Les enfants de Magenta
Publié dans le numéro de juillet 2015
Par Alan Carter
Dans la vie, nous avons de nombreuses premières. Premier jour à l’école. Premier amour. Et si vous êtes pilote, premier divorce, suivi d’un premier divorce à l’amiablethough bien que ce dernier soit souvent un optimisme erroné!
Dans l’aviation, nous avons aussi des premières. Premier solo. Premier vol aérien. Premier vol à réaction. Et j’espère — éventuellement – le premier vol en tant que capitaine de jet de la compagnie aérienne.
J’ai réalisé tout ce qui précède. Mais il y a aussi d’autres “premières” — celles qui peuvent façonner ce que vous décidez est le meilleur dans la vie. Et aujourd’hui, je veux dire dans votre vie “d’aviation”.
Vous voyez, je me souviens de la première fois en tant que copilote recrue sur l’Avro 748 (les références à cet avion se trouvent dans tous les bons livres d’histoire!). Mon capitaine a dit : “Vous avez le contrôle. Je reviens bientôt.”Et il m’a laissé seul dans le cockpit.
J’ai pensé : “Mon dieu, où va-t-il ?”Mais j’ai pensé plus tard: “Wow. Il me fait confiance !”
Je me souviens aussi de la première fois que les mots immortels suivants m’ont été dits: “Je serais heureux de laisser ma famille voler avec vous.”Il m’a fallu quelques minutes pour réaliser ce que ce capitaine voulait dire : Wow. Il me fait confiance !
J’utilise les mêmes critères avec les pilotes avec qui je vole et m’entraîne : Suis-je heureux de les laisser seuls dans le poste de pilotage avec ma famille à l’arrière? Généralement oui. Mais aussi, malheureusement, parfois non.
Sur une compagnie aérienne asiatique avec laquelle j’ai volé, nous avions un chausson non officiel ou des chaussures décollées pour le décollage en tant que passager. Maintenant, ce n’est pas destiné à être condescendant ou à dire que nous sommes meilleurs qu’eux. C’est une question de confiance. Vous voyez, si c’était un équipage local, alors les chaussures restent en place — uniquement pour gagner du temps si nous devions évacuer avant de prendre l’air!
Cela me rappelle l’expérience d’un de mes collègues en train d’entreprendre (peut-être le mauvais choix de mot pour ce scénario!) son contrôle semestriel sur simulateur, présidé par l’un des capitaines d’entraînement locaux susmentionnés. À l’approche de la piste, il a décidé de faire une remise des gaz, car il n’était pas content d’être correctement stabilisé. Cela signifiait que sa vitesse, sa hauteur ou sa configuration des volets n’étaient pas comme elles devraient l’être. Il a donc fait la bonne manœuvre, a effectué un circuit et est revenu pour une approche et un atterrissage parfaits. C’était dans un Boeing 747-200. Son instructeur a ensuite demandé pourquoi? Pourquoi avez-vous fait une approche ratée?
À quoi mon collègue a répondu qu’il n’avait pas été heureux, alors il avait pris l’option sécuritaire. Il ne s’attendait pas à la question suivante : Connaissez-vous la différence entre un capitaine local et un capitaine étranger, c’est-à-dire un ex-pat? Il a attendu et réfléchi à une réponse diplomatique, pour se faire dire: “Capitaine étranger peur de mourir!”
Maintenant, ce qui précède est un problème culturel, qui a été bien documenté dans les enquêtes sur les accidents aériens. Il suffit de lire la transcription CVR (cockpit voice recorder) du crash de Korean Airlines en 1999 à l’aéroport londonien de Stansted (EGSS). Le copilote et le mécanicien navigant, conscients de la gravité de la situation, ont averti le commandant de bord, mais n’ont pas voulu intervenir, préférant mourir — car interférer ou intervenir aurait été culturellement inacceptable. Les quatre membres d’équipage du cargo ont péri. Si vous pouvez trouver la bande CVR réelle en ligne, écoutez-la. C’est effrayant d’écouter le désespoir du mécanicien navigant.
