L’Utilisation et les Techniques Appropriées de Tatouage dans le Côlon

G & H Quelles sont les raisons du tatouage endoscopique du côlon?

Les tatouages du côlon DR sont utilisés pour marquer les lésions en vue d’une résection chirurgicale ultérieure ou d’une résection endoscopique ultérieure, ou pour marquer un site de résection endoscopique pour un suivi endoscopique facile du site de résection. Les alternatives au tatouage comprennent la prise d’une radiographie abdominale avec la pointe de l’endoscope sur le site de la lésion (pour l’emplacement chirurgical) ou la pose de clips métalliques près d’une lésion suivie d’une radiographie abdominale. Cependant, le tatouage est largement considéré comme la meilleure méthode de marquage du côlon.

G & H Quelles lésions doivent être considérées pour le marquage?

Le tatouage DR doit être envisagé pour les cancers colorectaux évidents et pour les lésions suspectées de cancer, pour les adénomes pédonculés présentant des caractéristiques endoscopiques du cancer ou de taille suffisante pour présenter un risque important de cancer (une taille ≥2 cm est un guide raisonnable), et pour les grandes lésions plates ou sessiles éliminées par résection muqueuse endoscopique fragmentaire (DME) ou par dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). Le tatouage est approprié pour de telles lésions dans tous les endroits du côlon, sauf qu’il n’est pas nécessaire dans le caecum car le caecum lui-même est un point de repère tout à fait fiable pour le suivi endoscopique et chirurgical. De même, certaines lésions du côlon ascendant proximal n’ont pas besoin d’être tatouées si le caecum est toujours visible. Pour le caecum et pour certaines lésions du côlon ascendant, une photographie de la lésion avec l’orifice appendiculaire ou la valve iléo-colique en vue sert d’excellent enregistrement pour guider la résection chirurgicale ou le suivi endoscopique ultérieur.

G & H Quels types d’encre ou de colorant sont disponibles?

DR Le noir de carbone est le seul tatouage permanent approprié pour une utilisation dans le colorectum. Le noir de carbone est disponible en encre de Chine, mais le noir de carbone pur est disponible dans le commerce et approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis dans une formulation appelée Spot (GI Supply). Une nouvelle formulation appelée Spot Ex est 50% plus foncée que la formulation originale; elle est vendue en flacons de 5 mL et est immédiatement prête pour l’injection endoscopique. D’autres substances injectées dans la sous-muqueuse principalement dans le but de faciliter le DME et l’ESD, telles que le carmin indigo, le bleu de méthylène et le vert d’indocyanine, ne laissent pas de tatouage permanent dans le côlon.

G & H Comment les colorants se comparent-ils en termes de sécurité, d’efficacité et de facilité d’utilisation?

Le noir de carbone DR sous forme d’encre de Chine est un tatouage très efficace. Cependant, parce qu’elle contient plusieurs autres substances immunologiquement actives, l’injection d’encre de Chine a entraîné des complications telles que la formation d’abcès stériles, une péritonite focale et un pseudotumeur inflammatoire, et a précipité une maladie inflammatoire de l’intestin, bien que très rarement.

G & H Quelles techniques d’injection sont disponibles et comment sont-elles réalisées?

DR Pendant le tatouage, l’objectif est de placer tout le volume d’injection dans l’espace sous-muqueux. Le noir de carbone, lorsqu’il est injecté dans la sous-muqueuse, crée une tache noire physique qui peut être vue endoscopiquement à partir de la lumière et chirurgicalement à partir de la cavité péritonéale. L’erreur la plus courante commise lors de l’injection consiste à insérer l’aiguille à travers la muqueuse du côlon et à simplement commencer le processus d’injection. Cette action risque de placer le tatouage dans la cavité péritonéale ou dans des tissus extracoloniques tels que l’épiploon, le rein, l’estomac ou l’intestin grêle.

Il existe 2 méthodes pour créer de manière fiable une injection confinée à la sous-muqueuse. La méthode la plus fiable consiste à placer d’abord un 0,5 à 1.0 mL de solution saline sous-muqueuse (Figure 1). Ensuite, une aiguille pour délivrer le tatouage est insérée dans le bleb salin et le tatouage est injecté. Cette technique garantira de manière fiable que le tatouage ne pénètre que dans l’espace sous-muqueux. La deuxième méthode est l’injection directe du tatouage dans la sous-muqueuse (figure 2). Les endoscopistes experts peuvent effectuer cela de manière fiable en approchant la muqueuse tangentiellement (plutôt qu’en face), en insérant l’aiguille et en soulevant l’aiguille vers le centre de la lumière. Si la forme de l’aiguille, y compris le biseau, est visible à travers la muqueuse, la pointe de l’aiguille est fiable dans la sous-muqueuse. Une petite injection est faite pour vérifier qu’un bleb sous-muqueux se développe, puis l’injection est terminée. Le volume d’injection correct à chaque site est de 0,75 à 1,0 mL.

G &H En quoi les techniques de marquage chirurgical et endoscopique diffèrent-elles?

