Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge de la constipation chez l’adulte. Partie 1: Définition, étiologie et manifestations cliniques / Gastroenterología y Hepatología (Édition anglaise)
Introduction
La constipation est un symptôme dont souffre un grand nombre de personnes et qui est provoqué par des causes multifactorielles. Beaucoup de gens ont souffert de constipation à un moment donné de leur vie, bien qu’elle survienne généralement pendant une période limitée et ne constitue pas un problème sérieux. La constipation à long terme affecte plus fréquemment les femmes et les personnes âgées. C’est un trouble qui a un effet négatif sur le bien-être et la qualité de vie des gens. C’est une raison courante de consultation médicale dans les soins primaires et est traitée par automédication par une forte proportion de la population touchée. Connaître les causes, prévenir, diagnostiquer et traiter la constipation profitera à de nombreuses personnes touchées.
Pour que les décisions cliniques soient appropriées, efficaces et sûres, les professionnels doivent constamment mettre à jour leurs connaissances. Ce guide de pratique clinique (CPG) sur la prise en charge de la constipation chronique chez les patients adultes définit le traitement efficace de ce trouble en utilisant une approche coordonnée et multidisciplinaire avec la participation de soins primaires et spécialisés.
Méthodologie
Des représentants professionnels des sociétés scientifiques concernées et des méthodologistes ont participé à la préparation de ce CPG. Tous les critères essentiels mentionnés dans l’Évaluation des Lignes directrices, de la Recherche et de l’Évaluation pour l’Europe (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), un outil conçu pour aider les producteurs et les utilisateurs de CPG et considéré comme la norme pour leur préparation, ont été pris en compte dans l’élaboration de la présente ligne directrice.
Pour la classification des preuves scientifiques et la force des recommandations, le Groupe de travail sur l’évaluation, l’élaboration et l’évaluation des recommandations (Système de GRADES) (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (Tableaux 1 et 2) a été utilisé.
Évaluation de la qualité des preuves pour chaque variable. Système de GRADE.
| Qualité des données probantes | Conception de l’étude | Réduire l’ifa | Augmenter l’ifa |
|---|---|---|---|
| Haute | ECR | Limitation de la qualité de l’étude significative (-1) ou très significative (-2) | Association forte, b sans facteurs confondants, cohérents et directs (+1) |
| Modéré | Incohérence significative (-1) | Association très forte, c sans menaces significatives pour la validité (non-biais) et preuve directe (+2) | |
| Faible | Étude observationnelle | Une certaine incertitude (-1) ou beaucoup (-2) quant à savoir si les preuves sont directes | Gradient dose-réponse (+1) |
| Très faible | Données rares ou inexactes (-1) Forte probabilité de biais de notification (-1) |
Tous les facteurs de confusion possibles auraient pu réduire l’effet observé (+1) |
ECR, essai clinique randomisé.
1: monter ou descendre d’un niveau (p. ex., de élevé à modéré); 2: montez ou descendez 2 niveaux (par exemple, de haut en bas).
Un risque relatif statistiquement significatif de >2 (
Un risque relatif statistiquement significatif de >5 (
Force des recommandations. Système de grade.
| Patients | Cliniciens | Gestionnaires / planificateurs | |
|---|---|---|---|
| Forte | La grande majorité des gens seraient d’accord avec l’action recommandée et seule une petite proportion ne | La plupart des patients devraient recevoir l’intervention recommandée | La recommandation peut être adoptée comme politique de santé dans la plupart des situations |
| Faible | La plupart des gens seraient d’accord avec l’action recommandée, mais un nombre significatif ne le serait pas | reconnaît que différentes options seront appropriées pour différents patients et que le professionnel de la santé doit aider chaque patient à prendre la décision la plus conforme à ses valeurs et à ses préférences | Un débat important et la participation des parties prenantes sont nécessaires |
Une fois qu’une ébauche complète du guide a été préparée, les examinateurs externes, qui étaient des représentants des diverses spécialités connexes, ont fait part de leurs commentaires et suggestions.