J’ai moi-même été victime de cette attitude culturelle, lorsque, en tant que responsable de la formation sur le Boeing 747-400 pour une compagnie aérienne eurasienne, j’ai refusé de libérer un commandant de bord de la formation parce qu’il n’était pas compétent. On m’a dit que ce serait une énorme perte de visage pour lui et qu’il devrait démissionner. J’ai donc suggéré une formation supplémentaire pour essayer de l’aider. Ce n’était pas une option acceptable pour la direction, et j’ai été renvoyé.
Une autre fois, alors que j’entraînais des pilotes sur le Boeing 747-400 à Bagdad, on m’a demandé pourquoi certains capitaines n’avaient pas été libérés de l’entraînement. J’ai dit qu’ils bénéficieraient d’une formation supplémentaire car ils n’étaient pas prêts. Le pilote en chef m’a dit de les relâcher immédiatement. J’ai refusé, et par la suite des capitaines d’entraînement iraniens ont été employés qui les ont libérés — bien que cela ait été initialement refusé. Un grave incident diplomatique s’en est suivi, impliquant le gouvernement irakien de l’époque aux plus hauts niveaux et des représentants des États-Unis. J’ai vite décidé qu’il serait bénéfique pour moi de quitter ce pays gravement troublé.
Maintenant, vous pourriez commencer à penser que je suis untel maladroit, mais la vérité est que j’ai eu la chance d’avoir été formé par des personnes fabuleuses, à qui la discipline, la compétence et le professionnalisme n’étaient pas demandés mais exigés. Je ne m’attends pas à ce que les pilotes que je forme soient des astronautes, juste pour arriver à un niveau où je serais heureux delet laisser ma famille voler avec eux.
Nous avons donc des problèmes culturels et politiques qui affectent la sécurité des aéronefs exploités par des équipages qui ne sont vraiment pas compétents pour le faire. Nous avons également la culture de la formation des nouveaux pilotes.
M. Airbus et M. Boeing construisent des avions fabuleux, pleins de systèmes automatisés et de technologies qui peuvent présenter tant d’informations aux pilotes, mais ils ne servent à rien si les bases ne sont pas là. Vous ne donneriez pas les clés de votre Porsche bien-aimée à votre fille de 17 ans alors qu’elle n’a fait que du vélo auparavant. Les résultats seraient évidents. Et la réclamation d’assurance serait horrible!
Il en va de même dans l’aviation. Tant de pilotes ont vraiment la chance de venir directement de l’école de pilotage et de piloter de beaux avions à réaction brillants et hautement automatisés. Mais beaucoup n’ont pas réussi à maîtriser les bases. Dans le pire des cas, tout ce que cela fait est de les accélérer sur les lieux de l’incident / de l’accident plus rapidement.
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Lors de ma formation pour ma licence de pilote privé, on m’a appris le pneumonique “PAT est apte à grimper”, ce qui signifie grimper sur un avion, régler la Puissance, ajuster l’assiette et l’assiette. Et lorsque vous atteignez votre altitude de croisière, réglez l’assiette, ajustez la Puissance et coupez. Ok, c’est basique. Mais ça marche !
Nous avons également pratiqué l’entraînement à la rotation et la récupération d’attitudes inhabituelles. Ce n’étaient pas mes leçons préférées, pour être honnête, mais inestimables.
On m’a appris à avoir une idée approximative de votre hauteur, de votre puissance et de votre vitesse — en tout temps — au cas où. Par exemple, sur les avions Boeing, passez une demi-heure avec les pages de données “vitesse anémométrique non fiable” de votre Manuel de référence rapide, et vous pourrez facilement trouver des numéros approximatifs qui vous protégeront en cas d’échec de toute cette bonne automatisation. Cela aurait pu sauver de nombreux avions, comme nous le verrons.
