratique clinique. En tant que personne qui a participé aux cinq derniers rapports du Comité national mixte et qui a présidé la JNC 4, je peux dire que la tâche du groupe JNC 7 était plus grande que par le passé en raison de la quantité extraordinaire de nouvelles informations qui devaient être examinées.
Les recommandations que nous avons formulées sont basées sur l’évaluation de toutes les preuves disponibles — des preuves qui nous ont permis de mieux comprendre les mécanismes associés à l’hypertension artérielle, les complications qui évoluent et comment prévenir de telles complications. Les dernières constatations ont été remarquablement cohérentes, ce qui a contribué à un fort consensus entre les membres du comité exécutif et les autres experts du Programme national d’éducation sur l’hypertension artérielle?s Comité de coordination.
L’une des principales connaissances que nous avons acquises depuis l’élaboration des dernières lignes directrices en 1997 est la mesure dans laquelle l’hypertension artérielle expose une personne à un risque de maladie cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de lésions rénales et d’autres conditions. D’après l’étude historique NHLBI Framingham Heart Study, nous avons constaté que les Américains? le risque à vie de développer une hypertension est beaucoup plus élevé que ce que nous pensions auparavant. À 55 ans, ceux qui n’ont pas d’hypertension artérielle ont 90% de chances de la développer à un moment donné de leur vie.
De plus, nous avons constaté que les dommages aux artères commencent à des niveaux de pression artérielle assez bas — des niveaux précédemment considérés?normal.? Cela peut être associé à un risque accru de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral, qui continue d’augmenter à chaque augmentation de la pression artérielle. Les dommages peuvent commencer bien avant que les gens ne reçoivent un traitement, à moins que des mesures préventives ne soient prises.
En même temps que nous apprenons que la pression artérielle joue un rôle encore plus important dans le développement des maladies cardiovasculaires et des complications connexes, nous avons une population vieillissante qui est intrinsèquement plus à risque pour toutes ces conditions. Mais les pourcentages d’Américains qui sont conscients qu’ils souffrent d’hypertension et qui l’ont sous contrôle atteignent un plateau à des taux inacceptables.
Les lignes directrices simplifient et rationalisent les recommandations pour mieux aider les cliniciens et les patients à adopter les lignes directrices à l’intention du public?santé et bien-être. Tel que publié dans le nouveau rapport, les données de l’enquête nationale indiquent que 70% des Américains sont conscients de leur hypertension artérielle; 59% sont traités pour cela; et 34% des personnes souffrant d’hypertension l’ont sous contrôle. Ce sont les taux les plus élevés connus depuis que de telles données ont été suivies pour la première fois il y a environ 25 ans, alors que seulement 51% des Américains souffrant d’hypertension avaient été diagnostiqués et que seulement 10% avaient leur hypertension sous contrôle. Néanmoins, nous devons encore faire mieux. L’essentiel est que près d’un tiers des Américains souffrant d’hypertension artérielle ne le sont pas?et les deux tiers des Américains souffrant d’hypertension ne l’ont toujours pas traitée de manière adéquate.
Plusieurs nouveaux points sont présentés dans le rapport. Ceux-ci comprennent une nouvelle classification de la pression artérielle, de nouvelles recommandations de traitement et de nouvelles recommandations sur la façon d’améliorer les taux de contrôle actuels de l’hypertension.
Un changement fondamental dans les lignes directrices est la nouvelle approche de catégorisation des niveaux de pression artérielle. Selon les anciennes directives, nous classions les niveaux de pression artérielle comme optimaux, normaux, normaux ou hypertensifs. Avec JNC 7, nous avons adopté les catégories normale, préhypertension et hypertension.
La pression artérielle normale est inférieure à 120 mm Hg sur moins de 80 mm Hg. C’est le même niveau qui était auparavant considéré comme optimal.
La nouvelle catégorie de ?préhypertension? est le changement le plus important dans le schéma de classification. La préhypertension est utilisée pour désigner des niveaux de pression artérielle dans la plage systolique de 120 à 139 mm Hg ou diastolique de 80 à 89 mm Hg. Deux observations importantes ont conduit à cette nouvelle désignation: 1) la pression artérielle augmente régulièrement avec l’âge et, comme indiqué précédemment, la plupart des personnes développeront de l’hypertension au cours de leur vie; et 2) les données compilées à partir d’un certain nombre d’études indiquent que le taux de mortalité pour les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et d’autres maladies vasculaires augmente progressivement à partir de niveaux de pression artérielle aussi bas que 115/75. Pour mettre cela en perspective, pour chaque augmentation de 20/10 mm de Hg de la pression artérielle au-dessus de ce niveau, le risque de décès par problèmes cardiovasculaires double.
Le rapport recommande des changements de mode de vie chez les personnes préhypertensives pour abaisser la pression artérielle et prévenir le développement de l’hypertension. Ceux-ci incluent la réduction de poids, l’exercice, l’adoption du plan alimentaire DASH, la réduction du sel et la limitation de la consommation d’alcool. Le rapport recommande également que, pour une santé cardiovasculaire globale, les personnes arrêtent de fumer. Les implications et les avantages potentiels de tels modes de vie plus sains pourraient être importants, d’autant plus qu’environ 22% de la population adulte tombe dans la catégorie de la préhypertension.
Passons maintenant à la catégorie hypertension.
