Mimiques de la constipation: Diagnostic Différentiel et Approche de la Prise en charge

Auteurs: Roger Farney, DO (Résident de l’Année de transition, San Antonio, TX) et Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, Médecin traitant EM, San Antonio, TX) // Édité par: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) et Brit Long, MD (@long_brit)

Introduction

La constipation est une plainte courante au service des urgences (DE). Entre 2006 et 2011, la fréquence des visites liées à la constipation a augmenté de 41,5 %, passant de 497 034 visites à 703 391 visites (1). La constipation elle-même ne met pas la vie en danger; cependant, elle peut être associée à ou entraîner une maladie potentiellement mortelle. Avec l’augmentation des visites aux urgences aiguës pour la constipation, les médecins peuvent être induits en erreur dans le diagnostic erroné d’une maladie potentiellement mortelle qui semble bénigne. Par conséquent, les médecins d’urgence doivent effectuer des antécédents et des antécédents physiques bien équilibrés et maintenir une large différence dans leurs évaluations.

La constipation peut être causée par de nombreuses étiologies; des exemples sont énumérés ci-dessous dans le tableau:

Cas

Une femme de 60 ans se présente à l’urgence avec une plainte de ne pas avoir de selles au cours des 5 derniers jours et de douleurs abdominales. Elle a des problèmes chroniques de constipation, mais ne va jamais aussi longtemps sans aller à l’intestin. Elle décrit la douleur comme terne, située de manière diffuse dans tout l’abdomen. Elle a également de nouvelles nausées mais nie tout vomissement. Elle nie la fièvre, l’hématochezie, l’hématémèse ou la dysurie. Elle a essayé de prendre Miralax 1 capful tous les jours à la maison depuis deux jours sans résolution. Une évaluation plus approfondie révèle des antécédents chirurgicaux à distance d’hystérectomie totale et de cholécystectomie. Elle prend actuellement Vicodin 5mg-325mg 1 onglet toutes les 6 heures pour une arthroscopie du genou gauche il y a 7 jours.

Ses signes vitaux sont: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% à l’air ambiant.

Son examen abdominal révèle une légère distension avec des cicatrices chirurgicales bien cicatrisées, des sons intestinaux aigus dans tous les quadrants et une sensibilité diffuse modérée sans protection ni rebond. Le reste de l’examen est normal.

Au départ, vous soupçonnez une constipation en raison de ses antécédents d’épisodes similaires et elle a pris de la Vicodine. Cependant, sur la base des antécédents personnels de la patiente et de son examen abdominal anormal, vous avez une suspicion accrue pour une cause plus grave. Vous effectuez une échographie de chevet révélant des boucles intestinales dilatées et remplies de liquide avec un péristaltisme bidirectionnel. Un scanner avec contraste IV est ensuite effectué, ce qui confirme le diagnostic d’obstruction intestinale. La chirurgie est consultée et la patiente est admise pour une prise en charge non chirurgicale de son obstruction de l’intestin grêle.

Discussion

La constipation est traditionnellement définie en médecine comme moins de trois selles par semaine, mais les patients définissent généralement la constipation avec des termes tels que douleurs abdominales, ballonnements et tensions pendant les selles (2). Un outil utile pour fusionner le lexique médical et la compréhension du patient pour la constipation fonctionnelle est le critère de Rome, qui permet au médecin de ne pas se fier uniquement à la fréquence des selles. Les critères de Rome pour la constipation comprennent des selles molles qui se produisent rarement sans utilisation de laxatifs et deux ou plusieurs des symptômes suivants (3):

Outre les symptômes mentionnés ci-dessus dans les critères de Rome, les patients peuvent présenter des douleurs abdominales migratoires inférieures, des crampes, une perte d’appétit, des nausées et des vomissements, des saignements rectaux, des douleurs rectales, une diarrhée intermittente, une incapacité à passer le flatus et une perte de poids inexpliquée. Les douleurs abdominales sont la plainte la plus fréquente chez 66% des patients souffrant de constipation, et le passage de selles dures / peu fréquentes est la deuxième plainte la plus fréquente à 46% (4).

