LMWH dans l’EEV liée au cancer (Étude sur les CAILLOTS)

20 septembre 2018

LMWH dans la TEV liée au cancer (Étude sur les CAILLOTS)

Contexte: La thromboembolie veineuse (TEV) survient fréquemment chez les patients atteints de cancer. Le traitement dans ce groupe comporte un certain nombre de défis, notamment un taux plus élevé de récidive de thrombose et un risque plus élevé de saignement. Le traitement standard en 2018 pour les TEV symptomatiques et asymptomatiques est l’héparine de bas poids moléculaire (HPMM) basée sur cette étude. Avant 2003, les patients étaient traités avec de la warfarine après un pontage avec une HMT non fractionnée ou une HMT. Cette approche nécessite une surveillance fréquente en raison des niveaux d’anticoagulation imprévisibles associés aux interactions médicamenteuses, à la malnutrition et aux vomissements. En raison de ces problèmes, le traitement par LMWH seul peut être à la fois plus efficace et préféré par les patients.

Article : Lee AYY et al. Héparine de bas poids moléculaire contre coumarine pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente chez les patients atteints de cancer. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587

Question clinique: Quel est le taux d’ETV récurrente chez les patients atteints de cancer traités par la daltéparine (LMWH) par rapport à un antagoniste oral de la vitamine K (warfarine ou acénocoumarol)?

Population: Patients adultes atteints d’un cancer actif (diagnostic dans les 6 mois, traitement dans les 6 derniers mois ou cancer récurrent ou métastatique) et d’une TEV nouvellement diagnostiquée (TVP proximale symptomatique (veines du mollet exclues) ou EP ou les deux)

Résultats:

• Primaire: TEV récurrente symptomatique objectivement documentée dans les 6 mois
• Secondaire: Saignement cliniquement manifeste (saignement majeur et tout saignement)

Intervention: Daltéparine 200 UI / kg (max de 18 000 UI) Q24 X 1 mois puis avec 75-83% de la dose complète X 5 mois

Contrôle: Daltéparine 200 UI / kg (max de 18 000 UI) Q24 avec warfarine ou acénocoumarol (antagoniste de la vitamine K). La daltéparine a été arrêtée après un minimum de 5 jours et une fois INR > 2,0 pendant deux jours consécutifs

Conception: Étude ouverte randomisée

Exclue: Les patientes atteintes d’un carcinome basocellulaire ou épidermoïde, pesant < 40 kg, score de performance ECOG de 3 ou 4, ont déjà reçu de l’héparine pendant plus de 48 heures, déjà sous anticoagulation orale, saignements graves au cours des 2 dernières semaines, numération plaquettaire < 75 000, contre-indication à l’héparine, contre-indication au produit de contraste, taux de créatinine > trois fois la limite supérieure, grossesse ou n’ont pas pu revenir pour un suivi.

Résultats primaires:

• 1303 patients répondant initialement aux critères d’inclusion
  • 439 patients répondant à un ou plusieurs critères d’exclusion
  • 864 patients finalement éligibles et 676 ont donné leur consentement écrit
• 676 patients randomisés
  • Daltéparine: n = 338
  • Anticoagulation orale: n = 338
  • 2 patients de chaque bras exclus après randomisation pour ne pas avoir un TEV admissible

Conclusions Critiques:

Points Forts:

• Pose une question cliniquement importante centrée sur le patient
• Étude multicentrique et multinationale qui augmente la validité externe
• Suivi robuste avec des appels téléphoniques toutes les deux semaines et observé en clinique une semaine, un, trois et six mois après la randomisation
• Les caractéristiques de base étaient similaires entre les groupes
• Les TEV récurrentes devaient être documentées objectivement
• Tous les événements potentiels (ETV récurrentes + saignements) ont été examinés par le comité central d’arbitrage qui a été aveuglé par l’attribution du traitement

Limites:

• Le processus de randomisation n’était pas détaillé dans le manuscrit
• On ne sait pas si les patients ont été enrôlés consécutivement ou non
• Les fournisseurs et les patients n’ont pas été aveuglés par le bras de traitement, ce qui peut introduire des biais
• La société pharmaceutique a financé l’étude, mais le manuscrit ne permet pas de savoir à quel point ils étaient impliqués dans le processus de conception ou de décision

Discussion:

• 20/53 L’ETV dans le groupe anticoagulant oral s’est produite lorsque l’INR du patient était < 2.0 démontrant à la fois l’importance d’une anticoagulation adéquate ainsi que la difficulté à rester dans la gamme thérapeutique
• Au départ, il peut sembler que la prise d’un anticoagulant oral serait préférable aux injections mais, l’observance n’était pas pire dans le groupe LMWH. Cela reflète probablement les inconvénients des tests fréquents, des changements alimentaires, etc. avec des antagonistes de la vitamine K

Conclusions des auteurs:”Chez les patients atteints de cancer et de thromboembolie veineuse aiguë, la daltéparine s’est avérée plus efficace qu’un anticoagulant oral pour réduire le risque de thromboembolie récurrente sans augmenter le risque de saignement.”

Nos conclusions: Nous sommes d’accord avec les conclusions des auteurs. La daltéparine semble être au moins aussi bonne et probablement meilleure que les antagonistes oraux de la vitamine K pour la prévention de la TEV récurrente chez les patients atteints d’un cancer actif. Une méthodologie plus claire et un aveuglement rendraient cette étude plus puissante.

Potentiel d’impact sur la pratique actuelle: Dans ce cas, l’impact est déjà clair. L’étude sur les CAILLOTS a conduit à un changement de paradigme dans le traitement des TEV associées au cancer. La pratique courante au cours de la dernière décennie a été le traitement par LMWH bien que cela change maintenant avec l’avènement des NOACS.

Résultat clinique: Les SMLM comme la daltéparine doivent être considérés comme un traitement de première intention dans les TEV associées au cancer.

1. Lee AYY et coll. Héparine de bas poids moléculaire contre coumarine pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente chez les patients atteints de cancer. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587

Article Évalué Par les pairs Par : Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

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Anand Swaminathan

Professeur adjoint clinique de Médecine d’urgence à St. Centre médical régional de Joe (Paterson, New Jersey)

Éditeur associé et auteur de REBEL EM

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