Migraine pendant la grossesse

Introduction

La migraine a une prévalence plus élevée chez les femmes, en particulier pendant les années de reproduction,1 présentant un défi clinique consistant à équilibrer les risques et les avantages du traitement de la migraine par rapport aux risques potentiels pour la fertilité et la progéniture des femmes en âge de procréer. Pour ceux qui planifient une grossesse, une visite au bureau de la préconception peut atténuer les préoccupations concernant l’utilisation de médicaments pour le traitement de la migraine pendant la grossesse. Au cours de cette visite, un plan de traitement de la migraine individualisé à utiliser pendant la grossesse peut être créé, ce qui peut soulager le stress lié au traitement.

Effet de la grossesse sur la migraine

Les migraines s’améliorent souvent pendant la grossesse, mais sont également connues pour s’aggraver ou commencer pendant la grossesse.2,3 Un lien entre la migraine et les hormones sexuelles féminines, l’œstrogène et la progestérone, est observé dans la migraine menstruelle et la migraine pendant la grossesse.3 Près de la moitié des femmes migraineuses ont une amélioration au cours du premier trimestre (46.8 %), et cette amélioration augmente considérablement au deuxième (83 %) et au troisième (87,2 %) trimestres.4 Le nombre de femmes en rémission complète au premier trimestre est faible (10,6%); cependant, le taux de rémission complète augmente considérablement à mesure que la grossesse progresse (78,7% au troisième trimestre).5 La migraine avec aura est moins susceptible de s’améliorer ou de s’atténuer par rapport à la migraine sans aura.5 Dans une étude sur des femmes enceintes souffrant de migraine menstruelle, les participantes ont signalé une augmentation de l’intensité des maux de tête mais pas de la fréquence au début de la grossesse (semaine 7), par rapport aux femmes enceintes dont les migraines n’étaient pas menstruelles.6 Que les migraines des femmes soient menstruelles ou non menstruelles, l’intensité des maux de tête a diminué au cours de la seconde moitié de la grossesse, tout comme la fréquence d’utilisation d’analgésiques.6

La migraine elle-même peut être un tératogène potentiel. Une étude rétrospective a montré que les femmes traitées pour une migraine aiguë présentaient des taux plus élevés d’accouchement prématuré, de prééclampsie et d’insuffisance pondérale à la naissance.7 Une étude d’observation prospective plus récente, cependant, n’a montré aucun effet tératogène de la migraine elle-même.8

Règles d’étiquetage de la grossesse

La stratification des risques de l’intervention pharmacologique est importante, car 70% des femmes enceintes déclarent prendre au moins 1 médicament sur ordonnance.9 En 2015, la Food and Drug Administration (FDA) a mis en œuvre la Règle d’étiquetage de la grossesse et de l’allaitement, supprimant les codes lettres précédemment utilisés pour la stratification des risques de grossesse en échange d’un résumé narratif. Ce résumé comprend toutes les données sur le risque humain, animal et pharmacologique disponibles. Le nouveau système élimine ce que certains considéraient comme un système de risque de grossesse trop simpliste qui ne détaillait pas les données actuelles disponibles sur chaque agent pharmacologique. Avec le nouveau système d’étiquetage, les cliniciens ne peuvent pas se fier à une catégorie de risque prédéterminée, mais doivent examiner les données actuelles et prendre une décision éclairée au cas par cas. L’absence d’une évaluation normalisée des risques est à la fois une force et une faiblesse de cette mise à jour, nécessitant un examen individuel de chaque médicament pour une personne en particulier.10

Traitement préventif pendant la grossesse

Approches comportementales

Il est préférable de commencer des changements comportementaux non pharmacologiques connus pour diminuer la fréquence et la gravité des migraines avant la grossesse pour en faire des comportements appris. Ces approches comprennent la thérapie de relaxation, le biofeedback et la modification du sommeil comportemental, cette dernière pouvant rendre les migraines chroniques épisodiques.11,12 Bien que ces approches soient des options de traitement de première intention viables pour certaines femmes enceintes ou certaines personnes qui envisagent une grossesse, elles peuvent ne pas être suffisantes pour d’autres. Pour les femmes présentant une fréquence élevée de migraine ou une invalidité importante due à la migraine, le risque d’agents pharmacologiques doit être mis en balance avec les conséquences sur la santé d’une migraine non traitée, qui peut affecter négativement la mère et le fœtus. La migraine non traitée peut entraîner une mauvaise prise orale, entraînant une nutrition et une déshydratation inadéquates en plus d’une privation de sommeil, d’un stress accru et d’une dépression.13