Définition
La constipation se caractérise par des selles difficiles ou peu fréquentes, souvent accompagnées d’un effort excessif pendant la défécation ou d’une sensation d’évacuation incomplète.4 Dans la plupart des cas, il n’a pas de cause organique sous-jacente et est considéré comme une constipation idiopathique chronique (CIC), également appelée constipation fonctionnelle chronique. En fait, le CIC partage plusieurs symptômes avec le syndrome du côlon irritable avec constipation (SCI-C), bien que dans le SCI-C, des douleurs / malaises abdominaux doivent être présents pour poser le diagnostic.5 Malgré cela, certains auteurs considèrent CIC et IBS-C comme 2 entités différentes et d’autres les incluent comme des sous-sections du même spectre.4-6
Selon les critères de Rome III, le CIC est défini comme la présence au cours des 3 derniers mois de 2 ou plus des conditions reflétées dans le tableau 3. Les symptômes doivent avoir commencé au moins 6 mois avant le diagnostic, il ne doit y avoir de diarrhée qu’après la prise de laxatifs et les critères du SCI ne doivent pas être remplis.5
Constipation chronique fonctionnelle. Critères de Rome III.
1. Présence de 2 ou plus des éléments suivantsun
a. Selles grumeleuses ou dures
b. Effort pendant la défécation
c. Sensation d’obstruction / blocage anorectal
d. Sensation d’évacuation incomplète
e. Manœuvres manuelles pour faciliter les défécations
f. Moins de trois défécations par semaine
2. Les selles molles sont rarement présentes sans l’utilisation de laxatifs
3. Critères insuffisants pour le syndrome du côlon irritable
a -e dans ≥25% des défécations + au cours des 3 derniers mois, avec apparition des symptômes au moins 6 mois avant le diagnostic.
Source : Longstreth et al.5.
Ampleur et importance du problème
Le CIC est très fréquent dans la population générale du monde entier, avec une prévalence moyenne, estimée dans 2 revues systématiques, comprise entre 14% (IC à 95%: 12-17%)4 et 16% (IC à 95%: 0,7–79%).7 Les études menées en Espagne révèlent une prévalence de 14 à 30%.La CIC 8-10 est plus répandue chez les femmes4,7, 10-12 ans; sa prévalence augmente progressivement après 60 ans.7 Le CIC est normalement à long terme. Dans une étude récente, il a été observé que 68% des patients étaient constipés pendant 10 ans ou plus.13
Le CIC est un problème majeur non seulement en raison de sa prévalence, mais aussi en raison de son impact personnel, social, sur l’emploi et économique. Son impact physique et mental affecte la qualité de vie et le bien-être personnel.11,12,14 Le coût des soins de santé et du traitement de la constipation est très important. Les résultats d’une étude menée dans notre cadre indiquent que la constipation consomme une quantité importante de ressources, tant en ce qui concerne l’utilisation de laxatifs que les visites médicales.15
Facteurs de risque
En plus de l’âge et du sexe féminin, un certain nombre de facteurs étiologiques ont été étudiés pour le CIC, dont l’évaluation provient principalement d’études non contrôlées et d’interventions à court terme.