Comme de nombreuses affections, l’aspect le plus important pour évaluer la constipation est la fusion des antécédents du patient et de l’examen physique. Souvent, le caractère et la durée des symptômes ainsi que les antécédents personnels et familiaux peuvent réduire considérablement le diagnostic différentiel. Des antécédents appropriés aideront à éviter de manquer des signes rouges tels qu’une perte de poids récente, des saignements rectaux, des signes péritonéaux, de la fièvre ou des signes neurologiques (5). Une partie de l’examen physique comprend également un examen rectal avec une inspection minutieuse et une palpation des masses, des hémorroïdes, des fissures et des inflammations anales et périanales. La couleur et la consistance des selles doivent être notées (6). L’examen rectal devrait également inclure une évaluation de l’impaction fécale et du tonus rectal afin d’évaluer d’éventuels troubles neurologiques (7). Dans les cas où les causes organiques ou les obstructions ne sont pas préoccupantes, les laboratoires et l’imagerie sont rarement nécessaires. Cependant, lorsque des causes organiques ne peuvent pas être exclues ou s’il y a un risque d’obstruction, des tests et une imagerie supplémentaires sont nécessaires.

Pourquoi un médecin urgentiste devrait-il en être conscient?

Nous avons commencé par une brève discussion sur la constipation. Comme discuté, plusieurs maladies dangereuses peuvent causer de la constipation. Un médecin urgentiste doit faire preuve de diligence et avoir toujours un diagnostic différentiel complet lorsqu’un patient présente une constipation à l’urgence, surtout s’il y a des signaux d’alarme pour des causes organiques ou une obstruction. Avec une évaluation approfondie, on peut découvrir d’autres maladies de causes non organiques et non obstructives de la constipation.

Appendicite

L’appendicite est l’une des causes les plus fréquentes de douleurs abdominales aiguës nécessitant un traitement chirurgical (9). Aux États-Unis, environ 300 000 appendicectomies sont pratiquées chaque année pour une appendicite aiguë (2). L’appendicite est la plus fréquente au cours de la deuxième décennie de la vie, avec une prédominance masculine de 1,4: 1 (10). La présentation du manuel est une douleur périumbilicale qui migre vers le RLQ de l’abdomen. Cependant, cette présentation ne se produit que chez environ 50% des patients, et des facteurs tels que l’âge et la position anatomique peuvent créer des présentations variables. Les symptômes associés courants sont l’anorexie, la constipation et la fièvre subjective ou objective (10).

Diverticulite

La diverticulite peut être associée à des changements d’habitudes intestinales dans 37% des cas, le changement le plus fréquent étant la constipation à 14% (11). La plainte la plus fréquente de diverticulite est l’abdomen inférieur gauche. douleur. Les autres symptômes associés comprennent des nausées, des vomissements, de la fièvre, une leucocytose et une diarrhée. Le test de choix est la tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin avec contraste intraveineux (2). La tomodensitométrie ainsi que les antécédents et l’examen physique détermineront si le patient a une diverticulite compliquée ou non compliquée. La diverticulite compliquée trouvée sur la tomodensitométrie comprend une perforation, un abcès, une obstruction et une fistulisation et devrait recevoir un traitement hospitalier (12).

• La fièvre, la constipation et la sensibilité à la QL focale devraient augmenter la suspicion de diverticulite.

Obstruction intestinale

La cause la plus fréquente d’obstruction intestinale est les adhérences des chirurgies abdominales précédentes, suivies de hernies et de malignités. L’obstruction de l’intestin grêle se traduit généralement par des nausées, des vomissements bilieux, des douleurs abdominales et une distension. Une obstipation peut se produire, c’est-à-dire l’incapacité de laisser passer du gaz ou des selles (13). Malheureusement, l’obstipation ne possède pas une sensibilité à 100% pour l’obstruction. Lors de l’examen physique, l’abdomen peut être tympanique à la percussion, et lors de l’auscultation, des sons intestinaux aigus peuvent être entendus. Les obstructions du gros intestin sont généralement causées par le cancer du côlon, le volvulus et les maladies diverticulaires (14). Les obstructions du gros intestin se manifestent le plus souvent par des douleurs abdominales et une distension, ainsi qu’une obstipation, mais elles se produisent rarement avec des nausées et des vomissements.