Vitamines et minéraux

Les suppléments et les vitamines pour la prévention de la migraine peuvent être une option pour les femmes qui souhaitent une alternative aux agents pharmacologiques pendant la grossesse. Le magnésium intraveineux, cependant, a maintenant une mise en garde contre l’utilisation pendant la grossesse en raison de la crainte que des doses élevées prolongées de sulfate de magnésium intraveineux puissent causer des anomalies fœtales à faible teneur en calcium et en os.14 Le magnésium par voie orale n’a pas été associé à des effets tératogènes et peut probablement être considéré comme une option préventive.15 La riboflavine et la coenzyme Q10 (CoQ10) ont toutes deux une certaine efficacité dans la prévention de la migraine avec des études limitées sur la grossesse; aucune n’est connue pour être associée à des résultats défavorables de la grossesse. La riboflavine peut être bénéfique pour réduire les risques hématologiques (par exemple, l’anémie pendant la grossesse), et la CoQ10 peut réduire le risque de prééclampsie.16,17 La riboflavine et la CoQ10 peuvent être efficaces pour la prévention de la migraine pendant la grossesse.

Agents pharmacologiques oraux

Une étude récente de cohorte évaluant les résultats des enfants nés de mères ayant utilisé des bêta-bloquants pendant la grossesse n’a montré aucun risque accru de malformation congénitale.18 Une étude de cohorte antérieure a cependant montré une association entre les bêta-bloquants et la restriction de la croissance fœtale, la naissance prématurée et la mortalité périnatale. L’utilisation de bêta-bloquants pour la prévention de la migraine pendant la grossesse peut justifier une surveillance étroite de la croissance fœtale.19

Les anticonvulsivants valproate et topiramate ne sont pas sans danger pendant la grossesse. Le valproate est un tératogène connu qui peut provoquer des anomalies du tube neural et des troubles neurodéveloppementaux.20 Le topiramate est associé à un risque accru de fente palatine.21 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) doivent être évités pendant la grossesse en raison du risque accru de fausses couches, de malformations rénales et pulmonaires et d’oligohydramnios.22

Il manque des données sur les résultats pour les enfants nés de mères ayant utilisé des antidépresseurs tricycliques (ACT) ou des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (IRSN) pendant la grossesse. Une méta-analyse des études sur l’exposition à la venlafaxine et à la duloxétine pendant la grossesse n’a révélé aucun risque accru de malformations fœtales. Une association entre l’utilisation de TCA et les malformations fœtales a été rapportée, mais n’est pas cohérente d’une étude à l’autre.23

Anticorps monoclonaux

Les nouveaux anticorps monoclonaux bloquant le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) approuvés pour la prévention de la migraine n’ont pas été testés pendant la grossesse. Bien que l’on sache que les MAB traversent le placenta, l’administration de doses supra-thérapeutiques n’a pas entraîné de résultats fœtaux défavorables chez les modèles animaux.24-26 Exprimée dans les artères omentales des femmes enceintes, la CGRP joue un rôle dans la régulation du système vasculaire27, et la pré-éclampsie est préoccupante car les niveaux systémiques de la CGRP étaient plus faibles chez les personnes atteintes de pré-éclampsie que chez les personnes normotensives.28 On ignore s’il s’agit d’une cause ou d’un effet; cependant, étant donné le rôle du CGRP et du système vasculaire de la grossesse, nous éviterions l’utilisation de ces agents pendant la grossesse jusqu’à ce que d’autres études soient effectuées. Les fournisseurs doivent tenir compte du fait que ces médicaments ont une demi-vie d’un mois. Dans notre pratique, nous conseillons l’arrêt au moins 5 mois avant la conception.