On pense qu’un régime pauvre en fibres contribue à la constipation et de nombreux médecins recommandent une consommation accrue de fibres ainsi que d’autres changements de style de vie tels qu’une hydratation améliorée et de l’exercice. Cependant, les preuves scientifiques sont contradictoires.7
Certaines études observationnelles ont montré que l’apport en fibres est associé à une amélioration de la constipation16 alors que d’autres ne l’ont pas été.17,18 Certaines études ont même révélé que la réduction de l’apport en fibres améliore la constipation et les symptômes associés.18
Les résultats d’une étude observationnelle (10 914 personnes) montrent qu’un faible apport hydrique est un prédicteur de la constipation pour les femmes (RO = 1,3; IC à 95–: 1,0-1,6) et pour les hommes (RO = 2,4; IC à 95%: 1,5–3,9).17
Une inactivité physique prolongée ralentit l’activité digestive chez les volontaires sains.19 Certaines études montrent qu’une activité physique modérée est associée à une baisse de la prévalence de la constipation,16 tandis que d’autres, à l’inverse, trouvent le contraire.17,20
Les autres facteurs de risque associés à CIC sont les faibles niveaux d’éducation et socio-économiques,7,21 le surpoids et l’obésité.7 Les antécédents familiaux de constipation, d’anxiété, de dépression et d’événements de vie stressants favorisent également la constipation.7
Causes de la constipation
La constipation est un symptôme et non une maladie en soi et peut être une conséquence de causes multiples. La constipation chronique secondaire peut être associée à un large éventail de maladies22 (tableau 4) et/ou de médicaments22 (tableau 5). Une fois les causes secondaires exclues, le CIC est considéré, ce qui est une conséquence d’une altération fonctionnelle primaire du côlon et de l’anus-rectum.
Liste des maladies associées à la constipation chronique.
| Problèmes digestifs (structurels et gastro-intestinaux) | |
| • Sténose intestinale: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| • Hypercalcémie | |
| • Hypermagnésémie | |
| • Hyperparathyroïdie | |
| • Hypokaliémie | |
| • Hypomagnésémie | |
| • Néoplasie endocrinienne multiple ii | |
| • Déshydratation | |
| • Empoisonnement aux métaux lourds | |
| • Panhypopituitarisme | |
| • maladie d’addison | |
| • Phéochromocytome | |
| • Porphyrie | |
| Neurologique | • Maladie cérébrovasculaire |
| • Néoplasie | |
| • Neuropathie autonome | |
| • Maladie de la colonne vertébrale | |
| • Lésions de la moelle épinière | |
| • Maladie de Parkinson | |
| • Sclérose en plaques | |
| Psychiatrique / Psychologique | • Dépression |
| • Troubles de l’alimentation | |
| • Refus de défécation | |
| Troubles myopathiques, collagénose et vascularite | • Polymyosite |
| • Dermatomyosite | |
| • Sclérodermie | |
| • Sclérose systémique | |
| • Dystrophie myotonique | |
| • lupus érythémateux disséminé | |
| • Myopathie viscérale familiale | |
| • Amylose |
Adapté de Lindberg et al.22.
Liste des médicaments associés à la constipation chronique (liste abrégée).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
Physiopathologie de la constipation primaire
La constipation peut essentiellement être causée par 2 mécanismes23: (1) transit lent à travers les différents segments du côlon et (2) troubles de la défécation. Chez certains patients, les deux mécanismes peuvent être présents, bien qu’il existe un grand groupe de patients chez lesquels aucune de ces anomalies n’est observée. Dans ces cas, la constipation est associée à des altérations de la sensibilité rectale, soit une diminution de la sensibilité, soit une augmentation de la sensibilité et faisant partie du SCI-C.24
- 1)
Transit colique lent (inertie colique). Cela peut être causé par des troubles métaboliques ou endocriniens, des maladies systémiques ou par certains médicaments. Cependant, elle peut également être primaire, éventuellement associée à des troubles neuropathiques ou myopathiques de la paroi du côlon, comme le suggère la diminution du nombre de cellules interstitielles de Cajal25 ou la diminution de la réponse à la stimulation cholinergique observée chez certains de ces patients.26 Comme le contenu intestinal reste plus long dans le côlon, l’absorption d’eau et d’électrolytes augmente, entraînant une diminution du volume et un durcissement des selles. En conséquence, le volume des selles, la sensation de besoin de déféquer et la facilité d’expulsion des selles à la défécation seront tous réduits. Dans certains cas, la stagnation du contenu intestinal peut entraîner la formation de fécalomes. Le ralentissement du transit colique peut également être dû à des troubles de la défécation comme en témoigne le fait que le succès du traitement par biofeedback anorectal normalise le transit colique.27