• Les 3 principales causes de SBO: Adhérences, hernies incarcérées et Malignité.
• Les 3 principales causes de LBO: Malignité, Diverticulite et Volvulus.

Syndrome de la queue de cheval

La moelle épinière adulte se termine au niveau de L1-L2 et les racines nerveuses lombaires et sacrées terminales forment la queue de cheval (15). Le syndrome de la queue de cheval est une affection neurologique d’urgence rare causée par la compression des racines nerveuses lombo-sacrées. Les causes les plus courantes sont une hernie discale, une sténose spinale, une infection ou un traumatisme. Les patients atteints du syndrome de la queue de cheval présentent généralement un ou plusieurs de ces signaux d’alarme: 1) douleurs lombaires sévères, 2) paresthésie de la selle 3) dysfonctionnement de la vessie, de l’intestin et sexuel, ou 4) faiblesse des membres inférieurs. Les patients peuvent avoir un intestin atonique et développer une constipation sévère, qui serait le résultat d’une dénervation parasympathique du sigmoïde et du rectum (17). Avec un patient présentant ces symptômes, une IRM émergente avec une consultation neurochirurgicale pour une éventuelle décompression est nécessaire (16). La dexaméthasone 10mg IV peut aider à soulager la douleur et à améliorer la fonction neurologique en diminuant l’œdème (2, 15). Lors de l’urgence, il est justifié d’obtenir un scan / échographie de la vessie pour évaluer le volume de la vessie. La constipation simple ne doit pas présenter de faiblesse, de paresthésie de la selle ou de rétention urinaire.

• Une faiblesse ou un engourdissement des membres inférieurs et des paresthésies de selle devraient éveiller les soupçons pour la SCÉ.

Mégacôlon

Mégacôlon, ou dilatation du côlon, peut provoquer une diminution du péristaltisme ou une paralysie intestinale. Elle peut être causée par un certain nombre de processus pathologiques différents. Les diamètres moyens du caecum et du côlon sigmoïde sont respectivement de 8,7 cm et 5,7 cm. Le mégacôlon se réfère à une dilatation cæcale supérieure à 12 cm et à une dilatation sigmoïde supérieure à 6,5 cm (18). Megacolon peut être classé en 2 catégories: aganglionique et idiopathique.

Le mégacôlon aganglionique est généralement causé par la maladie de Hirschsprung ou la maladie de Chagas sous-jacente. La maladie de Hirschsprung est causée par l’échec de la migration des cellules ganglionnaires du côlon pendant la gestation. En règle générale, il est diagnostiqué à la naissance; cependant, il peut se présenter plus tard à l’adolescence, les principaux symptômes étant une constipation persistante et des douleurs abdominales (19). Les nouveau-nés peuvent présenter une distension abdominale, une mauvaise alimentation et un échec du méconium dans les 48 heures suivant la naissance. Une découverte courante lors d’un examen physique est des selles explosives après un examen rectal. Chez les adolescents, la présentation la plus courante sera celle d’un enfant souffrant de constipation chronique, qui doit régulièrement utiliser des lavements ou des suppositoires et qui présente une croissance lente et une distension abdominale. Le diagnostic définitif est posé avec une biopsie par aspiration rectale, qui montrera l’absence de cellules ganglionnaires dans la sous-muqueuse. Le traitement comprend l’élimination de la partie du côlon affectée. Avec un traitement précoce, la majorité des patients peuvent vivre une vie longue et normale sans effets indésirables (19).

La maladie de Chagas est causée par le protozoaire Trypanosoma cruzi. Il affecte généralement le cœur, le système nerveux et le système digestif. La maladie de Chagas provoquera une dégénérescence du système nerveux entérique, mais contrairement à la maladie de Hirschsprung, elle affectera l’ensemble du tractus gastro-intestinal (21).

