L’augmentation vertébrale est-elle bénéfique pour les fractures de compression chez les personnes âgées?

Les résultats de six études contrôlées randomisées suggèrent que l’augmentation vertébrale est efficace pour le traitement des fractures par compression chez les patients âgés atteints d’ostéoporose, a déclaré James S. Harrop, MD, aux participants au Spine Summit 2016 à Orlando, en Floride.
Les fractures de compression vertébrales contribuent à une spirale descendante entraînant des maux de dos, une déformation de la colonne vertébrale, une altération de la fonction, une activité réduite, une perte osseuse accrue, des fractures de compression supplémentaires et des troubles pulmonaires, a déclaré le Dr Harrop, professeur aux départements de chirurgie neurologique et orthopédique de l’Université Thomas Jefferson à Philadelphie, en Pennsylvanie. En fait, le taux de mortalité à cinq ans chez les patients présentant des fractures par compression augmente d’environ 20%, a noté le Dr Harrop.1

“La meilleure occasion d’intervenir est avant qu’une fracture par compression ne se produise”, a déclaré le Dr Harrop. Il a souligné l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces de l’ostéoporose pour prévenir l’apparition de fractures de compression vertébrale, et a noté que le facteur de risque le plus élevé d’une fracture de compression vertébrale est une fracture de compression antérieure.

En outre, il a souligné la nécessité de dépister correctement les patients à risque d’ostéoporose à l’aide d’un scanner de densité osseuse, d’autant plus qu’environ les deux tiers des patients présentant des fractures par compression vertébrale sont asymptomatiques.

Options de traitement chirurgical et non chirurgical

Dans les lignes directrices de 2010 de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), la calcitonine était le seul traitement recommandé comme présentant un niveau de preuve “modéré” soutenant l’efficacité dans le traitement des fractures de compression spinale ostéoporotiques symptomatiques.2 L’AAOS recommandé contre la vertébroplastie chez les patients neurologiquement intacts et considérés comme une option “faible” par la cyphoplastie.

Malheureusement, certains patients présentant des fractures par compression vertébrale perdent leur fonction neurologique et nécessitent une intervention chirurgicale. “Si vous n’opérez pas ces patients, beaucoup vont descendre”, a déclaré le Dr Harrop.

Chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale pour une fracture de compression vertébrale, le Dr Harrop préfère utiliser plusieurs points de fixation, ne pas terminer la construction dans les segments cyphotiques et accepter des degrés d’alignement sagittal moindres.

Lors de l’examen de l’approche de la chirurgie pour l’effondrement vertébral ostéoporotique, le Dr. Harrop a fait référence à une étude rétrospective menée par Uchida et al. ne montrant aucune différence significative dans l’angle cyphotique au suivi entre les patients (N = 50) ayant reçu une approche chirurgicale antérieure par rapport à une approche postérieure.3 De plus, aucune différence dans les résultats neurologiques ou le taux de complications n’a été trouvée entre les deux groupes.

Vertébroplastie contre cyphoplastie: Quel est le meilleur?

Dans une comparaison des données de 6 essais contrôlés randomisés de vertébroplastie ou de cyphoplastie (tableau), le Dr. Harrop a noté que l’amélioration du score de douleur était légèrement supérieure avec l’augmentation vertébrale, mais pas remarquablement.4-9

“Ce qui est intéressant, c’est qu’il n’y a probablement pas une énorme différence entre la vertébroplastie et la cyphoplastie”, a déclaré le Dr Harrop. Alors que la vertébroplastie peut avoir un avantage précoce par rapport à la cyphoplastie, la cyphoplastie peut avoir une meilleure efficacité globale, a-t-il noté.

Essai de Kallmes et al

Le Dr Harrop a mis en évidence les données de 3 de ces essais. Dans l’étude de Kallmes et al, le groupe témoin a reçu une procédure alternative impliquant un anesthésique local injecté dans le périoste cutané, ainsi qu’une pression et du polyméthacrylate de méthyle (PMMA) mélangés pour imiter la procédure de vertébroplastie.6 Le Dr Harrop a noté que l’avantage psychologique d’utiliser une intervention non opératoire (plutôt qu’une procédure fictive) permettait au groupe témoin de se débrouiller “incroyablement bien” après un suivi d’un mois en termes d’évaluation améliorée de la douleur.

“Si vous ne prouvez pas votre hypothèse, cela ne signifie pas nécessairement qu’elle est fausse; cela signifie que vous n’avez pas prouvé votre hypothèse pour de multiples raisons “, a déclaré le Dr Harrop. En plus de l’absence d’un véritable groupe témoin, le Dr Harrop a souligné plusieurs autres limites de l’étude: 1) l’âge de la fracture était nébuleux; 2) seulement 131 participants à l’étude sur 1 812 patients dépistés, indiquant un biais de sélection possible; et 3) l’emplacement du mal de dos n’était pas bien défini.

Un autre point d’intérêt est que plus de patients du groupe témoin ont choisi de passer au groupe de vertébroplastie après un suivi de 1 mois. Dr. Harrop a noté que cela peut indiquer que les patients du groupe témoin ont peut-être eu des résultats moins bons qui n’ont pas été reconnus à l’aide des mesures de résultats choisies pour cette étude que la vertébroplastie est meilleure pour un certain sous-groupe de patients non reconnu, ou que les patients ont appris qu’ils ont reçu un groupe témoin et ont choisi de subir une chirurgie à la place.

Essai de Klazen et al

L’essai randomisé prospectif ouvert connu sous le nom de VERTOS II a soutenu l’utilisation de la vertébroplastie, a déclaré le Dr Harrop.8 L’amélioration moyenne du score de douleur analogique visuelle a montré un avantage significatif de la vertébroplastie à 1 mois et 1 an (P < 0,0001 aux deux moments). Aucun effet indésirable grave ni aucune complication grave n’ont été rapportés dans cette étude.

Essai de Wardlow et al

Dans une étude multicentrique contrôlée randomisée de la cyphoplastie par rapport aux soins non opératoires, Wardlaw et al ont constaté que la cyphoplastie entraînait une amélioration moyenne de 3,5 points par rapport au groupe témoin (P < 0,004).5 L’étude comprenait des patients plus jeunes (âgés de 21 ans et plus), utilisait des mesures de résultats efficaces (Résumé de la composante physique abrégée 36) et affichait d’excellents taux de suivi (92% et 85% des groupes d’intervention et de contrôle, respectivement, ont terminé le suivi à 1 mois), a déclaré le Dr Harrop.

“Cette étude est critiquée car elle incluait des patients atteints de tumeurs”, a déclaré le Dr Harrop. “Cependant, seuls deux patients de cette étude avaient des tumeurs, il s’agit donc d’une étude exceptionnellement bien réalisée. Les résultats primaires et secondaires étaient significatifs en faveur de la cyphoplastie “, a-t-il ajouté.

Conclusion

Ensemble, les données de ces 6 essais contrôlés randomisés, publiés dans des revues très réputées, suggèrent que le traitement chirurgical sous forme d’augmentation vertébrale est efficace dans le traitement des fractures de compression vertébrale ostéoporotiques, a conclu le Dr Harrop.