Moyens moins invasifs d’enlever les calculs rénaux et urétéraux

Toutes les calculs ne nécessitent pas d’intervention
Aux États-Unis, 10 à 15% de la population développe une pierre à un moment donné de sa vie, et ce nombre augmente. Tous ne nécessitent pas d’intervention (tableau 1).

Chez un patient présentant des symptômes d’obstruction urinaire ou de septicémie, la décision d’intervenir est évidente. Les calculs qui bloquent l’écoulement de l’urine provoquent souvent des symptômes, dus à une distension de l’uretère, du bassin rénal ou de la capsule rénale, avec un motif de douleur relativement prévisible et caractéristique qui provient du flanc et irradie souvent vers l’aine, le testicule ou les lèvres. Outre. les calculs de struvite (coraliforme) non traités résultant d’une infection peuvent entraîner une septicémie potentiellement mortelle.
Cependant, chez les patients présentant des calculs asymptomatiques, la décision peut ne pas être claire. Environ 32% des personnes atteintes développent des symptômes au cours des 2,5 prochaines années, passant à 49% d’ici 5 ans. Parmi ceux qui développent des symptômes, la moitié nécessitera une procédure pour retirer le calcul, tandis que le reste expulsera spontanément le calcul de l’agresseur.

Si même un petit fragment de la pierre reste dans le rein, après une intervention chirurgicale ou une autre intervention, une grosse pierre peut se former à nouveau et, finalement, altérer la fonction de cette unité rénale. Pour cette raison, la plupart des calculs rénaux doivent être traités, ou du moins suivis, pour les signes de progression, avec des études d’imagerie en série.

Actuellement, bien que certains patients soient suivis par des études radiologiques rein-uretère-vessie, presque tous les patients subissent une tomodensitométrie, qui présente les avantages de délimiter clairement l’emplacement et la taille de la pierre, et d’établir la présence de petites pierres urétérales et d’hydronéphrose, ainsi que leur ampleur.

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Si le patient ne présente aucun symptôme réfractaire lié à une obstruction et qu’il n’y a aucun signe d’infection ou de lésion parenchymateuse, une observation avec un suivi étroit est raisonnable. Cependant, une infection par obstruction des voies urinaires, une urosepsie intraitable, des douleurs ou des vomissements, une lésion rénale aiguë, une obstruction dans un rein solitaire ou transplanté, ou des calculs qui se bloquent bilatéralement, sont autant d’indications pour une intervention urgente. De plus, en raison de leur occupation, certains patients présentant des calculs asymptomatiques doivent être soumis à une évaluation et à un traitement. Des exemples sont les pilotes de ligne et les soldats, chez qui un épisode de coliques néphrétiques intraitables pourrait être dangereux.

Calculs chez les femmes
Les femmes enceintes ou en âge de procréer, qui ont des calculs rénaux asymptomatiques, ne présentent pas de risque accru de croissance de calculs rénaux et doivent donc être traitées comme tout autre patient, sauf que l’échographie doit être utilisée pour l’imagerie afin de minimiser l’exposition aux radiations. L’urine doit être envoyée pour la culture. Entre 50 et 80% de ces patients expulseront spontanément leurs calculs avec hydratation et analgésie.

Une néphrostomie percutanée et la pose de stents urétéraux (stents) peuvent être effectuées, si une intervention est nécessaire, pour exposer le patient à la dose la plus faible possible d’anesthésie ou de radiothérapie.

Il a également été démontré que l’ablation urétéroscopique du tartre chez les patientes enceintes ne provoque aucune complication liée à la grossesse et implique une exposition fluoroscopique minimale.

Bien que la lithotripsie ait été utilisée par inadvertance chez les patientes enceintes, son utilisation de routine chez ces femmes est toujours contre-indiquée.

Thérapie expulsive médicale
Une prise en charge conservatrice, consistant en une hydratation orale ou intraveineuse et une analgésie, peut être tentée chez les patients présentant des calculs rénaux dont l’état est par ailleurs stable. En règle générale, l’hydratation intraveineuse est administrée à un taux d’entretien. L’analgésie peut être fournie avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des narcotiques, bien que les AINS, en particulier le kétorolac, offrent le meilleur contrôle de la douleur.