Le mégacôlon idiopathique ou acquis affecte généralement les adultes et les personnes âgées. Elle implique un allongement et une dilatation persistants du côlon en l’absence de maladie organique. La physiopathologie est mal comprise dans le mégacôlon idiopathique. Cependant, il a été suggéré que les patients psychiatriques, les personnes âgées, certains médicaments et les patients présentant des redondances dans leur côlon sont associés à un risque accru. Dans une revue de 23 articles, les critères diagnostiques suivants pour le mégacôlon acquis ont été créés: 1) exclusion des causes organiques; 2) diamètre sigmoïde de 10 cm; 3) symptômes, notamment constipation, distension, douleurs abdominales et détresse gastrique (20). Une prise en charge initialement conservatrice est tentée, mais si le patient développe un volvulus colique ou présente des symptômes insolubles qui affectent la qualité de vie, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire.

• Les médecins doivent se méfier du mégacôlon avec des plaintes de constipation et un côlon sigmoïde > 6,5 cm.

Grossesse

La grossesse provoque des changements anatomiques et physiologiques importants dans le corps féminin. La constipation survient chez environ 11 % à 38 % des femmes enceintes (22). Ces changements anatomiques et physiologiques peuvent affecter la motilité intestinale et la consistance des selles. L’augmentation des niveaux de progestérone et la diminution des niveaux de motiline augmentent la réabsorption de l’eau dans les intestins. La taille de l’utérus qui s’agrandit peut entraîner une diminution du mouvement des selles (22). Le traitement principal est d’augmenter les fibres alimentaires, la consommation d’eau et l’exercice quotidien.

Perforation intestinale

La perforation intestinale se produit à partir de blessures intestinales de pleine épaisseur ou d’épaisseur partielle. La perforation se manifeste généralement par une douleur abdominale soudaine et sévère; le patient connaît souvent le moment précis de son apparition. La constipation n’est généralement pas un problème de perforation intestinale; cependant, la constipation chronique et ses imitations comme l’appendicite, la diverticulite, les obstructions et les hernies peuvent être des facteurs de risque de perforation intestinale (26). Il existe une situation rare causée par un fécalome de patients souffrant de constipation chronique qui entraîne une nécrose ischémique de la paroi intestinale. Typiquement, cela affecte le côlon rectosigmoïde, connu sous le nom de perforation idiopathique ou stercorale (25). Les perforations intestinales sont des situations potentiellement mortelles qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente car une fuite du contenu intestinal dans la cavité abdominale peut entraîner une péritonite, un abcès ou le développement d’une septicémie (24).

• Si une perforation est suspectée, une CXR verticale doit être effectuée.

Hernies

Les hernies sont définies comme une protrusion, un renflement ou une projection d’un organe ou d’une partie d’un organe considéré comme la paroi corporelle qui le contient normalement. Ils sont classés en fonction de leur emplacement, de leur contenu et de l’état de leur contenu (2). Les hernies réductibles sont molles et peuvent facilement être remises par défaut. Une hernie incarcérée est ferme, douloureuse et non réductible. Si une hernie incarcérée développe un débit sanguin altéré, connu sous le nom de hernie étranglée, cela devient une urgence chirurgicale. Ceux-ci sont très douloureux et, normalement, le patient apparaît mal (27).

La prévalence des hernies de l’aine aux États-Unis est de 5 à 10%, les hernies inguinales indirectes étant le type le plus courant. Les hernies inguinales indirectes font saillie à travers l’anneau inguinal interne, où le cordon spermatique ou le ligament rond sort de l’abdomen (28). L’origine du sac est latérale à l’artère épigastrique inférieure. Normalement, l’anneau inguinal interne se ferme pendant le développement, mais un processus de brevet vaginalis peut augmenter le risque de développer une hernie. Les hernies inguinales directes dépassent médialement de l’artère épigastrique inférieure à travers le triangle de Hesselbach. Cela est souvent dû à la faiblesse du fascia transversal et à la faiblesse de la musculature de la paroi abdominale (28). Les hernies fémorales font saillie à travers l’anneau fémoral, ce sont les moins courantes, mais elles ont la plus grande association avec des complications. La hernie fémorale est présente comme une urgence avec incarcération ou strangulation environ 40% du temps (23).

En règle générale, le diagnostic peut uniquement provenir d’antécédents et d’antécédents physiques. Une plainte commune est un renflement indolore ou douloureux dans la région abdominale qui est plus visible en cas de toux ou de tension. Une douleur sourde ou une lourdeur dans la région génitale peuvent également être une présentation courante avec des hernies. La constipation peut être à la fois un facteur de risque et un symptôme de hernies. L’échographie au chevet du patient peut aider à différencier une hernie incarcérée d’une hernie étranglée. Si aucun signe d’étranglement à l’échographie, des tentatives de réduction de la hernie au chevet du patient peuvent être effectuées (2).

