Lymphome Conjonctival

Les tumeurs malignes les plus répandues des tumeurs de la conjonctive comprennent la néoplasie épidermoïde de la surface oculaire (OSSN) (14%), le mélanome (12%) et le lymphome (7%) 1Les lymphomes sont un néoplasme malin dérivé de proliférations monoclonales de lymphocytes B ou T. Ils sont dérivés en 2 grands groupes, les lymphomes de Hodgkin et les lymphomes non Hodgkiniens, nommés d’après le pathologiste britannique Dr Thomas Hodgkin, (1798-1866). Les lymphomes conjonctivaux représentent environ ¼ de tous les lymphomes annexes oculaires, avec la quasi-totalité (98%) de la lignée des cellules B. Les sous-types les plus courants sont la zone marginale extranodale de bas grade (81%), folliculaire (8%), la cellule du manteau de haut grade et le lymphome diffus à grandes cellules B (3%). Il s’agit généralement d’une maladie des personnes âgées, mais elle a été identifiée chez des patients aussi jeunes que 33 mois. En général, les sous-types de faible teneur (EMZL, FL) se présenteront plus tôt que les sous-types de haute teneur.

Étiologie et facteurs de risque

Des recherches importantes ont été menées pour déterminer si les lymphomes, en particulier les lymphomes de la zone marginale extranodale, sont causés par une stimulation chronique de l’antigène. En effet, la plupart des EZML sont précédés d’une inflammation chronique bénigne. Au fil du temps, une stimulation antigénique prolongée pourrait entraîner une perte de régulation de la prolifération et de la différenciation des lymphocytes B. Des études récentes ont impliqué le déficit immunitaire (VIH), H. pylori, Chlamydia psittaci et l’hépatite C comme organismes potentiels.

Des maladies auto-immunes telles que l’hyperplasie lymphoïde bénigne, les maladies de Sjogren et de Hashimoto ont également été suggérées comme une association potentielle, bien que les études à ce sujet n’aient pas été concluantes.

Diagnostic

Histoireil peut y avoir un large éventail de symptômes cliniques, notamment une irritation, une sécheresse, des larmoiements, une ptose et des rougeurs, en particulier chez les types de grade inférieur. Les types de bas grade ont souvent une durée de symptôme de 4 à 6 mois avant la présentation, tandis que certains des sous-types de haut grade nécessitent une consultation plus rapide.

Examen physiquel’examen peut révéler une masse ou une tache de couleur saumon, une chimiose, une ptose, une hyperémie, une sécheresse et un épiphora, entre autres. Des indices cliniques distincts peuvent suggérer un sous-type, comme EMZL démontrant une tache rose saumon mobile et non lobulée ou un lymphome folliculaire démontrant un aspect multinodulaire. Les lésions du lymphome diffus à grandes cellules B peuvent avoir une coloration grisâtre.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du lymphome conjonctival comprend l’hyperplasie lymphoïde réactive bénigne, les tumeurs bénignes de la surface oculaire telles que le granulome pyogène, le papillome, les tumeurs malignes telles que le carcinome épidermoïde, le granulome à corps étranger, le dépôt amyloïde et la conjonctivite folliculaire chronique.

Procédures de diagnostic

Le diagnostic nécessite un échantillonnage adéquat des tissus, avec 2 échantillons généralement envoyés – du formol fixé et frais. Les sections tissulaires incorporées au formol et à la paraffine sont colorées avec une tache typique d’hématoxyline-éosine pour évaluer la morphologie. Les tissus frais sont analysés par cytométrie en flux pour rechercher des anticorps immunohistochimiques spécifiques. Les anticorps dirigés contre CD3, CD5, CD20 et CD79 aideront à différencier les lymphomes non Hodgkiniens à cellules B et T. Un immunophénotypage ultérieur aidera ensuite à clarifier les sous-classifications.

Prise en charge

Travailil est important de noter que le lymphome à cellules B est généralement une maladie primaire (80%), alors que le LNH à cellules T est généralement une maladie secondaire (80%). Les sous-types peuvent cependant varier, tels que les cellules du manteau (LNH à cellules B), étant une maladie secondaire dans la moitié des cas.

Une fois identifiée, la stadification complète peut inclure une TEP et une tomodensitométrie complètes du corps, ou une IRM et une biopsie de la moelle osseuse. Les sensibilités de la TEP et de la TDM sont respectivement de 85 et 70%. De plus, un dépistage hématologique est nécessaire pour ces patients.

