Menu de la liste des revues

DISCUSSION

Le COS est une tumeur maligne osseuse qui survient généralement chez la population pédiatrique mais qui a également été décrite chez l’adulte. Pris ensemble, les patients de la série actuelle étaient légèrement différents en ce qui concerne l’âge et le sexe des rapports publiés. Dans la littérature, l’âge moyen déclaré se situe généralement dans la deuxième décennie, avec une prédominance masculine. L’âge moyen à la présentation dans la présente étude était de 29,2 ans, avec un ratio hommes/femmes d’environ 1:1. La présentation clinique la plus courante des tumeurs primitives était une aggravation progressive de la douleur et de l’enflure, parfois avec l’identification d’une lésion de masse. Les lésions récurrentes et métastatiques ont été plus souvent identifiées comme une lésion de masse lors d’études d’imagerie lors du suivi de la maladie récurrente chez le patient. Les symptômes ont été remarqués après une blessure liée au sport dans 2 cas. Deux patients avaient des antécédents de radiothérapie dans la région touchée par l’ostéosarcome. Un patient avait subi une radiothérapie pour un astrocytome anaplasique. En partie, l’âge moyen de la population de patients dans la présente étude était faussé par le patient beaucoup plus âgé (âgé de 70 ans) qui avait déjà reçu une radiothérapie pour un carcinome épidermoïde de la tête et du cou.

Sur le plan cytologique, les résultats les plus fréquents décrits à ce jour pour le COS ont été des frottis cellulaires avec quelques fragments de tissus et des cellules uniques discohésives avec un cytoplasme modéré à abondant, des noyaux ronds à placement excentrique et des nucléoles proéminents.9-12 Cependant, dans une série de 12 cas, Domanski et Akerman ont décrit des nucléoles plus petits dans la variante chondroblastique.7 Les caractéristiques prédominantes décrites ont été la présence de cellules géantes multinucléées, une matrice chondroïde avec des cellules néoplasiques intégrées et la présence d’ostéoïdes. Ces résultats sont similaires à ce qui a été noté dans la série actuelle. Cependant, de nombreuses découvertes morphologiques existaient sur un spectre. Par exemple, les cellules binucléées et multinucléées étaient rares dans environ 50% de tous les cas, et le pléomorphisme nucléaire variait en fonction du grade tumoral.

Les cas dans lesquels le matériel chondroïdien est absent, ou dans lesquels il ne peut pas être facilement différencié du matériel ostéoïde, peuvent empêcher la nature chondroblastique d’un ostéosarcome d’être remarquée. Inversement, si l’ostéoïde est confondu avec la matrice chondroïde, un ostéosarcome peut être confondu avec un chondrosarcome. De plus, il était souvent difficile de différencier le chondroïde de la matrice ostéoïde sur des préparations cytologiques typiques, en particulier lorsque la matrice était présente en petites quantités. Le défi d’identifier définitivement l’ostéoïde à l’aide de méthodes de préparation cytologique de routine a été décrit précédemment.5, 7, 15-17 Les caractéristiques cytomorphologiques les plus cohérentes étaient la présence de cellules tumorales épithélioïdes à bordures nucléaires rondes à ovales, qui étaient souvent discohésiques et d’aspect plasmacytoïde, en combinaison avec une certaine quantité de matériau matriciel. Cependant, ces caractéristiques seules ne sont pas spécifiques, comme détaillé ci-dessous.

