Kératoplastie Conductrice

La kératoplastie conductrice (CK) est une procédure non invasive qui utilise l’énergie radiofréquence pour corriger la presbytie et la faible hypermétropie avec ou sans astigmatisme. Il peut également être utilisé pour corriger l’erreur de réfraction résiduelle après une kératomileusie in situ au laser (LASIK) ou une chirurgie de la cataracte. La nature portative de la CK et son faible coût comparatif en font un outil important en chirurgie réfractive.

Les autres procédures utilisées pour corriger l’hypermétropie comprennent LASIK, la kératectomie photoréfractive (PRK), la kératoplastie thermique au laser sans contact et par contact (LTK), la kératoplastie au laser à diode, la thermokératoplastie, les implants intracornéens et les lentilles intraoculaires. Alors que LASIK, la KPR et la kératectomie sous-épithéliale assistée au laser (LASEK) sont les plus populaires pour la correction d’hypermétropie faible à modérée, certains patients ne sont pas de bons candidats pour des procédures au laser pour des raisons anatomiques, pathologiques ou psychologiques. Pour ces patients, la CK n’implique pas de laser, de changement de la cornée centrale, de découpe de tissu ou d’ablation de tissu. Plusieurs études ont montré que la CK est une procédure efficace, prévisible, stable et sûre.

Le traitement par CK est basé sur l’effet de la température sur les propriétés biomécaniques de la cornée. À 55-65 ° C, le collagène se déshydrate et se rétracte, mais conserve sa configuration d’origine lors du refroidissement. À des températures supérieures à 70-100 ° C, cependant, le collagène se dénature complètement, entraînant une nécrose et des dommages permanents. CK délivre un courant radiofréquence à libération contrôlée (350-400 kHz) dans le stroma cornéen périphérique à une profondeur de 500 µm grâce à une sonde fine et portative (pointe de kératoplaste; Refractec Inc., Irvine, Californie). L’impédance électrique au flux d’énergie à travers les fibrilles de collagène augmente la température des tissus jusqu’à la cible de 65 ° C, ce qui entraîne un rétrécissement contrôlé des lamelles de collagène périphériques. Des cercles de huit points sont créés par insertion répétée de la sonde dans des zones optiques de circonférence de 6, 7 ou 8 mm déterminées par nomogramme pour un total de 8, 16, 24 ou 32 points. Le rétrécissement du collagène périphérique a un effet tenseur sur la cornée périphérique médiane, ce qui provoque une courbure accrue de la cornée centrale, augmentant le pouvoir de réfraction. (Voir Figure 1)

Figure 1. Schémas schématiques de thermokératoplastie et de kératoplastie conductrice. La chaleur rétrécit la cornée périphérique, provoquant un raidissement central (flèches). © 2019 American Academy of Ophthalmology

L’astigmatisme, le traumatisme cornéen, l’ablation précédemment décentrée et le kératocône peuvent également être traités en ajoutant des taches au méridien plat.

Évaluation préopératoire

Des antécédents médicaux et oculaires complets doivent être obtenus avant la CK. Un examen ophtalmologique complet doit également être effectué, y compris la réfraction manifeste et cycloplégique, l’acuité visuelle non corrigée, la meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle, l’examen à la lampe à fente et au fond dilaté, la tonométrie, la pachymétrie cornéenne et la topographie cornéenne calculée. Les lentilles de contact souples ne doivent pas être portées pendant 2 semaines avant cet examen, et les lentilles de contact rigides perméables aux gaz (RGP) doivent être arrêtées pendant 4 semaines au minimum plus 1 semaine supplémentaire pour chaque 10 ans d’usure du RGP. La stabilité réfractive doit également être démontrée avec un écart minimal entre la réfraction manifeste et la réfraction cycloplégique.

Contre-indications

Les contre-indications à la CK peuvent inclure la grossesse, l’allaitement, les dystrophies cornéennes ou les cicatrices cornéennes dans la zone optique centrale de 6 à 7 mm, des antécédents de kératite herpétique, une maladie vasculaire auto-immune ou au collagène, une maladie atopique significative, un diabète insulino-dépendant ou des états immunodéprimés.

Procédure

Bien que les techniques chirurgicales varient, la plupart impliquent une procédure similaire. Une anesthésie topique et des antibiotiques sont administrés aux yeux et l’œil opéré est préparé et drapé de manière stérile. Un spéculum de couvercle est placé dans l’œil et l’axe visuel est marqué à l’encre à l’aide d’un crochet Sinsky. Le marqueur CK encré est ensuite centré sur l’axe visuel et appliqué sur la cornée. Une éponge sans fibres est ensuite utilisée pour sécher la cornée afin d’empêcher la dissipation de l’énergie appliquée par une surface humide. La console CK est ensuite réglée sur la puissance et la durée appropriées pour la procédure et une pointe de kératoplaste stérile est appliquée sur une pièce à main stérile. La pointe du kératoplaste est ensuite insérée dans la cornée dans les zones marquées comme guidé par le nomogramme pour créer des taches appropriées. La quantité de correction visuelle à un endroit donné est déterminée par le degré de pression appliqué. Par exemple, en utilisant LightTouch CK, une pression suffisante est appliquée pour produire une fossette de 2 mm dans la cornée afin d’obtenir la correction souhaitée. Une fois que le nombre correct de taches a été créé dans la cornée périphérique, des gouttes antibiotiques sont à nouveau placées dans l’œil et une lentille de contact souple est placée sur la cornée.

Résultats

L’efficacité, telle que mesurée par l’UCVA, est de 20/40 ou supérieure chez > 89% des yeux dans l’ensemble pour la correction de l’hypermétropie et de l’astigmatisme. La prévisibilité, telle que mesurée par l’équivalent sphérique réfractif manifeste (MRSE), est globalement satisfaisante. La stabilité de CK, mesurée par un changement dioptrique moyen du MRSE au cours de la période de suivi, est globalement excellente. Enfin, la sécurité du CK, mesurée par une perte de > 2 lignes de meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle (BSCVA), est excellente.

Complications

Les complications peropératoires pendant la CK sont rares et comprennent une régression cornéenne et une nécrose aseptique cornéenne. Les plaintes postopératoires les plus courantes concernent la sensation de corps étranger et la sensibilité à la lumière pendant les premiers jours après la chirurgie. L’astigmatisme induit chirurgicalement est une complication rare causée par plusieurs facteurs, notamment des marques de cornée inexactes, l’application asymétrique de taches, l’insertion de la sonde à un angle autre que perpendiculaire à la cornée et l’insertion de la sonde dans le même endroit plus d’une fois. La correction de l’astigmatisme induit chirurgicalement est possible avec une amélioration.

CK après le LASIK et PRK

Bien que les surprises de réfraction après le LASIK soient rares, une correction excessive de la myopie peut survenir, entraînant une vision floue à des distances lointaines et proches, en particulier chez les pré-presbyopes et les presbytes. Le traitement initial de l’hypermétropie après le LASIK myope est le LASIK répété. Cependant, la cornée peut être trop fine pour subir une procédure LASIK supplémentaire. Dans de tels yeux, il a été démontré que le retraitement CK réduisait efficacement l’hypermétropie avec des résultats prévisibles et sûrs, bien que la correction du cylindre ait produit des résultats irréguliers et imprévisibles.

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