Options de Traitement Non chirurgicales pour les Affections Orthopédiques courantes

par John Watson, MD MS, ATC / L, RMSK

Qu’est-ce que vous faites à nouveau? En tant que physiatre, c’est une question que je me pose assez souvent. Ma spécialité s’appelle la Médecine Physique et la réadaptation (PM & R) et nous sommes spécialisés dans la restauration de la fonction et du mouvement et l’amélioration de la douleur sans chirurgie. Mon objectif est de maximiser les performances, peu importe l’âge ou les circonstances. Les physiatres sont des experts dans le diagnostic et le traitement des affections affectant les articulations, les nerfs et les muscles dont les symptômes sont soit une douleur, un engourdissement ou une faiblesse. PM & R est un mélange d’orthopédie, de neurologie et de médecine générale et le domaine s’est développé très rapidement au cours des dernières années. Mon domaine d’intérêt spécifique s’appelle la médecine non chirurgicale de la colonne vertébrale et du sport. En se concentrant sur la fonction et les soins non chirurgicaux, un physiatre est très demandé pour le traitement des athlètes, des travailleurs blessés, des baby-boomers et des personnes âgées. Personnellement, j’ai cherché une formation supplémentaire pour utiliser les dernières technologies pour diagnostiquer et traiter une grande variété de conditions telles que l’arthrite, la sténose spinale, la sciatique, la tendinite, la bursite et le syndrome du canal carpien pour n’en nommer que quelques-unes. Cette technologie comprend l’électromyographie (EMG / NCV), l’interprétation par IRM, l’échographie diagnostique et les injections guidées par rayons X et par ultrasons.

Injections articulaires
Les affections articulaires sont un problème courant chez les patients qui se présentent à l’OCI et, bien sûr, la plupart des patients préfèrent éviter la chirurgie si possible. La plupart des personnes atteintes d’arthrite peuvent utiliser des traitements non chirurgicaux jusqu’à ce qu’un remplacement articulaire total devienne nécessaire. Les injections de stéroïdes sont utilisées depuis longtemps et sont excellentes pour soulager à court terme. Les stéroïdes (également connus sous le nom de cortisone) sont un anti-inflammatoire très puissant et sont associés à la lidocaïne, un médicament anesthésiant à action rapide. Cette injection est excellente pour un soulagement immédiat de la douleur et le but est d’obtenir plusieurs semaines ou plusieurs mois de soulagement thérapeutique à plus long terme. J’effectue personnellement toutes mes injections articulaires avec un guidage par ultrasons qui permet un placement précis à 100% à chaque fois. Il permet également à l’injection d’être moins douloureuse et plus utile sur le plan diagnostique. L’injection intra-articulaire de la hanche est une injection très importante car les médecins ne peuvent pas injecter cette injection “à l’aveugle”. L’articulation est assez profonde et nous ne pouvons donc pas l’effectuer sans guidage par rayons X ou par ultrasons. Grâce au guidage par rayons X, je suis en mesure de placer avec précision l’injection dans l’articulation à l’aide d’un fluoroscope et d’un colorant de contraste (voir figure 1). C’est une procédure très précise, mais qui inclut le risque supplémentaire et les inconvénients supplémentaires pour le patient. Le guidage par ultrasons permet d’effectuer la procédure directement au bureau tout en évitant les rayonnements et les colorants de contraste. Certaines options à plus long terme pour les injections articulaires existent, y compris la viscosupplémentation. C’est ce que certains de mes patients ont appelé “coups de coq” et “graisse de poulet”. Le principal médicament injecté est un dérivé de l’acide hyaluronique qui peut provenir de peignes de coq ou être cultivé naturellement dans un environnement contrôlé. L’acide hyaluronique est une substance naturelle dans le liquide articulaire et nous sommes donc en mesure de l’injecter tous les six mois pour aider les gens à améliorer leur douleur et leur fonction. L’un des médicaments les plus récents de cette catégorie s’appelle Gelsyn-3 et se dépose dans l’articulation du genou une fois par semaine pendant trois semaines afin de reconstituer l’articulation arthritique et enflammée. De nouvelles options deviennent disponibles, notamment le PRP (plasma riche en plaquettes) et les cellules souches, qui ne sont actuellement pas couvertes par la plupart des régimes d’assurance. Au cours des prochaines années, je soupçonne qu’il y aura de nouvelles techniques de régénération qui pourraient être plus efficaces que nos options actuelles et OCI continuera d’être à l’avant-garde de ce mouvement.

Procédures de la colonne vertébrale
En tant que spécialiste de la colonne vertébrale non chirurgicale, c’est mon travail de trouver avec précision ce que nous appelons le “générateur de douleur”. On m’a dit: “Il n’y a pas de mal de dos”, ce qui peut sembler déroutant pour quelqu’un qui a souffert de maux de dos, mais écoutez-moi. Dans ma spécialité, nous localisons la zone du dos qui cause la douleur afin de guider plus efficacement le traitement approprié. Les trois causes les plus courantes de douleurs dorsales sont la racine nerveuse (L5, S1, etc.), le disque et l’articulation facettaire. La physiothérapie est une excellente première étape dans le traitement de toutes ces choses et Midwest Rehabilitation fait un excellent travail en se concentrant sur le générateur de douleur et en adaptant un programme aux besoins individuels de nos patients. La thérapie aquatique est également le compagnon idéal de tout programme de rééducation qui permet d’augmenter le mouvement, d’augmenter le coup de sang, d’améliorer le renforcement et le conditionnement, tout ce qui permet à l’eau de diminuer la pression sur toutes ces structures douloureuses. La plupart des personnes souffrant de maux de dos, de douleurs à la hanche ou de “sciatique” ont affaire à une racine nerveuse enflammée dans la colonne lombaire. Afin de diagnostiquer cela et de traiter la douleur, je suis en mesure d’utiliser une procédure connue sous le nom d’injection de stéroïdes épiduraux transforaminaux (TFESI). Cette procédure me permet de placer précisément le médicament directement sur la source de la douleur, plutôt que dans une zone générale de la colonne vertébrale.