DR Pour le marquage chirurgical, il est préférable d’injecter les 4 quadrants de la lumière. Créés de manière optimale, les 4 tatouages sont en face l’un de l’autre, se touchant presque le long de la circonférence du mur. Lors du marquage pour un suivi endoscopique, le tatouage d’un seul côté de la paroi du côlon suffit.

G & H Quels sont les avantages et les limites du tatouage dans le côlon?

Il a été démontré que le tatouage efficace du DR réduisait le temps en salle d’opération grâce à des économies de coûts importantes. De plus, un tatouage efficace est la méthode la plus fiable pour s’assurer que le segment correct du côlon est réséqué. La visualisation du tatouage à partir de la cavité péritonéale est plus difficile chez les hommes obèses, chez qui la graisse péricolonique peut obscurcir la visibilité du tatouage. L’injection de volumes de tatouage plus importants peut être envisagée chez ces patients tatoués pour une intervention chirurgicale.

G & H Quelles complications sont associées à cette procédure?

L’injection d’encre de Chine par DR a été associée à des complications immunologiques comme indiqué précédemment. Sinon, les complications sont rares et résultent principalement d’un tatouage inefficace. Lorsque les chirurgiens sont incapables de localiser un tatouage lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie, ils doivent confirmer l’emplacement du tatouage par coloscopie peropératoire. Si le chirurgien n’est pas coloscopiste, il doit contacter l’équipe d’endoscopie gastro-entérologique pour se rendre dans la salle d’opération afin de localiser le tatouage. En général, les tatouages placés pour marquer les lésions d’étalement latéral en vue d’une résection ultérieure doivent être placés bien loin de la lésion. Si le tatouage se propage sous la lésion, il a été rapporté qu’il augmentait le risque de blessure musculaire et de perforation pendant la DME, ce qui suggère que les tatouages induisent parfois une fibrose sous-muqueuse.

Les patients qui ont reçu des tatouages doivent être informés de la présence d’un tatouage et être encouragés à informer les futurs coloscopistes de la présence du tatouage. Cela facilitera l’enregistrement de la présence de tatouages multiples, ce qui pourrait compliquer l’identification chirurgicale ou endoscopique d’une lésion cible.

G & H Où le tatouage doit-il être effectué par rapport à la lésion?

DR Pour le marquage chirurgical, ma préférence est de tatouer la circonférence de l’intestin immédiatement distale de la lésion. Certains endoscopistes tatouent à la fois proximalement et distalement, mais cela nécessitera que le chirurgien identifie 2 sites de tatouage. Le rapport d’endoscopie doit toujours noter l’emplacement du tatouage par rapport au cancer. Pour les tatouages dans la rectosigmoïde, je recommande également de noter la distance de l’anus, ce qui peut aider le chirurgien qui opère dans le bassin.

Lors du marquage d’une lésion colorectale bénigne pour une résection ultérieure, il est préférable de tatouer 3 à 4 cm distal de la lésion, ou sur la paroi opposée à la lésion (en raison du risque de perforation lors du DME lorsque le tatouage est sous la lésion). Le rapport d’endoscopie doit indiquer où se trouve le tatouage par rapport à la lésion. Par exemple, le rapport peut noter que “1 mL de Tache a été placé sous-muqueux à 3 cm distal de la tumeur à épandage latéral sur la même paroi du côlon” ou “1 mL de Tache a été placé sous-muqueux sur la paroi directement opposée à la lésion à épandage latéral.”Le tatouage ne doit pas s’étendre sous la lésion, car cela augmente le risque de fibrose sous-muqueuse et de lésion musculaire lors d’une résection endoscopique ultérieure.

Après un DME fragmentaire, lors du marquage d’un site pour un suivi endoscopique ultérieur, il n’est pas nécessaire de garder le tatouage éloigné du site car le DME lui-même entraînera une fibrose sous-muqueuse. En règle générale, le tatouage est placé une fois la résection terminée et après le placement de tous les clips endoscopiques pouvant être utilisés. Souvent, il y a un liquide d’injection sous-muqueuse résiduelle pour le DME qui crée une cible facile pour le placement du tatouage. L’emplacement du tatouage par rapport au site du DME doit être noté dans le rapport d’endoscopie. Par exemple, le rapport peut noter que “avec le site du DME vers le bas, 1 mL de Tache a été placé immédiatement à droite du site” ou “proximal”, “distal” ou “à gauche du site du DME”, selon la position du tatouage.

G & H Quelle formation est nécessaire pour effectuer un tatouage endoscopique?

Les endoscopistes expérimentés devraient être en mesure d’exécuter des techniques de tatouage appropriées après avoir lu les instructions d’experts et examiné les vidéos. Les techniques sont très simples.

G & H Des études ont-elles été menées sur la rentabilité des différents colorants?

Les analyses des coûts du DR ont démontré que le tatouage est une pratique rentable, car il raccourcit considérablement le temps de la salle d’opération. Les avantages en termes de coûts liés à la résection du segment correct sont évidents.

Le Dr Rex n’a aucun conflit d’intérêts pertinent à divulguer.

Lecture suggérée

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Yang M, Pepe D, Schlachta CM, Alkhamesi NA. Tatouage endoscopique: l’importance et la nécessité de directives et de protocoles standardisés. J R Soc Med. 2017;110(7):287-291.