- 2)
Trouble de la défécation. La difficulté de défécation peut être due à des anomalies neurologiques telles que la maladie de Hirschsprung ou des lésions de la moelle épinière, ou à des altérations anatomiques telles que les rectocèles, l’entérocèle, l’intussusception, etc. Cependant, dans la plupart des cas, il n’existe aucune preuve d’altérations structurelles ou de lésions neurologiques justifiant la difficulté d’expulsion, considérée comme produite par un trouble de la défécation fonctionnelle.28 Le trouble de la défécation fonctionnelle peut être dû à une ou plusieurs des conditions suivantes:
- a)
Réduction de la sensibilité rectale. L’arrivée des matières fécales dans le rectum stimule les récepteurs sensoriels qui envoient des impulsions au cortex cérébral par des voies nerveuses afférentes. Ceux-ci informent le cerveau de la présence des fèces dans le rectum et produiront le désir de déféquer. Une altération de la sensibilité du rectum, parfois associée à une diminution du tonus rectal, peut entraîner une constipation primaire.23
- b)
Défécation dyssynergique ou mauvaise coordination pendant la défécation. Au moment de la défécation, il y a une augmentation coordonnée de la pression abdominale, qui est obtenue en contractant les muscles de la paroi abdominale et du diaphragme, et une relaxation du sphincter anal, associée à une chute du périnée et à une rectification de l’angle du rectum avec le canal anal. Trois types d’anomalie de coordination ou de défécation dyssynergique ont été décrits29 : type (I) Augmentation de la pression rectale adéquate avec contraction paradoxale du sphincter anal lors de la manœuvre de défécation; type (II) Augmentation de la pression rectale faible ou insuffisante et type (III) Absence de relaxation du sphincter avec augmentation de la pression rectale. Les types I et III produiront une obstruction fonctionnelle à la défécation, tandis que le type II entraîne une propulsion altérée. Le déficit de propulsion peut être associé à une pression abdominale insuffisante ou à une activité contractile colique altérée. L’importance pratique d’identifier les mécanismes qui produisent des troubles de la défécation est de pouvoir les corriger par le biofeedback anorectal, qui s’est avéré être un traitement très efficace des troubles de la défécation.30,31
- a)
La constipation avec transit normal est définie comme une constipation même si le temps de transport des matières fécales à travers le côlon est normal.
Symptômes Antécédents médicaux
Chez la grande majorité des patients, le diagnostic de CIC est basé sur la description des symptômes et / ou des signes enregistrés dans les antécédents médicaux et les résultats de l’examen physique. Trois aspects doivent être pris en compte: (1) le respect des critères de diagnostic de la constipation chronique, (2) la détermination des causes de la constipation et (3) la détection des signes d’alarme. Une évaluation détaillée des signes et / ou des symptômes peut aider à différencier la constipation due à un transit colique lent d’un trouble de la défécation fonctionnelle.
Afin d’évaluer le respect des critères de Rome III 5 (tableau 3), le patient doit être interrogé sur: l’apparition et la durée des symptômes; la forme et la consistance des selles: il est recommandé d’utiliser l’échelle Bristol 32 (Fig. 1); la difficulté d’évacuation: le patient doit être interrogé sur la tension pendant la défécation, la sensation d’évacuation incomplète, la sensation de blocage ou d’obstruction anale et / ou la nécessité d’utiliser des manœuvres de doigté pour expulser les matières fécales; fréquence des selles; changements dans les habitudes intestinales (alternance de diarrhée et de constipation) et douleurs abdominales; autres aspects pertinents tels que la présence de douleurs anales pendant la défécation, l’urgence de la défécation et / ou l’incontinence fécale.