Le diagnostic différentiel de COS comprend des lésions bénignes formant du cartilage telles que le chondroblastome, le chondrosarcome 18, 19, le chordome chondroïdien 11, 20 (dans certains sites anatomiques), le sarcome 21, 22 et le sarcome pléomorphe avec une composante chondroïdienne. Les chondroblastomes sont des tumeurs qui surviennent généralement chez des individus de la même distribution d’âge que les COS. Cependant, la localisation classique de ces tumeurs bénignes est l’épiphyse de l’os long, impliquant rarement la métaphyse. Radiologiquement, il s’agit de lésions lytiques bien circonscrites impliquant l’épiphyse et pouvant s’étendre jusqu’à la métaphyse. Cytologiquement, ils ont été décrits comme des échantillons cellulaires contenant des chondrocytes mononucléés noyés dans une matrice chondromyxoïde. Les chondrocytes néoplasiques sont fades, bien qu’il puisse y avoir des cellules géantes multinucléées dispersées de type ostéoclaste à la périphérie.14, 18, 19 Il n’y a pas de mitoses ou de nécrose et le traitement est généralement une excision avec prélèvement et greffe osseuse. La présentation radiologique typique ainsi que l’absence d’atypie dans les chondrocytes, l’absence de pléomorphisme cellulaire significatif et de mitoses ou de nécrose devraient aider à différencier le chondroblastome du COS. Le chondroblastome est caractérisé par un ostéoïde “en forme de dentelle” ou de “fil de poulet”, qui est rarement représenté dans les aspirats de FNA.

Les chondrosarcomes sont des tumeurs rares, malignes et cartilagineuses de la population âgée, dont l’incidence maximale se situe dans les cinquième et sixième décennies de vie. Cependant, des chondrosarcomes peuvent occasionnellement survenir chez des individus plus jeunes et, par conséquent, la présentation clinique peut se chevaucher avec le COS. Les chondrosarcomes se présentent sous la forme de lésions lytiques à croissance lente dans le squelette axial, en particulier la ceinture pelvienne et scapulaire et parfois dans les os longs proximaux du membre inférieur.23 Quand ils se produisent dans les os longs, ils ont tendance à se produire dans la métaphyse, et seulement rarement dans la diaphyse et l’épiphyse.23 Cela présente un défi particulier pour différencier ces tumeurs du COS. En effet, l’impression histologique initiale dans 2 cas de la présente étude était celle d’un chondrosarcome, qui s’est avéré être COS dans l’échantillon excisionnel. Les chondrosarcomes sont chimiorésistants alors que les ostéosarcomes sont chimiosensibles, ce qui rend la distinction entre ces 2 tumeurs particulièrement importante.

Les chondrosarcomes ont une présentation radiographique classique de lésions lytiques et blastiques expansives avec des calcifications ponctuées ou annulaires avec des zones radiolucentes bien circonscrites.23 Cytologiquement, ils ont été décrits comme contenant une matrice chondromyxoïde abondante, noyée dans des chondrocytes mononucléés. Ils présentent souvent des lacunes appréciables contenant des chondrocytes binucléés et multinucléés. Les chondrocytes malins ont un aspect plasmacytoïde avec un cytoplasme vacuolé abondant ressemblant aux cellules du carcinome rénal11 et présentent un degré variable de pléomorphisme, de nécrose et de mitose en fonction du grade du chondrosarcome.20 L’ostéoïde malin ne doit pas être présent.

Le chondrosarcome dédifférencié peut se présenter radiologiquement comme une lésion lytique, destructrice et agressive avec des zones blastiques et une destruction corticale, dépourvue de calcifications chondroïdes et d’atteinte des tissus mous. Il peut être impossible de distinguer un chondrosarcome dédifférencié dans lequel la composante sarcomateuse est un ostéosarcome du COS basé sur le seul FNA. La corrélation avec les résultats cliniques et radiographiques peut aider à atteindre cette différenciation importante.

Les études immunohistochimiques n’ont été utilisées pour le diagnostic dans aucun des cas de la présente étude, mais pourraient théoriquement être utilisées pour confirmer les zones de différenciation chondrogénique et / ou ostéoblastique. La protéine S‐100 et l’expression de Sox‐9 ont été utilisées pour identifier les tumeurs présentant une différenciation chondrogénique, tandis que l’expression de SATB2 s’est avérée être un marqueur spécifique de la différenciation ostéoblastique.24-26 Cependant, une expression au moins faible de la protéine S‐100 peut être trouvée dans certains ostéosarcomes, et la protéine S‐100 et la protéine Sox‐9 sont exprimées dans les zones chondrogènes du COS.27 Les chondrosarcomes dédifférenciés semblent avoir diminué ou perdu l’expression des protéines Sox‐9 et S‐100.28, 29 études moléculaires ont démontré qu’un sous-ensemble de chondrosarcomes possède des mutations dans les gènes de l’isocitrate déshydrogénase 1 (IDH1) ou de l’isocitrate déshydrogénase 2 (IDH2).30, 31 Une étude récente a identifié des mutations IDH1/2 dans 61% des chondrosarcomes (14 des 23 chondrosarcomes), alors qu’aucun des 36 cas de COS ou d’ostéosarcomes à composante chondroblastique ne présentait de mutations IDH12.32 Ceci suggère que l’identification d’une mutation IDH1/2 favorise fortement un chondrosarcome plutôt qu’un COS; cependant, l’absence d’une mutation IDH1/2 n’est pas informative.