Environ 50 millions d’individus — soit un adulte sur quatre – sont hypertendus avec une pression artérielle égale ou supérieure à 140 mm Hg systolique ou égale ou supérieure à 90 mm Hg diastolique. Comme indiqué précédemment, seulement 59% de ces personnes suivent actuellement un traitement hypotenseur et 35% sont contrôlées à moins de 140/90. La pression artérielle systolique a des taux de contrôle encore pires que l’hypertension diastolique. C’est un problème particulièrement grave car une pression artérielle systolique élevée représente un facteur de risque cardiovasculaire très important après l’âge de 50 ans.
Avant de vous présenter les recommandations pour le traitement des patients souffrant d’hypertension artérielle, permettez-moi d’abord de souligner un message clé des nouvelles lignes directrices: les patients souffrant d’hypertension bénéficient d’une baisse de la pression artérielle, qu’elle résulte d’un mode de vie ou de thérapies médicamenteuses, ou, dans la plupart des cas, d’une combinaison des deux approches thérapeutiques.
Les changements de mode de vie pour abaisser la pression artérielle sont fortement recommandés pour toutes les personnes souffrant d’hypertension. Des réductions raisonnables de la pression artérielle peuvent être obtenues si des changements de comportement appropriés peuvent être apportés. En fait, les effets sur la pression artérielle de la réduction de poids ou de l’adoption du plan alimentaire DASH peuvent être comparables à ceux obtenus avec n’importe quel médicament contre la pression artérielle unique.
L’algorithme de traitement développé par le JNC 7 considère trois groupes de patients hypertendus: 1) ceux souffrant d’hypertension de stade 1 sans conditions associées; 2) ceux qui ont une hypertension plus sévère, ou de stade 2, sans conditions associées; et 3) ceux qui ont des conditions associées qui indiquent l’utilisation de classes spécifiques de médicaments hypotenseurs.
Les objectifs de traitement sont inchangés depuis la dernière série de directives. Pour les patients atteints d’hypertension non compliquée de stade 1 ou de stade 2, la pression artérielle cible est inférieure à 140/90. Chez certains patients du troisième groupe? ceux qui souffrent de diabète ou d’une maladie rénale chronique? une pression artérielle cible inférieure à 130/80 peut être souhaitable.
De nombreux médicaments efficaces sont disponibles pour abaisser la pression artérielle. Les plus importants d’entre eux sont les diurétiques, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’ECA, les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine et les bloqueurs des canaux calciques. Les essais cliniques ont montré les avantages de chacune de ces classes dans la réduction des complications cardiovasculaires. Bien que les différentes classes de médicaments puissent avoir une utilité différente pour des conditions spécifiques, il convient de souligner que les avantages les plus importants sont liés à l’abaissement de la pression artérielle. Dans l’ensemble, le traitement antihypertenseur a été associé à une réduction moyenne de 35 à 40% de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, de 20 à 25% des crises cardiaques et de plus de 50% de l’insuffisance cardiaque. On estime à partir des données cliniques que chez les patients présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, une réduction soutenue de 12 points de la pression artérielle systolique sur une période de 10 ans permettra d’éviter un décès pour 10 patients traités. Le risque de démence chez les personnes âgées semble également réduit par l’abaissement de la pression artérielle.
Au stade 1 de l’hypertension non compliquée, les diurétiques de type thiazidique sont recommandés pour la plupart des patients, bien qu’un traitement par d’autres médicaments (inhibiteurs de l’ECA, inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques) puisse également être envisagé chez certains. Les deux tiers ou plus des patients ont besoin de deux médicaments ou plus pour contrôler l’hypertension. La sélection du médicament initial est probablement moins importante que la nécessité de contrôler la pression artérielle. Néanmoins, la plupart des essais cliniques qui ont montré des avantages positifs de l’abaissement de la pression artérielle ont inclus des diurétiques de type thiazidique. Ils sont efficaces, peu coûteux et se sont révélés très utiles dans la plupart des programmes de traitement médicamenteux combinés.
L’hypertension de stade 2 est quand un patient?s la pression artérielle atteint 160 ou plus systolique ou 100 ou plus diastolique. Lorsque cela se produit, il est très probable que plus d’un médicament sera nécessaire, et le traitement peut être initié avec deux médicaments, dont l’un devrait généralement être un diurétique.
Les patients souffrant d’hypertension associée aux conditions comorbides détaillées dans le tableau 6 ont des indications convaincantes pour commencer le traitement avec les médicaments dont les essais cliniques ont montré qu’ils étaient particulièrement bénéfiques pour de telles conditions. Par exemple, pour ceux qui ont eu une crise cardiaque, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’ECA sont préférés; pour les personnes à haut risque de maladie coronarienne, les inhibiteurs de l’ECA, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, ainsi que les diurétiques sont recommandés; et pour les maladies rénales chroniques, les inhibiteurs de l’ECA et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine sont des médicaments de premier choix. Ce type de traitement adapté aux besoins spécifiques des patients a été rendu possible par les données exhaustives obtenues sur chacune des cinq principales classes de médicaments antihypertenseurs issues de plusieurs essais cliniques à grande échelle, dont beaucoup ont été soutenus par le NHLBI.
Pour obtenir le maximum d’avantages de l’abaissement de la pression artérielle, l’accent devrait également être mis sur le traitement d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, notamment l’hypercholestérolémie, le tabagisme, le diabète, le surpoids et l’obésité. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle courent un risque plus élevé que la moyenne d’avoir de telles affections associées, et leur prise en charge est essentielle pour atteindre une santé cardiovasculaire maximale.
Le Dr Roccella discutera maintenant davantage de ce qui peut être fait pour améliorer les Américains? santé cardiovasculaire.
