Making Concave Faces Convex

Résumé. Une projection inadéquate du squelette de la face médiane entraîne une concavité de la face médiane. Les patients présentant cette morphologie squelettique ont tendance à avoir des yeux et un nez proéminents. Le manque de soutien squelettique pour l’enveloppe des tissus mous de la face médiane prédispose à une descente prématurée des joues, entraînant une distorsion de la fissure palpébrale et des sacs de couvercle inférieurs, une apparence de vieillissement précoce. Les faces médianes concaves peuvent être convexes avec deux manœuvres de base effectuées par des incisions intra-orales et périorbitales. La projection squelettique de la face médiane peut être augmentée en augmentant le squelette facial avec des implants alloplastiques. Plusieurs implants sont nécessaires pour reproduire la courbure complexe du squelette de la face médiane et éviter l’impact sur le nerf infra-orbital. L’élévation sous-périostée des tissus mous de la face médiane et le repositionnement fournissent la plénitude des joues et rétrécissent la fissure palpébrale tout en masquant les paupières â € œbags.La concavité de la face médiane qui en résulte rend les yeux et le nez moins proéminents. Cette procédure a été un traitement sûr et efficace pour 14 patients traités sur une période de 4 ans.

Mots clés: Implants faciaux “Augmentation de la face médiane” Polyéthylène poreux à lifting de la face médiane

Les faces concaves sont souvent considérées comme moins attrayantes que les faces convexes. La projection squelettique inférieure de la face médiane intrinsèque aux faces concaves soutient mal les tissus mous, ce qui entraîne une descente prématurée du couvercle inférieur et des joues ainsi que des poches visibles. Ces visages sont morphologiquement pronés pour abaisser davantage la descente du couvercle après la blépharoplastie. La face médiane concave fait également apparaître les yeux et le nez proéminents.

Une concavité moyenne sévère est souvent observée avec les dysostoses craniofaciales d’Apert et de Crouzon. Cela peut non seulement entraîner une disharmonie occlusale, mais aussi compromettre la protection du globe et l’adéquation des voies respiratoires. Les patients présentant cette morphologie nécessitent des ostéotomies squelettiques généralement au niveau de LeFort III et parfois au niveau de LeFort I pour remédier aux dysfonctionnements oculaires, respiratoires et occlusaux et améliorer l’esthétique faciale.

Une hypoplasie de la face médiane moins sévère est une variante squelettique faciale courante. Chez les patients présentant cette morphologie, l’occlusion est normale ou a été compensée par l’orthodontie. Ils n’ont ni compromis respiratoire ni oculaire. C’est dans cette population que l’augmentation squelettique de la face médiane avec plusieurs implants peut simuler les effets visuels de l’ostéotomie et de l’avancement squelettique (Fig. 1).

Les implants utilisés pour effectuer ces changements comprennent ceux qui augmentent le bord infra-orbitaire, l’ouverture piriforme et la zone malaire. Ces implants sont tous modifiés pour répondre aux besoins spécifiques du patient. Plusieurs implants sont utilisés pour que le nerf infra-orbital ne soit pas compromis et que la courbure complexe du squelette puisse être imitée.

Ce rapport décrit la technique chirurgicale permettant de transformer une face concave en une face convexe avec plusieurs implants et une remise en suspension des tissus mous de la face médiane sous-périostée. Il a été sûr et efficace pour une série de 14 patients sur 4 ans.

Technique chirurgicale

Aperçu

Un aperçu schématique de l’opération est présenté à la Fig. 2. L’accès au squelette de la face médiane est obtenu par le couvercle inférieur et les incisions intra-orales. Toute la face médiane est libérée dans le plan sous-périosté. Le squelette de la face médiane est augmenté d’une combinaison d’implants en polyéthylène poreux immobilisés

Fig. 1. L’augmentation multi-implantaire du squelette de la face médiane peut simuler l’apparence visuelle de l’ostéotomie et de l’avancement de LeFort III sans altérer l’occlusion dentaire. A) Concavité de la face médiane et malocclusion de classe 3. (B) L’ostéotomie et l’avancement au niveau de LeFort III fournissent une projection médiane et une occlusion de classe 1. C) Concavité de la face médiane et occlusion de classe 1. (D) Les implants midfacc multiples fournissent un effet visuel de l’ostéotomie et de l’avancement de LeFort III, mais ne modifient pas l’occlusion

avec des vis. L’enveloppe des tissus mous de la face médiane est surélevée et fixée avec des sutures attachées au bord infra-orbitaire, à l’implant et / ou au bord orbital latéral.

Anesthésie

Une anesthésie générale administrée par intubation nasotrachéale est préférée. L’intubation nasotrachéale protège les voies respiratoires pendant la chirurgie et permet une préparation intra-orale et un accès chirurgical optimaux.