OnabotulinumtoxinA

Les études chez l’animal ont initialement soulevé des préoccupations quant à la tératogénicité de l’onabotulinumtoxinA. Ces études chez l’animal se sont toutefois produites à des doses plus élevées que celles utilisées pour la prévention de la migraine.29 On pense que l’onabotulinumtoxine de 150 kDa est trop grande pour traverser le placenta; des études sur d’autres agents ont montré que des molécules de plus de 500 Da ne traversent le placenta que de manière incomplète.30,31 Dans les cas signalés de femmes enceintes atteintes de botulisme systémique, une atteinte respiratoire s’est produite, mais les résultats de la grossesse étaient normaux. Une femme seule atteinte de botulisme a développé une paralysie dépendante du ventilateur, mais son fœtus a continué à avoir des mouvements visibles et a été accouché sans preuve de botulisme.32 Un examen rétrospectif de 232 femmes exposées à l’onabotulinumtoxinA 3 mois avant ou pendant la grossesse n’a pas montré de prévalence accrue d’anomalies fœtales. Sur les 137 cas contenant des informations sur la dose, 45,2% ont été exposés à 100 unités ou plus.33 Dans un rapport d’une femme qui a reçu onabotulinumtoxinA pour des migraines alors qu’elle était enceinte de 18 semaines, une résolution complète des migraines s’est produite et son enfant est né sans malformations congénitales et a eu un développement typique pendant 6,5 ans de suivi.34 Nous recommandons aux praticiens envisageant l’utilisation d’onabotulinumtoxinA pour le traitement préventif de la migraine chronique pendant la grossesse de discuter de la littérature disponible et des risques par rapport aux avantages avec la patiente et en consultation avec des collègues en médecine materno-fœtale.

Traitement abortif pendant la grossesse

Traitements pharmacologiques

L’acétaminophène est couramment utilisé comme agent abortif pour la migraine et est considéré comme sûr pendant tous les trimestres de la grossesse. L’utilisation d’acétominophène est rapportée par 65% des femmes enceintes.35 On s’est inquiété d’une association entre l’utilisation de l’acétaminophène pendant la grossesse et les effets du neurodéveloppement (p. ex., trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité) chez les enfants ayant subi une exposition in utero de plus de 28 jours.36 L’Agence européenne des médicaments a toutefois jugé insuffisantes les données relatives à cette association.37

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), bien que couramment utilisés pour le traitement de la migraine, ont une utilisation limitée pendant la grossesse. En tant qu’inhibiteurs de la prostaglandine synthétase, les AINS peuvent affecter le développement fœtal d’une manière spécifique au trimestre.38 Certaines études ont montré que l’utilisation d’AINS au cours du premier trimestre entraîne des malformations congénitales et des fausses couches.38,39 Cependant, une étude plus récente évaluant la tératogénicité des AINS au cours du premier trimestre n’a pas révélé de risque embryonnaire significatif chez les femmes exposées aux AINS par rapport aux femmes non exposées.40 Au cours du troisième trimestre, l’utilisation d’AINS doit être évitée en raison du risque connu de fermeture prématurée du canal artériel et d’autres résultats fœtaux indésirables.41

Le métoclopramide est un antiémétique préféré pendant la grossesse avec une sécurité établie dans le traitement de l’hyperémèse gravidique.42 L’association de la diphénhydramine parentérale et du métoclopramide est une migraine abortive efficace lorsque l’acétaminophène n’est pas suffisant.43

Les triptans sont un traitement abortif de base pour les personnes souffrant de migraine. Dans une étude d’observation prospective de l’utilisation de triptan pendant la grossesse, il n’y a pas eu de risque accru de malformations congénitales, d’avortements spontanés, de grossesses à terme ou d’accouchement prématuré.8 Dans cette étude, la majorité des femmes ont été exposées à un triptan au cours du premier trimestre (75,2 %). Il y avait un taux plus élevé de décollement placentaire chez les femmes exposées aux triptans, mais ce n’était pas statistiquement significatif. Le sumatriptan est le mieux étudié et donc un choix privilégié pendant la grossesse. Comme il n’y a pas assez de données sur les résultats fœtaux après une exposition à l’élétriptan ou au frovatriptan pour tirer des conclusions, une échographie fœtale est suggérée pour les femmes exposées à ces triptans moins étudiés au cours du premier trimestre.8 Les dérivés de l’ergotamine sont contre-indiqués pendant la grossesse car ils précipitent la contraction utérine entraînant un risque accru de fausse couche et sont associés à des anomalies du tube neural.44

Blocs nerveux

Les blocs nerveux périphériques occipitaux et trijumeaux (PNBs) (voir Traitements procéduraux pour les troubles de la céphalée dans ce numéro) peuvent être utilisés pendant la grossesse pour le traitement de la migraine, et nous les utilisons fréquemment dans notre clinique. Dans une série de cas de femmes traitées par PNB pour une migraineuse de statut ou une prophylaxie de la migraine à court terme pendant la grossesse, la plupart des personnes ont eu un soulagement de la douleur immédiat après 24 heures et aucun événement indésirable maternel ou fœtal attribuable au PNB n’a été signalé. Il y avait 2 personnes qui n’ont ressenti aucun soulagement de leurs maux de tête avec le bloc nerveux; les deux ont finalement été atteints de prééclampsie.45 Le consensus des experts recommande d’utiliser la lidocaïne pour les blocs nerveux pendant la grossesse et d’éviter la bupivacaïne, qui traverse le placenta.46 L’ajout de stéroïdes n’a pas de preuves d’une efficacité améliorée dans la migraine et présente un risque supplémentaire d’accélérer le développement des poumons fœtaux.46,47