La différenciation du COS du chordome chondroïdien devient cliniquement significative dans tous les sites anatomiques de la ligne médiane.10 Les chordomes chondroïdes ont été décrits comme des néoplasmes biphasiques malins avec des zones de chordome classique mélangées à des zones chondroïdes. De rares rapports cytologiques de ces tumeurs les ont décrites comme ayant les cellules physalifères typiques en amas avec un cytoplasme abondant, avec une inclusion cytoplasmique éosinophile intense ou une vacuole claire qui pousse le noyau vers le bord sans le déformer. Ces cellules physalifères peuvent être binucléées ou multinucléées et sont généralement baignées d’une matière mucineuse abondante. Ils ont également une zone de matrice chondroïde avec des chondrocytes typiques intégrés en eux.21, 22 Les immunostains pour la kératine tels que AE1 / AE3 ou l’antigène de la membrane épithéliale sur le matériau du bloc cellulaire coloreront les cellules physalifères; la coloration nucléaire pour la brachyurie est un marqueur spécifique du chordome négatif dans les ostéosarcomes.33

Un sarcome de haut grade non spécifié ailleurs peut présenter des foyers de formation de cartilage et doit être inclus dans le diagnostic différentiel du COS. Radiologiquement, une telle lésion peut ne pas sembler provenir de l’os. Ces tumeurs peuvent apparaître dans n’importe quel composant des tissus mous et avoir des zones de la tumeur avec différenciation chondroïdienne. Il peut être clair radiologiquement que la lésion n’est pas principalement une tumeur osseuse. Cytologiquement, les caractéristiques devraient principalement être d’une lésion cellulaire du fuseau cellulaire avec des caractéristiques de haut grade, y compris le pléomorphisme cellulaire, la nécrose et les mitoses. Un composant de la tumeur peut présenter des chondrocytes, des cellules géantes ostéoclastiques et un chondroïde. Le patient peut avoir des antécédents cliniques d’une telle tumeur précédemment qui peuvent être récurrents. Une telle lésion peut être difficile à distinguer d’un COS primaire, surtout si elle survient chez un jeune patient sans antécédents. Cependant, une évaluation minutieuse qui inclut les caractéristiques cliniques, radiologiques et cytologiques aidera le clinicien à établir le bon diagnostic.

Le carcinome métaplasique, tel que celui du sein, peut présenter une différenciation chondroïdienne ou ostéoïde. Semblable à l’adénocarcinome mammaire conventionnel, le carcinome mammaire métaplasique peut métastaser jusqu’à l’os. Ces lésions ne sont pas susceptibles de causer des difficultés diagnostiques, à moins que l’histoire ne soit pas connue.34 La positivité de la kératine en immunohistochimie devrait confirmer qu’une tumeur est un carcinome dans la majorité des cas. Le COS se présentant comme une tumeur primaire au sein peut causer plus de difficultés, et le diagnostic différentiel comprend une tumeur maligne des phyllodes ainsi qu’un carcinome métaplasique / sarcomatoïde.35

La classification opportune et précise du COS peut conduire à un examen plus précoce de la stadification tumorale et à l’initiation de la chimiothérapie. Les lésions osseuses dans la population pédiatrique présentant des caractéristiques radiographiques caractéristiques devraient entraîner un indice élevé de suspicion de CO. Bien que les tumeurs chondroïdes présentent un défi diagnostique pour le cytopathologiste, l’évaluation cytomorphologique par FNA, en conjonction avec des paramètres cliniques et radiographiques, peut être un outil précieux pour la caractérisation appropriée et opportune du COS.