Incisions
Pour un positionnement précis de l’implant de jante infra-orbitaire, une combinaison de périorbital et intra-oral

Fig. 2. Représentation schématique des interventions chirurgicales. Les lignes brisées indiquent l’accès au squelette de la face médiane. Les implants intra-orbitaux, paranasaux et malaires sont appliqués sur le squelette de la face médiane. Ils sont immobilisés avec des vis en titane. Les implants sont conçus sur mesure pour répondre aux besoins spécifiques du patient et pour fournir un squelette implantnatif imperceptible et des transitions implant-implant. L’enveloppe des tissus mous de la face médiane, qui a été libérée par dissection sous-périostée, est surélevée et fixée par des sutures à l’implant de jante ou aux jantes orbitales.

des incisions sont utilisées. Afin de ne pas déformer la forme de la fissure palpébrale, il est de ma préférence d’éviter, si possible, la violation du canthus latéral ainsi que la délamination et la relamination du couvercle inférieur.

Pour cette raison, une incision rétroseptale transconjonctivale seule ou en combinaison avec l’étendue latérale de l’incision de blépharoplastie du couvercle inférieur est préférée pour l’accès au squelette midfacc supérieur. L’ensemble du squelette de la face médiane, y compris l’arcade zygomatique, est séparé de ses tissus mous sus-jacents par dissection sous-périostée.

L’implant

Habituellement, trois implants sont nécessaires pour augmenter la projection du squelette midfacc, pour imiter ses contours et pour éviter l’impact du nerf infra-orbital. L’implant le plus important est celui spécialement conçu pour augmenter la projection du bord infra-orbital. Cet implant peut fournir jusqu’à 5 mm de projection antérieure. Il est taillé pour répondre aux besoins spécifiques du patient. Une petite bride lui permet de reposer sur l’aspect le plus antérieur du plancher orbital. Cette bride permet un positionnement plus facile de l’implant et une zone possible de fixation par vis sur le squelette. Un implant paranasal a été conçu pour augmenter l’ouverture piriforme. Habituellement, les implants sont sculptés

Fig. 3. Préopératoire (A.C) et des vues postopératoires (C, D) d’un homme de 42 ans après une augmentation de la face médiane de l’implant multiple
et une élévation sous-périostée de la face médiane.

d’une conception malaire pour augmenter la zone sous l’aspect latéral de l’implant de jante et la zone latérale de l’implant paranasal. Tous les implants sont immobilisés avec des vis en titane. Les implants sont taillés de sorte qu’il y ait des transitions imperceptibles entre les implants et le squelette natif.

Élévation des tissus mous

Grâce à l’incision intra-orale, une suture en huit achète les tissus mous de la joue à environ 3 cm sous la pupille tandis qu’une deuxième suture achète les tissus mous à environ 3 cm sous le canthus latéral. Les sutures sont utilisées pour élever les tissus mous de la face médiane. Ils sont attachés à l’implant de jante infra-orbitaire ou fixés à un trou de forage dans la jante orbitale latérale.

Un drain d’aspiration est placé entre les implants et les tissus mous sus-jacents. Il sort généralement du cuir chevelu temporal. L’incision transconjonctivale est approximative mais pas suturée. L’incision intra-orale est fermée en deux couches. Une suture temporaire de tarsorrhaphie est souvent placée pour minimiser la chimiose. Le patient reçoit des antibiotiques intraveineux en peropératoire et des antibiotiques oraux pendant 5 jours après l’opération.

Expérience clinique

Cette procédure a effectivement transformé des faces concaves en faces convexes pour 14 patients (8 hommes et 6 femmes) sur une période de 4 ans. Leur âge moyen était de 41 ans (entre 27 et 56 ans). Il n’y a eu aucune infection. Deux patients ont eu besoin d’une révision de la forme de l’implant pour améliorer la symétrie. La plupart des patients ont une sensation altérée dans la distribution infraorbitale pendant 2 à 12 semaines après la chirurgie. Les patients ayant subi cette chirurgie sont représentés aux Fig. 3 à 6.

Fig. 4. Vues préopératoires et postopératoires d’un homme de 47 ans qui avait posé plusieurs implants à la face médiane et une élévation à la face médiane. Une rhytidectomie, une blépharoplastie du couvercle supérieur et inférieur et un lifting des sourcils avaient été pratiqués par d’autres chirurgiens dans le passé.

Discussion

Les patients présentant une concavité de la face médiane présentent un déficit sous-jacent de la projection squelettique maxillaire et zygomatique. La ptose de la joue et du couvercle inférieur est accélérée par le manque de soutien squelettique dans cette population de patients. L’augmentation squelettique faciale avec des implants alloplastiques à fixation multiple par vis, associée à une élévation des tissus mous de la face médiane sous-périostée, peut normaliser et améliorer l’apparence de ces patients. La technique décrite dans ce rapport est efficace et évite les problèmes inhérents aux autres méthodes utilisées pour produire une convexité médiane.