Traitement

Le traitement est multidisciplinaire, avec des ophtalmologistes, des hématologues et des radiothérapeutes, avec des traitements allant de la résection chirurgicale, de la cryothérapie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie systémique ou de la thérapie anti-cellules B ciblée (rituximab).La radiothérapie par faisceau externe (EBRT) est le traitement de choix lors de la prise en charge de l’EMZL et de la FL indolentes, mais n’est appliquée qu’à 20% dans les PTS avec des cellules B ou T de haut grade. Typiquement 20-50 Gy sont utilisés, avec un traitement fractionné sur 15 séances. Avec ce traitement, 80% ne connaîtront pas de progression ou de récidive au cours d’une période de suivi de 5 ans. Les effets secondaires sont bien tolérés et comprennent la sécheresse oculaire, la formation de cataractes, la réduction orbitale des tissus adipeux et, rarement, la rétinopathie par rayonnement.

Les types plus agressifs sont principalement gérés par chimiothérapie, qui a une bonne efficacité, éliminant près des trois quarts des lymphomes à cellules B et T de haut grade, mais avec un profil de toxicité plus élevé. La chimiothérapie est souvent un schéma combiné tel que CVP (cyclophosphamide, vincristine et prednisone) ou CHOP (cyclophosphamide, hydroxydaunorubicine, oncovine et prednisone). Les effets secondaires systémiques typiques comprennent la perte de cheveux, la constipation, les nausées, la leucopénie, l’hématurie, la neuropathie, la myopathie, les sautes d’humeur et la prise de poids.

D’autres méthodes de traitement comprennent l’utilisation d’anticorps monoclonaux tels que le Rituximab (anti-CD20) et le Daclizumab (anti-CD25). Ceux-ci peuvent être utilisés si les antigènes des lymphocytes B corrects sont présents et peuvent être administrés de manière systémique seuls ou avec une chimiothérapie conventionnelle ou sous forme d’injection intralésionnelle. Plusieurs petites études ont montré que 75% des patients atteints d’une maladie isolée n’auront aucune progression ou récidive après le Rituximab intralésionnel à 1 an. L’immunothérapie locale avec interféron alpha est une autre option de traitement qui a été rapportée pour l’utilisation d’EMZL.

Moins fréquemment, la curiethérapie à rayons bêta peut être utilisée. Ceci est réalisé avec un applicateur ophtalmique bidirectionnel, mais les doses sont souvent plus élevées que celles utilisées avec EBRT. Bien qu’efficace, il peut entraîner des complications aiguës et tardives plus importantes que l’EBRT.

Une excision chirurgicale complète peut être réalisée, mais en raison de la microfiltration tumorale, le taux de récidive est plus élevé – un tiers des patients présentent une récidive ou une progression à trois ans. Alternativement, l’observation sans traitement peut également être utilisée pour les lymphomes de bas grade, et cela se fait chez environ 15% des patients EMZL. Cependant, cela a également des taux de récidive et de progression plus élevés à égalité avec l’excision chirurgicale.

Enfin, des antibiotiques, en particulier la doxycycline, ont été recommandés seuls ou en association après la découverte du rôle d’agents infectieux potentiels dans les lymphomes. Il est recommandé que le traitement soit sélectif pour les personnes testées positives pour les agents infectieux.

La survie liée au lymphome (5 ans) dépend du sous-type et varie de 97% (ENMZL) à 9% (MC

Pronostic

Dans l’ensemble, le pronostic est généralement bon, 90% des patients ne présentant pas de progression ou de récidive pendant les périodes de suivi d’un an. Les lymphomes de bas grade ont la progression la plus faible, suivis des lymphomes diffus à grandes cellules B et à cellules du manteau de grade supérieur. Les lymphomes à cellules T ont le pire pronostic, 50% des patients présentant une progression ou une récidive. L’âge semble être un marqueur pronostique important pour les lymphomes à cellules T, ceux de plus de 50 ans étant trois fois plus susceptibles de progresser ou de récidiver que ceux de moins de 50 ans. De plus et surtout, un suivi à long terme est nécessaire pour ces patients, car un risque accru de mortalité est présent de nombreuses années plus tard.

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