La redistribution de la santé: Une perspective conservatrice sur les soins de santé
À la lumière de la pandémie de COVID-19, les Américains se sont une fois de plus retrouvés à comparer leurs politiques nationales de soins de santé à celles des pays dotés de soins de santé universels. L’attrait des soins de santé à payeur unique est évident, d’autant plus que les coûts continuent d’augmenter et que nous entrons dans une récession mondiale.
Aussi productifs que cela puisse paraître, les soins de santé universels ne sont pas la solution à notre crise. Une telle ingérence du gouvernement minera l’efficacité et amènera les Américains à avoir moins de soins dans l’ensemble.
L’histoire des soins de santé universels en Amérique
La poussée en faveur des soins de santé universels aux États-Unis a commencé au début du XXe siècle, lorsque les réformateurs ont proposé une assurance obligatoire pour protéger les travailleurs. Le président Franklin Delano Roosevelt a tenté d’adopter une législation universelle sur les soins de santé à deux reprises, estimant que la Grande Dépression lui avait créé des conditions idéales en raison du chômage de masse qui limitait l’accès à l’assurance. La politique a été présentée pour la première fois dans le projet de loi sur la sécurité sociale de 1935, mais a finalement été exclue lorsque le Comité de la sécurité économique de FDR a exprimé sa préoccupation que la section coulerait le projet de loi. La deuxième tentative a été le projet de loi Wagner de 1939, qui visait à financer un programme national de soins de santé par le biais de subventions fédérales aux États. Cependant, le plan a été contrecarré par une résurgence conservatrice.
Sous le président Truman, le projet de loi Wagner-Murray-Dingell a proposé un programme national d’assurance médicale financé par les charges sociales de la sécurité sociale, mais a échoué en raison de l’opposition massive de l’American Medical Association et de l’American Hospital Association. Après les midterms de 1950, la plupart des démocrates ont cessé de souscrire une assurance maladie publique complète.
Bien que l’assurance publique globale ne se soit jamais concrétisée, l’ancien président Lyndon B. Johnson a signé Medicare et Medicaid dans la loi, fournissant une assurance aux personnes âgées de plus de soixante-cinq ans ou handicapées et aux personnes à faible revenu, respectivement. Ces programmes ont considérablement élargi l’accès, mais, avec l’inflation, l’augmentation des dépenses hospitalières et l’utilisation de traitements plus coûteux, ils ont également contribué à l’augmentation des coûts pour les consommateurs.
Dans les années 1990, les coûts des soins de santé augmentaient deux fois plus vite que l’inflation. Pour tenter de compenser ces coûts en spirale, l’administration Obama a lancé l’Affordable Care Act (ACA) — basé sur la réforme de 2006 menée par le gouverneur républicain du Massachusetts Mitt Romney — qui visait à fournir à tous les citoyens des soins de santé en subventionnant les consommateurs avec des crédits d’impôt.
Aujourd’hui, Medicaid est un partenariat entre les États fédéraux qui couvre les adultes non âgés avec un revenu pouvant atteindre 138% du niveau de pauvreté fédéral. En 2017, Medicare a couvert soixante-quinze millions d’Américains à faible revenu, dont 12,6 millions sont devenus nouvellement éligibles dans le cadre de l’expansion de l’ACA.
En revanche, l’assurance-maladie est un programme fédéral qui couvre les personnes handicapées, les patients dialysés et les personnes de plus de soixante-cinq ans, quel que soit leur revenu. L’assurance-maladie d’origine comprend l’assurance-hospitalisation et l’assurance-maladie, mais Medicare Advantage — qui est exploité par des assureurs privés — comprend parfois une couverture des médicaments sur ordonnance. Malgré de nombreuses réformes, la tendance à la hausse des coûts s’est poursuivie jusqu’en 2020.
Allure de Medicare
Les démocrates ont critiqué l’ACA pour avoir donné trop de pouvoir aux assureurs privés et ne pas fournir suffisamment de soutien à ceux qui ne peuvent pas se permettre une assurance. Une grande partie du débat sur les soins de santé lors de la primaire présidentielle de cette année s’est concentrée sur l’élargissement de la couverture parrainée par l’État.