Si le déficit de la face médiane du squelette s’accompagne d’une malocclusion de classe 3, une ostéotomie de LeFort (parfois à deux niveaux) est nécessaire pour normaliser l’occlusion et améliorer les relations globe-jante. Chez les patients présentant une déficience squelettique dont l’occlusion est normale ou a déjà été normalisée par l’orthodontie, le repositionnement du squelette nécessiterait un mouvement dentaire orthodontique supplémentaire. Un tel plan de traitement est long, coûteux et potentiellement morbide. Il est donc intéressant pour peu de patients.

La projection du squelette de la face médiane peut être augmentée en l’augmentant avec de l’os autogène ou des matériaux alloplastiques. L’augmentation esthétique du squelette se fait rarement avec de l’os autogène en raison de l’imprévisibilité du résultat. Une fois que le greffon est revascularisé par l’hôte, il devient soumis à une activité ostéoclastique, déterminée par la charge mécanique et les forces de déformation des tissus mous (loi de Wolff). De plus, la récolte de greffe est douloureuse et prend du temps. Il augmente à la fois le temps de fonctionnement et le temps de récupération et augmente donc les coûts. L’augmentation alloplastique du squelette facial évite l’imprévisibilité et la morbidité inhérentes à l’utilisation de matériaux autogènes.

Je préfère augmenter le squelette de la face médiane concave avec de multiples implants en polyéthylène poreux fixés à l’aide de vis. Les multiples implants permettent une adaptation précise aux courbures complexes et uniques de chaque squelette facial. De plus, ils permettent à l’opérateur d’éviter un impact de l’implant sur le nerf infra-orbital qui serait inévitable avec un seul gros implant.

Les implants en polyéthylène poreux sont préférés aux implants à surface lisse pour plusieurs raisons. Les propriétés matérielles de ces implants permettent de les sculpter et de les immobiliser facilement avec des vis.

Fig. 5. Vues préopératoires et postopératoires d’un homme de 28 ans qui a subi plusieurs implants de la face médiane et une élévation de la face médiane. Au cours de la même opération, des implants du menton et de la mandibule ont été placés et la hauteur verticale du menton a été réduite.

Leur taille de pores (diamètre, 100-250 pm) permet une certaine croissance interne des tissus mous, réduisant ainsi le processus d’encapsulation fibrotique observé avec des implants à surface lisse. L’encapsulation d’implants peut entraîner une distorsion permanente des tissus mous, en particulier lorsque de gros implants sont placés sous une peau fine.

Les implants sont fixés avec des vis pour les raisons suivantes. La fixation par vis immobilise les implants. Ceci élimine tout mouvement d’implant intra ou postopératoire et contour indésirable ultérieur. Leur immobilisation rigide permet aux implants d’être profilés en place afin qu’il y ait une transition imperceptible entre l’implant et le squelette. Enfin, la fixation par vis permet d’appliquer la face postérieure de l’implant sur la face antérieure du squelette facial, effaçant ainsi les éventuels espaces entre ces deux surfaces. Les écarts entraînent une augmentation imprévue de la projection équivalente à l’espace des écarts.

La greffe de graisse libre peut être un moyen efficace d’augmenter le contour du visage. Cette technique est intuitive pour la restauration de la perte de volume des tissus mous imputable à l’atrophie sénile. D’après mon expérience, l’injection de graisse a un rôle limité dans la simulation de l’effet d’une augmentation de la projection squelettique. Alors que l’augmentation du squelette facial entraîne une augmentation de la projection de l’enveloppe des tissus mous, l’augmentation du volume des tissus mous entraîne un gonflement de l’enveloppe des tissus mous. La suraugmentation de l’un ou l’autre des composants ramène à la maison le point. Si des implants trop gros étaient placés sur le squelette, l’apparence serait trop définie et, finalement, squelettique. Si trop de graisse était placée dans l’enveloppe des tissus mous, il en résulterait une forme de plus en plus sphérique et non définie.

Le repositionnement des tissus mous du milieu de la face présente plusieurs avantages. Il restaure la plénitude des joues et recrée

Fig. 6. Vues préopératoires et postopératoires d’une femme de 50 ans qui a subi plusieurs implants de la face médiane et une élévation de la face médiane. De plus, un canthopcxy latéral et un corps mandibulaire et des implants angulaires ont été placés. Dans le passé, le patient avait subi une blcpharoplastie du couvercle supérieur et inférieur ainsi qu’une augmentation du menton réalisée par d’autres chirurgiens.

Une interface joue-couvercle avec un couvercle inférieur relativement raccourci tout en rétrécissant la forme de la fissure palpébrale en soulevant la marge inférieure du couvercle,

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