• La hernie étranglée est une urgence chirurgicale car le flux sanguin vers les tissus est compromis.
• Bien qu’elles surviennent moins fréquemment, les hernies fémorales ont une incidence plus élevée de devenir une urgence chirurgicale.
• L’échographie au chevet du patient est un outil précieux qui peut aider rapidement le médecin urgentiste au chevet du patient en faisant la différence entre l’incarcération et l’étranglement.

Corps étrangers rectaux

Le diagnostic de corps étrangers rectaux peut être une tâche difficile pour un médecin urgentiste. Les patients sont souvent gênés et peuvent essayer de cacher la véritable raison pour laquelle ils se sont présentés à l’urgence. En règle générale, les patients se plaignent de douleurs abdominales, de douleurs ano-rectales, de saignements ou de l’incapacité de laisser passer les gaz ou les selles (2).

Dans jusqu’à 20% des cas, les patients ne se préoccuperont pas d’un corps étranger rectal (29). Les objets les plus couramment trouvés sont généralement des articles ménagers, mais peuvent inclure une grande variété d’objets tels que de la nourriture, des couteaux, des équipements sportifs, des jouets sexuels ou des paquets de drogue. Une radiographie simple de l’abdomen sera souvent suffisante pour montrer l’objet et l’emplacement, mais la tomodensitométrie est utile pour les objets radiotransparents et la détection de l’air libre. L’imagerie est recommandée avant la tentative de retrait pour s’assurer qu’aucun objet pointu n’est présent. La suppression de l’objet dépend de l’emplacement et de l’objet lui-même. Si l’objet est en verre, présente des bords tranchants, si le patient présente des signes de péritonite ou si l’objet ne peut pas être palpé avec un examen rectal numérique, le patient aura généralement besoin d’une intervention chirurgicale (2,30). L’extraction transanale dans l’ED doit être tentée si ce qui précède a été exclu (2,30). Le patient peut être placé dans une position de lithotomie avec angulation de trendelenburg inverse. Une sédation douce et une lubrification appropriée permettront un plus grand succès d’extraction. Les outils couramment utilisés pour saisir des objets comprennent les pinces obstétriques, les pinces de Kocher et les dispositifs d’aspiration (2,30). Une fois l’objet retiré, une radiographie abdominale du plan de suivi doit être obtenue pour être réévaluée en vue d’une éventuelle perforation (2,30).

Électrolytes

Trois troubles électrolytiques majeurs peuvent entraîner une constipation organique chronique: l’hypomagnésémie, l’hypokaliémie et l’hypercalcémie (31). L’hypomagnésémie et l’hypokaliémie se produiront généralement ensemble, car le magnésium joue un rôle dans la réabsorption du potassium dans les reins (32). Les médecins de l’ED ne doivent pas oublier d’obtenir un ECG avec une hypokaliémie sévère, une hypomagnésémie et une hypercalcémie, car elles peuvent toutes entraîner des arythmies cardiaques mortelles. Recherchez l’aplatissement des ondes T, le raccourcissement et l’allongement de l’intervalle QT, les ondes U et la dépression ST sur l’ECG (2). S’il est asymptomatique et > 2,5, le potassium peut être replété par voie orale. Si symptomatique ou < 2,5, du potassium IV doit être administré (avec une réplétion orale également si le patient en est capable). Chez un patient asymptomatique avec un taux de magnésium > 1.6, du magnésium PO peut être administré, car cela devrait aider à soulager la constipation du patient, sinon du magnésium IV peut être administré. Pour les patients qui présentent une hypercalcémie symptomatique, rappelez-vous la pierre, l’os, les gémissements et les gémissements. Une solution saline normale doit être administrée de manière agressive au patient (2).

• N’oubliez pas de commander un ECG avec de graves anomalies électrolytiques.