Il y a une vidéo fabuleuse sur YouTube où un capitaine d’entraînement d’American Airlines fait une présentation intitulée Les Enfants de Magenta, qui, je crois, devrait être un visionnement obligatoire, tout comme la lecture de Fate Is the Hunter devrait être une lecture obligatoire — par tous les pilotes.
Alors, est-ce que je fais juste peur et que je dis: “Mon chemin est le meilleur” ou “C’est mon chemin ou l’autoroute”? Non, je ne le suis pas. C’est juste que parfois, pour avancer, nous devons reculer et examiner où les choses ont commencé. En aviation, cela signifie revenir en arrière et analyser les compétences de vol de base et les connaissances de base sur les performances des avions – si nous voulons tous réussir professionnellement et en toute sécurité dans cette fabuleuse industrie.
J’ai mentionné des accidents qui auraient pu et auraient dû être évités, où des avions parfaitement “pilotables” se sont retrouvés dans des trous fumants.
Il y a très peu de scénarios qui échappent à la capacité de contrôle d’un pilote. Ceux qui pourraient échapper au contrôle d’un pilote sont les échecs catastrophiques ou le terrorisme. Même si la récente catastrophe de la base aérienne de Bagram (OAIX) en Afghanistan, où un Boeing 747-400 s’est écrasé après le décollage, n’allait jamais être une situation récupérable par les pilotes, il semble que l’erreur humaine se soit encore glissée dans le train d’erreur, en raison du chargement erroné du fret.
Les pilotes, pour 99% de leurs tâches de pilotage, sont et doivent être maîtres de leur destin, de celui de leurs équipages et de leurs passagers. Pour faciliter cela, tous les pilotes doivent toujours penser aux éléments suivants – sans exception:
Planification d’urgence, connaissance de la situation, travail d’équipe, compréhension des systèmes techniques de votre avion — et posséder les compétences de vol de base requises pour voler en toute sécurité.
Si les concepts ci-dessus ne font pas partie de la pensée et du comportement quotidiens d’un pilote, nous finirons par lire à son sujet dans la presse pour des raisons très tristes.
Prenez le crash d’Asiana Airlines (OZ) en 2013 à San Francisco. Comment un avion parfaitement utilisable par une belle journée pourrait-il s’écraser? C’était…?
Culture. Capitaine Dieu et les autres membres de l’équipage ont-ils trop peur pour intervenir ?
Procédures. Mal effectué, à la fois en vol et au sol? Blâmer. Système Autoflight. Noooooo!
Ou considérez l’accident du vol 447 d’Air France (AF) de Rio de Janeiro à Paris en 2009. Quand a-t-il commencé à mal tourner? Eh bien, je suggère d’abord, quand le capitaine a décidé de se reposer.
Culture. Je ne peux même pas commencer à deviner à quoi pensait le capitaine.
Procédures. Mal effectué. C’est un avion ! Volez-le comme un!
Blâme. Système Autoflight. Noooooooo!
Le commandant de bord aurait dû être sur le poste de pilotage, surveillant le passage de l’avion à travers les orages dans la zone de convergence inter-tropicale. Ensuite, lorsque les systèmes ont commencé à tomber en panne en raison du givrage, on ne comprenait pas ce que le givrage en glace pouvait apporter aux systèmes d’un aéronef et comment le gérer.
Voici les derniers mots enregistrés par le CVR :
CAPITAINE : Vous vous lancez.
VOIX SYNTHÉTIQUE: Taux de chute. Remonte.
CAPITAINE : Allez tirer.
VOIX SYNTHÉTIQUE: Tirez vers le haut.
COPILOTE : Allons-y. Tire-toi, Tire-toi, tire-toi.
VOIX SYNTHÉTIQUE: Tirez vers le haut. Décrochage. Remonte. Priorité
À droite.
COPILOTE : On va s’écraser. Cela ne peut pas être vrai!
VOIX SYNTHÉTIQUE: Tirez vers le haut.
COPILOTE : Mais que se passe-t-il ?