Échelle de Bristol pour l’évaluation des matières fécales. Tableau visuel avec illustrations.
Source : Lewis et Heaton.32
Pour déterminer les causes et facteurs prédisposants possibles, le patient doit être interrogé sur ses habitudes alimentaires et de style de vie, la toxicomanie, les médicaments (y compris les laxatifs), les habitudes intestinales, les antécédents pathologiques et les antécédents de maladies (événements obstétricaux, etc.) ainsi que leur profession.
En cas de signes d’alarme, des tests supplémentaires doivent être effectués pour exclure une cause organique de la constipation33-35: Les signes d’alarme incluent un changement soudain du rythme intestinal habituel persistant (> 6 semaines) chez les patients de plus de 50 ans, des saignements rectaux ou des selles sanglantes, une anémie ferriprive, une perte de poids, des douleurs abdominales importantes, des antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal (CRC) ou de maladie inflammatoire de l’intestin et une masse palpable.
Examen physique
En cas de constipation, un examen physique complet doit être effectué, y compris un examen abdominal, une inspection visuelle de la région périanale et rectale et un examen rectal numérique. Un examen physique est effectué pour rechercher les signes d’une maladie organique et évaluer la présence de masses, de prolapsus, d’hémorroïdes, de fissures, de rectocèle, de fèces dans le rectum, etc.
L’examen rectal numérique évalue le tonus du sphincter anal, à la fois au repos et lors d’une selle, et la présence de fèces dans l’ampoule rectale. Des études récentes montrent que l’examen rectal numérique a une forte probabilité de détecter une dyssynergie du plancher pelvien.36,37
Comorbidités et complications de la constipation
L’association entre la constipation et les comorbidités gastro-intestinales et extra-intestinales connexes n’est pas bien documentée.38 Les preuves disponibles sont déduites des études d’association et des connaissances sur la pathogenèse de la constipation. Cependant, dans bon nombre de ces études, il existe plusieurs facteurs de confusion et il existe un chevauchement entre la constipation chronique et d’autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels.38,39
Une revue des études publiées entre 1980 et 2007 a évalué l’association entre la constipation et diverses comorbidités connexes, en particulier les troubles anorectaux, du côlon et urologiques les plus courants.38,40- 42 Les associations les plus répandues sont: les hémorroïdes, les fissures anales, le prolapsus rectal et l’ulcération stercorale, l’impaction fécale, l’incontinence fécale, le mégacôlon, le volvulus, les maladies diverticulaires, les infections des voies urinaires, l’énurésie et l’incontinence urinaire. Plusieurs de ces affections ont également été identifiées dans une revue plus récente qui comprend des études publiées entre janvier 2011 et mars 2012.39 Cette revue évalue également d’autres comorbidités extragastrointestinales: surpoids, obésité, dépression, diabète et troubles urinaires.39
Les études plus larges sur la prévalence et l’association des diverses affections concomitantes à la constipation chronique proviennent d’études de cohortes rétrospectives utilisant la base de données californienne Medicaid 43 et la base de données américaine Health Plan 44 (tableau 6). L’analyse de la base de données Medicaid, en tenant compte du biais de détection possible, modifie en partie les résultats précédemment publiés.38
Comorbidités gastro-intestinales et complications de la constipation.
| Méthode | Analyse rétrospective des demandes de règlement (Régime de santé américain) 38 | Revue de la base de données médicale |
| Programme Medicaid californie43 | ||
| Sujets | 48 585 (avec constipation) | 147 595 (avec constipation) |
| 97,170 ( contrôles) | 142 086 (contrôles avec RGO) |
| Complication / Comorbidité | OU (valeur p) | OU (IC à 95%) |
|---|---|---|
| Fissure anale | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| Fistule anale | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| Hémorragie (rectum/anus) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| Ulcère (rectum/anus) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| Maladie diverticulaire | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| Maladie de Crohn | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| Impaction fécale | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| Incontinence fécale | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| Hémorroïdes | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| Maladie de Hirschsprung | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| Syndrome du côlon irritable | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| Cancer colorectal | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| Prolapsus rectal | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| Occlusion intestinale | 4.10 | – |
| Colite ulcéreuse | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| Volvulus intestinal | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
Source : Talley et coll.38, Arora et coll.43 et Mitra et coll.44.