Les défenseurs des soins de santé universels soutiennent qu’un système à payeur unique fonctionnerait plus efficacement qu’un système privé. Non seulement un programme comme Medicare for All simplifierait les choses, mais il traiterait également correctement les soins de santé comme un bien public plutôt qu’un bien normal. Des politiques comme Medicare for All traitent les soins de santé comme un droit humain et les distribuent en fonction des besoins médicaux plutôt que de facteurs sociétaux tels que la capacité de payer.
La solution proposée par les socialistes démocrates comme le sénateur Bernie Sanders ou les progressistes comme la sénatrice Elizabeth Warren est une variante de l’assurance-maladie pour tous. Bien que ces polices varient en nuance, elles aboutiraient à une assurance gouvernementale à payeur unique. Une couverture efficace, abordable et universelle est certainement idéale, mais elle n’est pas aussi efficace que le prétendent les défenseurs.
Moins de couverture, coûts de gonflage
Au cours de sa campagne, Sanders a fréquemment cité une étude de Yale de 2020 qui concluait que l’assurance-maladie pour tous permettrait d’économiser 450 milliards de dollars en coûts et d’éviter soixante-huit mille décès inutiles chaque année. Cependant, les chercheurs ont appliqué la structure des frais d’assurance-maladie existante à l’ensemble de la population de personnes théoriquement couvertes. Cela a rendu l’étude intrinsèquement imparfaite, car la structure des frais d’assurance-maladie sous-évalue systématiquement les coûts des soins de santé.
Le Center for American Progress, un groupe de réflexion libéral, estime que les payeurs privés indemnisent les hôpitaux entre 189 et 241% de plus que les taux d’assurance-maladie. Bien qu’il soit prouvé que les hôpitaux surchargent le consommateur moyen, cela est souvent une conséquence du transfert de coûts pour compenser les faibles taux de remboursement du gouvernement. Une étude publiée dans le National Bureau of Economic Research a révélé que les hôpitaux subissant des réductions de remboursement des programmes d’assurance-maladie basés sur la valeur négociaient des paiements moyens plus élevés de la part des payeurs privés.
L’assurance-maladie a des taux plus bas pour l’ensemble du système de soins de santé, ce qui indique que sa structure tarifaire ne maintiendrait pas le même niveau de couverture que l’assurance privée actuellement. Selon Tom Miller, expert en soins de santé du Cato Institute, le gouvernement fédéral “impose des remboursements inférieurs au marché grâce à son pouvoir de quasi-monopole en tant qu’acheteur de soins de santé pour les personnes âgées. Les coûts totaux de ces réductions de prix réduisent finalement l’accès à des soins de qualité et tiennent les marchés des soins de santé en otage de l’exploitation politique.”
Non seulement l’assurance-maladie pour Tous coûterait plus cher que l’estimation conservatrice de Sanders, mais l’histoire indique que toute initiative à payeur unique coûterait beaucoup plus cher que prévu et entraînerait des taxes et un rationnement plus élevés. Lorsque l’assurance-maladie traditionnelle a été débattue en 1965, le gouvernement fédéral a estimé que la partie A — qui couvre les soins hospitaliers — coûterait 9 milliards de dollars d’ici 1990; le programme a totalisé plus de 66 milliards de dollars cette année-là seulement. Une étude de la Fondation fiscale de 1968 a découvert que seulement trois ans après le passage de Medicare, les dépenses publiques pour Medicare ont doublé.
Les itérations récentes des soins de santé à payeur unique ont produit des résultats similaires. Le projet de loi sur les soins de santé universels de 2017 en Californie a été adopté par le Sénat de l’État, mais a finalement échoué car la politique coûterait au moins 400 milliards de dollars par an et doublerait le budget de l’État. L’expérience du Vermont à payeur unique a également échoué en raison de son coût élevé.
Le prix secret des soins de santé universels
Le coût est certainement préoccupant, mais le véritable prix des soins de santé universels est l’innovation. Alors que les États-Unis se classent au quinzième rang des soins de santé et suivent plusieurs pays à payeur unique, ils ont produit le plus de brevets médicaux et biotechnologiques et sont un chef de file du développement pharmaceutique.