CAPITAINE : Assiette de tangage de (dix) degrés.
VOIX SYNTHÉTIQUE: Tirez vers le haut.
Ou prenons le cas du crash du Boeing 737NG de Turkish Airlines (TK) à l’aéroport Schiphol d’Amsterdam, en 2009, où encore une fois un avion parfaitement pilotable a été autorisé à décrocher et à s’écraser.
Culture. Encore une fois, je ne peux même pas commencer à penser à ce que pensaient les capitaines. Procédure. Mal effectué.
Blâme. Système de vol automatique. Noooo! (Bien que le système d’accélérateur automatique ait été critiqué.)
Autre exemple : le Boeing 757 Birgenair (KT), qui s’est écrasé dans les Caraïbes en 1996. Oui, le système statique pitot était recouvert à l’extérieur, mais pourquoi n’a-t-il pas été récupéré avant le vol?
Culture. Je ne peux même pas commencer à penser à ce que les membres de l’équipage pensaient. Encore! Procédure. Mal effectué.
Blâme. Système Autoflight. Oui ! Mais l’avion était, encore une fois, pilotable.
Voici les derniers mots du CVR:
CAPITAINE: Pas de montée. Que dois-je faire ?
COPILOTE: Vous pouvez vous stabiliser. Altitude ok. Je sélectionne le maintien de l’altitude, monsieur.
CAPITAINE: Leviers de poussée. Poussée. Poussée. Poussée.
COPILOTE : Retard.
CAPITAINE : Poussée. Ne recule pas. Ne recule pas. Ne recule pas.
CAPITAINE : Ne reculez pas. S’il te plaît, ne recule pas.
CAPITAINE : Que se passe-t-il ?
COPILOTE : Oh, que se passe-t-il ?
Maintenant, je ne souhaite pas discuter ici des problèmes techniques affectant ces vols, juste des éléments humains. Et croyez-moi, il y en a tellement d’autres.
Il y a une tendance de base dans les accidents ci-dessus: un manque de compréhension des systèmes de vol automatique et un manque de compétences de vol de base.
Comprenez le givrage, comment il se produit, ce qu’il fait et ce que vous pouvez faire. Connaissez vos réglages de base de hauteur et de puissance, ayez la manœuvre de récupération de décrochage ancrée dans votre esprit de la même manière que la date de l’anniversaire de votre femme.
D’après les transcriptions ci-dessus, deux équipes ont déclaré : ” Que se passe-t-il?” Ils sont morts.
L’expression ” Ce qui se passe ” n’est pas une expression acceptable sur le poste de pilotage — à moins qu’elle ne soit suivie de procédures compréhensibles et correctes. Sinon, il n’y a aucune excuse.
Vous vous attendez à ce qu’après plus de 30 ans dans cette industrie fabuleuse, j’aurais vu d’énormes améliorations.
Oui et non.
Améliorations technologiques, oui. Mais l’attitude des pilotes ? Trop souvent, j’ai vu de la complaisance, un manque de fierté professionnelle, une mauvaise formation et, bizarrement, une attitude où les pilotes ne peuvent pas se donner la peine de s’améliorer parce qu’ils savent tout — de nos jours!
Alors que pouvons-nous faire en tant qu’industrie?
Une meilleure formation, c’est sûr. Il est correct et nécessaire de passer des heures à comprendre les automatismes. Mais lors de la formation initiale et récurrente, enlevez toute l’automatisation. Transformez votre brillant Boeing ou Airbus en Cessna 172 et pilotez-le. Il n’est pas nécessaire de frapper sur les boutons ou de crier pour le pilote automatique dans l’espoir que des électrons magiques vont sauver la situation.
Eh bien, c’est tout ce que j’ai à dire à ce sujet. Pour l’instant ! Volez en toute sécurité et gardez le côté bleu vers le haut. Si vous ne pouvez pas, volez vers le pointeur du ciel, réduisez votre attitude de tangage, donnez—lui une poignée de puissance – puis réévaluez!