IC, intervalle de confiance; RGO, reflux gastro-œsophagien; NE, non évalué; OU, rapport de cotes.
Complications anorectaleshémorroïdes
Plusieurs études de cohortes rétrospectives38,43 (tableau 6) et des études prospectives ont décrit une association significative entre la constipation chronique et les hémorroïdes. Il est suggéré que la pression intra-abdominale prolongée exercée sur les plexus veineux et l’anastomose artério-veineuse anorectale peut entraîner des troubles circulatoires locaux tels que des hémorroïdes internes et / ou externes.38
Fissure anale
Différentes analyses rétrospectives appuient la relation entre la constipation chronique et l’apparition de fissures anales 38,43 (tableau 6). Il a été suggéré que les lésions de la muqueuse sont causées par une action traumatique due au passage de selles dures dans le canal rectal lors de la défécation habituelle, à une atteinte ischémique locale et à un dysfonctionnement du sphincter anal.38
Prolapsus
Le prolapsus rectal est une affection caractérisée par la protrusion du rectum à travers l’anus. Effectuer des manœuvres de Valsalva fréquentes et soutenues peut être un facteur contributif. Le ralentissement du transit colique et les troubles de la motilité ont été liés à l’apparition ou à l’exacerbation d’un prolapsus rectal. Une étude de cohorte rétrospective43 a décrit une association significative entre la constipation chronique et le prolapsus rectal (tableau 6). Une revue systématique (12 études de séries de cas) montre que la constipation diminue après une chirurgie de prolapsus.45
Ulcères
Plusieurs études de cohortes rétrospectives38,43 ont décrit une association significative entre la constipation chronique et les ulcères (tableau 6). Les ulcères rectaux sont une complication rare mais probablement sous-estimée car les perforations stercorales sont souvent identifiées comme spontanées, idiopathiques ou secondaires. La perforation peut passer inaperçue cliniquement lors d’épisodes mineurs de saignement rectal, ou devenir extrêmement compliquée en cas d’infection voire de bactériémie avec péritonite stercorale de pronostic très sévère.38 Il est suggéré qu’une pression soutenue de la paroi du côlon et du rectum par un effet direct de masse dû à la présence constante de matières fécales peut entraîner une lésion ischémique chronique accompagnée d’une nécrose de la paroi, provoquant des ulcères coliques stercoraux.
Impaction fécale ou fécalome
Bien que les études conçues pour évaluer l’étiologie et les facteurs de risque d’impaction fécale dans la constipation chronique soient limitées, les données des études rétrospectives suggèrent un risque plus élevé chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic de constipation chronique. En fait, l’impaction fécale est l’une des complications les plus fréquentes de la constipation chronique.38,43 Cette affection est causée par une accumulation de matières fécales dans l’ampoule rectale (bien qu’elle puisse survenir à la fois dans les voies rectale et colique), où une période de stase, une certaine perte de la fonction colique et de la sensibilité anorectale, accompagnée d’altérations de l’hydratation, peut entraîner l’apparition de fécalomes entraînant une impaction et une obstruction de la lumière intestinale.38
Incontinence fécale
Plusieurs études ont montré une association positive entre la constipation chronique et l’incontinence fécale,38,43,44,46,47 le plus souvent chez les patients âgés et en institution. Cliniquement parlant, l’incontinence fécale se manifeste par une fuite paradoxale de matières fécales lâches ou semi-lâches autour des selles obstruées dans l’ampoule rectale (incontinence fécale à débordement).