L’innovation est alimentée par le marché libre, et l’industrie médicale ne fait pas exception. Les États-Unis comptent plus d’essais cliniques et de lauréats du prix Nobel de physiologie et de médecine que tout autre pays. L’innovation médicale américaine est rendue possible par la recherche universitaire et l’investissement privé dans la recherche et le développement. Ce n’est pas un hasard si cela correspond à l’absence de soins de santé universels gérés par le gouvernement.
L’économie médicale mondiale bénéficie de la recherche et du développement alimentés par le marché libre américain, qui permet à d’autres pays de réglementer des industries telles que les produits pharmaceutiques. Une partie importante de l’écart entre les prix de prescription internationaux et américains est due à l’utilisation accrue de médicaments plus récents et plus puissants aux États-Unis. Une plus petite partie de cet écart est due au fait que les Américains supportent le fardeau de la recherche et du développement pour le reste du monde.
S’il y avait moins d’argent dans les soins de santé, le marché diminuerait et l’innovation diminuerait. Dans l’industrie médicale, cela se traduit par des vies perdues. De 1960 à 2000, l’espérance de vie a augmenté de sept ans pour un coût d’environ 20 000 dollars par année de vie gagnée grâce à l’innovation dans le traitement des prématurés et des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires. Alors que les Américains font face au coût de l’innovation dans les soins de santé, cela se traduit par de meilleurs soins de longue durée qui ne seraient pas possibles dans le cadre des soins de santé universels.
Solutions
Stimuler artificiellement la demande de soins de santé n’est pas la solution à notre problème. Tout le monde veut des soins de santé, mais ils ne deviennent pas plus abordables si le gouvernement décide de manipuler artificiellement le coût de l’assurance pour les consommateurs.
Nous avons un problème d’offre, pas de demande. En tant que pays, nous devons nous concentrer moins sur l’intervention du gouvernement et davantage sur l’incitation des compagnies d’assurance à offrir une meilleure valeur ajoutée. Le marché libre est tout aussi coupable d’avoir mal évalué les biens et les services que le gouvernement, mais la différence est que si le marché libre ajuste les prix au coût marginal, les erreurs de prix du gouvernement ne s’auto-corrigent pas.
Pour inciter les compagnies d’assurance à fournir de meilleurs soins, nous devons renforcer le marché libre en éliminant les obstacles à la concurrence et en catalysant l’innovation. Les réformes devraient garantir que les fournisseurs qui améliorent la valeur soient suffisamment récompensés par des parts de marché. Étant donné que la politique de soins de santé a eu pour effet d’isoler les consommateurs des coûts et donc d’ignorer la chasse aux bonnes affaires, la réduction des coûts n’entraînerait pas un afflux de clients pour les compagnies d’assurance. Une transparence accrue est essentielle pour réduire les prix. Un excellent exemple de cela est la règle de transparence des prix du président Trump qui oblige les hôpitaux à divulguer des tarifs confidentiels qu’ils négocient avec les compagnies d’assurance; cela aidera les patients à comprendre leurs dépenses personnelles.
Le système de santé américain nécessite également des réformes pour promouvoir la concurrence. Les décideurs doivent avoir des choix à tous les niveaux, qu’il s’agisse de consommateurs qui choisissent une assurance ou de cliniciens qui décident où ils reçoivent des soins. La disponibilité des choix pousse le marché à s’améliorer. Le choix existe maintenant, mais une transparence accrue est essentielle pour que les consommateurs puissent prendre des décisions éclairées.
Les Américains ont besoin d’un système qui incite les entreprises privées à fournir plus de soins. Tout le monde devrait avoir accès aux soins, en particulier les plus vulnérables d’entre nous. Mais des programmes comme Medicare for All ne donneront pas réellement un système supérieur. La gravité de la réforme des soins de santé est évidente, mais après trente ans de mise en œuvre de la politique par le gouvernement fédéral, il est temps de revenir au marché libre.