Neuromodulation

Il existe 3 dispositifs de neuromodulation approuvés par la FDA pour une utilisation dans la migraine (voir Thérapies de neuromodulation pour les maux de tête dans ce numéro). La stimulation magnétique transcrânienne à impulsion unique et la stimulation nerveuse supraorbitale sont approuvées pour le traitement préventif et abortif et la stimulation nerveuse vagale non invasive est approuvée pour le traitement abortif. Bien qu’il n’y ait pas d’évaluation spécifique de ces dispositifs chez la femme enceinte, aucune malformation fœtale ou malformation congénitale n’a été observée dans les études sur l’animal, la surveillance post-commercialisation ou les études en ouvert.48-50

Considérations pratiques

Il est prudent pour les prestataires d’élaborer un plan de conseil préconceptionnel et de traitement de la migraine pendant la grossesse. Dans notre pratique, les fournisseurs ont collaboré pour développer un plan par étapes préféré pour le traitement de la migraine à partir des essais de conception jusqu’à chaque trimestre de la grossesse. Ce plan évalue l’efficacité et l’urgence du traitement de la migraine avec d’éventuels effets indésirables sur le fœtus. Tous les plans de conception sont abordés lors de la nouvelle visite du patient et des conseils sont donnés pour effectuer un suivi spécifique au moins 6 mois avant d’essayer de concevoir.

Au cours de la visite avant la conception, les plans d’arrêt des médicaments préventifs avant la conception sont discutés et une analyse des risques et des avantages est examinée. L’arrêt des traitements préventifs peut augmenter considérablement le handicap lié à la migraine, de sorte que les personnes sont encouragées à travailler en étroite collaboration avec leur obstétricien pour résoudre de manière proactive les problèmes de fertilité et conseillées pour optimiser les modifications du mode de vie, y compris l’exercice cardiovasculaire et l’hygiène du sommeil. Les interventions non médicamenteuses, y compris le yoga prénatal, le biofeedback et l’acupuncture, sont discutées. Lors de la visite de conseil prénatal, les options de traitement aigu pendant les essais de conception et la grossesse sont discutées. Pour les femmes qui utilisent un suivi de l’ovulation, nous encourageons l’utilisation d’un traitement standard de la migraine pour les crises aiguës des règles jusqu’à l’ovulation. Après l’ovulation, le traitement de première intention est l’acétaminophène, qui se poursuit en cas de grossesse. En plus de l’acétaminophène, notre régime abortif préféré comprend la caféine, la diphenhydramine et / ou le métoclopramide, suivi ensuite du sumatriptan. Les dispositifs de neuromodulation sont souvent discutés avant la conception et un essai est alors recommandé pour voir s’il s’agirait d’une option de traitement efficace. Toutes les décisions de traitement sont prises en conjonction avec une discussion des données disponibles pour l’utilisation de chaque médicament pendant la grossesse.

Si un médicament préventif doit être commencé pendant la grossesse, la gravité de la maladie est pesée par rapport au trimestre de la grossesse. Au cours du premier trimestre, le bloc nerveux de la lidocaïne toutes les 2 à 4 semaines est le traitement préféré. Les options préventives de deuxième intention comprennent le propranolol ou l’amitriptyline et sont souvent initiées en collaboration avec la médecine materno-fœtale. Pour les personnes souffrant de migraine chronique qui ont eu une amélioration thérapeutique avec onabotulinumtoxinA mais qui ne répondent pas aux blocages nerveux, au cas par cas et en consultation avec la médecine fœtale maternelle, nous redémarrerons la toxine. Ceci est souvent préféré au traitement par un préventif oral essayé avant la grossesse sans bénéfice ou avec des effets secondaires intolérables.

Conclusion

La migraine est fréquente chez les femmes en âge de procréer. Les traitements standard pour la migraine peuvent présenter un risque pour le fœtus en développement. Afin d’optimiser le traitement de la migraine pendant la grossesse, les visites préconceptionnelles doivent être encouragées avant les essais de conception. Ces visites peuvent soulager le stress de la conception pour les femmes migraineuses et peuvent examiner des informations importantes sur les options de traitement sûres.