Complications du côlonmaladie diverticulaire
Plusieurs études rétrospectives soutiennent une association discrète entre la constipation chronique et la maladie diverticulaire38,43,44 (tableau 6). Cependant, le rôle de la constipation chronique reste incertain et représente probablement la coexistence de deux entités très communes38. On pense que le temps de transit colique prolongé et le faible volume de matières fécales sont associés à une augmentation de la pression intraluminale, ce qui peut entraîner la formation de diverticules de pulsion aux points les plus faibles de la paroi du côlon.
Mégacôlon
Le mégacôlon chronique peut être secondaire à un stade avancé de constipation chronique réfractaire ou être une maladie du côlon primaire. La plupart des adultes atteints d’un mégacôlon idiopathique ont une longue histoire de constipation chronique.38 Il a été observé que la présence de mégacôlon en cas de constipation chronique antérieure était 5 fois plus fréquente qu’en son absence.38
Volvulus
Le volvulus sigmoïde est une cause fréquente d’obstruction intestinale. Il a de multiples causes et est plus fréquent chez les patients atteints d’un mégacôlon de longue date. Des études rétrospectives ont indiqué que la présence d’un volvulus est nettement plus fréquente dans le contexte de la constipation chronique.38
Cancer colorectal
Un examen systématique des études d’observation (28 études) conclut qu’il n’y a pas d’association entre la constipation et le CRC.48 Les résultats des 8 études transversales incluses montrent que la présence de constipation comme indication principale de la coloscopie était associée à une prévalence plus faible du CRC (RO = 0,56; IC à 95%: 0,36–0,89). Dans les 3 études de cohorte, une diminution non significative du CRC a été observée chez les patients souffrant de constipation (RO = 0,80; IC à 95%: 0,61–1,04). Dans les 17 études cas-témoins, en revanche, la prévalence de la constipation dans le CRC était significativement plus élevée que dans les témoins sans CRC (OR = 1,68; IC à 95%: 1,29–2,18), mais avec une hétérogénéité significative et un biais de publication possible.
Complications extracoloniquestroubles urologiques
Des études rétrospectives et prospectives chez l’adulte et l’enfant suggèrent que la constipation chronique peut avoir une relation étiologique avec la présence d’infections des voies urinaires, d’énurésie et d’incontinence urinaire.38,49-52
Autres complications
D’autres complications indirectes pourraient être causées par l’approche thérapeutique elle-même, telles que les effets secondaires des thérapies locales (lésion de la muqueuse rectale, même à risque de perforation en particulier chez les patients débilités), les épisodes syncopaux lors de l’ablation manuelle des fécalomes ou les effets indésirables des médicaments laxatifs.
Conclusions
La constipation chronique est un trouble très fréquent qui a tendance à toucher les femmes et les personnes âgées et qui peut être déclenché par de multiples causes. La constipation fonctionnelle, bien qu’elle puisse être considérée comme un symptôme courant, est associée à de multiples complications, à la fois dans le rectum ou le côlon, ainsi qu’à des complications extra-intestinales. Des antécédents médicaux approfondis et un examen physique seront essentiels pour déterminer la cause probable de la constipation chez un patient et seront utilisés comme guide pour la prise en charge correcte de la maladie.
Financement
Sources de financement: ce guide de pratique clinique a reçu un financement externe de Laboratorios Shire. Les sponsors n’ont influencé aucune étape de son développement.
Conflits d’intérêts
Jordi Serra est consultant chez Norgine et travaille avec Almirall, Allergan, Cassen-Recordati et Zespri; Sílvia Delgado a été consultante chez Shire (Resolor) et Almirall (Constella); Enrique Rey: Conférences et financement de la recherche chez Almirall et Norgine Iberia; Fermín Mearin, Conseiller pour les Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz et Mercè Marzo n’ont aucun conflit d’intérêts intérêt à déclarer.