Hypothyroïdie

L’hypothyroïdie est causée par une hormone thyroïdienne insuffisante; cela peut être secondaire à un dysfonctionnement de la glande thyroïde, à l’absence de glande thyroïde du traitement de la maladie de Graves, ou à une cause centrale de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Les femmes ont un taux plus élevé d’hypothyroïdie (33). L’hypothyroïdie peut facilement être diagnostiquée avec une TSH sérique et un taux de T4 libre. Les signes et symptômes communs à l’hypothyroïdie comprennent la fatigue, l’intolérance au froid, la peau sèche, la prise de poids, la constipation, la perte de cheveux, l’œdème périorbitaire facial, la déficience mentale et la bradycardie (33).

Chez un patient qui se présente à l’urgence avec une hypothyroïdie connue ou avec un tableau clinique d’hypothyroïdie avec un nouvel état mental altéré et / ou une hypothermie, un médecin urgentiste doit envisager un coma myxœdème. Chez les patients comateux, le diagnostic doit être envisagé avec la triade suivante: hypothermie, hyponatrémie et hypercapnie (34). Le traitement comprend les éléments suivants: remplacement de l’hormone thyroïdienne (lévothyroxine IV 4 mcg / kg), glucocorticoïdes (hydrocortisone 100 mg IV toutes les 8 heures) et soins de soutien (électrolytes, réchauffement passif, antibiothérapie, fluides et vasopresseurs pour l’hypotension) (2,33,34).

• L’hypothermie est fréquente avec une crise de myxœdème qu’une température normale suggère fortement une infection sous-jacente (2).

Maladie inflammatoire de l’intestin

Les maladies inflammatoires de l’intestin, qui englobent la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, sont des maladies idiopathiques du tractus gastro-intestinal identifiées par une évolution récurrente et rémittente (35). La distinction entre les deux maladies provient de leurs définitions. L’UC est définie comme une maladie inflammatoire diffuse de cause inconnue qui affecte en permanence la muqueuse colique proximale du rectum (36). La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de cause inconnue, caractérisée par une inflammation granulomateuse transmurale discontinue (2,36). Contrairement à l’UC, la maladie de Crohn peut affecter n’importe où de la bouche à l’anus, bien que l’iléon terminal soit l’emplacement caractéristique. Alors que les maladies sont généralement associées à la diarrhée et aux urgences non mortelles, leurs complications peuvent devenir mortelles.

L’UC et la maladie de Crohn peuvent développer des sténoses, secondaires à des épisodes répétitifs d’inflammation et d’œdème dans la paroi intestinale (37). Même si les sténoses sont généralement bénignes, elles peuvent progresser et provoquer de graves obstructions intestinales en tant que complication. Une autre complication majeure qui peut se présenter sous forme de constipation dans les deux maladies est la malignité. Les patients atteints de la maladie de Crohn ont une incidence 3 fois plus élevée de développer une tumeur maligne, tandis que les patients atteints de CU ont une incidence 10 à 30 fois plus élevée de tumeur maligne (2). Généralement, lorsque les maladies provoquent une complication comme une occlusion intestinale, outre les soins de soutien, une consultation précoce à la chirurgie est recommandée.

• Chez les patients présentant des douleurs abdominales et une constipation avec des antécédents connus d’UC ou de Crohn, l’obstruction intestinale doit être sur le différentiel.

Résumé

– Un patient souffrant de constipation se plaint souvent de douleurs abdominales.

– La constipation elle-même n’est pas mortelle; cependant, elle peut entraîner ou représenter une maladie potentiellement mortelle. Un médecin urgentiste doit avoir un diagnostic différentiel large pour éviter un diagnostic erroné ou l’attribution des symptômes à des causes fonctionnelles.

– C’est au médecin urgentiste de chercher des drapeaux rouges. La perte de poids, les saignements rectaux, les signes péritonéaux, la fièvre, les signes neurologiques et les antécédents de constipation nécessitant l’utilisation régulière de lavements sont quelques-uns des drapeaux rouges qui peuvent être obtenus dans un bon historique et un examen physique.

– La constipation non organique devrait être traitable avec des changements alimentaires, une augmentation de la consommation de fibres et d’eau et des traitements de courte durée tels que le polyéthylène glycol après que d’autres causes ont été exclues.

Références / Lectures complémentaires:

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