Il a été démontré que cette procédure empêche la chirurgie chez certains patients et qu’elle a complètement modernisé la façon dont nous traitons la sténose et la sciatique. Ces njections i

sont les meilleures pour les douleurs à la hanche et aux jambes et sont mieux utilisées pour soulager la douleur à court terme en conjonction avec un programme de réadaptation.

La cause la plus fréquente de maux de dos chez tout patient de plus de 65 ans est l’arthrite des articulations facettaires. Ce sont de petites articulations dans la colonne vertébrale et il y en a deux de chaque côté de notre dos et dégénèrent avec le temps, en particulier chez les personnes obèses et celles qui ont surmené leur colonne vertébrale par usure. Ce sont des articulations très similaires aux hanches et aux genoux, juste beaucoup plus petites. Par conséquent, les injections de stéroïdes dans les articulations doivent être effectuées sous guidage radiographique pour assurer un placement correct (voir figure 2). La dernière technique de traitement de ces articulations est appelée Neurotomie par radiofréquence (RF) (voir figure 2) et est appelée “brûlure des nerfs”. Après avoir confirmé que les articulations des facettes causent de la douleur, la procédure RF consiste à placer en toute sécurité une sonde à côté d’un nerf spécial appelé branche médiale. Une impulsion électrique est utilisée pour détruire ces nerfs de la branche médiale, ce qui peut diminuer ou éliminer les douleurs articulaires à facettes pendant 1 à 2 ans. Puisque la chirurgie n’est pas une bonne option pour les “maux de dos”, ces procédures peuvent être utilisées pour améliorer la douleur, tout en maintenant la fonction.

Traitements par ultrasons
L’échographie musculo-squelettique est ma passion
depuis de nombreuses années et les applications ne font que croître. Mon appareil à ultrasons est très mobile et peut être transporté d’une pièce à l’autre dans la clinique, dans la salle d’entraînement et même sur un terrain de sport. Il révolutionne la médecine du sport et l’orthopédie non chirurgicale grâce au diagnostic rapide et aux traitements au point de soins disponibles. Dans l’épaule, je peux évaluer rapidement et sans douleur la coiffe des rotateurs pour voir si quelqu’un a une bursite, une tendinite ou une déchirure chirurgicale (voir figure 3). Il est particulièrement pratique pour les patients claustrophobes des appareils d’IRM et ceux qui ne peuvent pas passer d’IRM pour diverses raisons (stimulateur cardiaque, clips métalliques, etc.) L’échographie diagnostique est également nettement moins chère, plus rapide et beaucoup plus conviviale pour les patients qu’une IRM. Mes patients sont capables de regarder les structures en temps réel pendant que j’évalue l’anatomie et sont-ils activement inclus dans l’ensemble du processus. Je suis capable de diagnostiquer le problème et de guider une injection dans le générateur de douleur lors de la même visite, ce qui peut être assez efficace pour le patient. Il a également une utilité diagnostique fantastique dans des conditions telles que le syndrome du canal carpien et le syndrome du tunnel cubital (voir figure 4). Certains patients peuvent vouloir retarder une chirurgie du canal carpien pour diverses raisons et une injection guidée par ultrasons placée en toute sécurité peut permettre des améliorations à court terme.

Plusieurs procédures ont commencé à émerger depuis l’éclosion de la technologie des ultrasons. La ténotomie guidée par ultrasons est un nouveau traitement qui a été démontré pour prévenir la chirurgie ou être une alternative non chirurgicale pour les patients atteints de coude de tennis et de tendinopathies sévères affectant le genou, la hanche et l’épaule. Nous avons utilisé des injections de stéroïdes dans ces zones depuis une génération et nous réalisons maintenant que cela peut causer plus de dommages à long terme. Certains tendons douloureux ne sont pas enflammés, mais sont épaissis et ont un flux sanguin restreint, ce qui diminue leur capacité à guérir. Pour aider à ce processus de guérison, une aiguille est introduite dans le tendon anormal en toute sécurité et facilement sous guidage échographique et plusieurs passes sont utilisées pour fenestrer le tendon épaissi. Cela permet au corps de déclencher naturellement une réponse inflammatoire qui introduira des facteurs de croissance et des cellules cicatrisantes dans un tendon qui a été blessé de manière chronique.

Vous pouvez également injecter du PRP dans le tendon, ce qui peut également améliorer les chances d’un résultat positif et une amélioration de la fonction. Une autre procédure qui a aidé les gens à éviter la chirurgie est appelée aspiration calcique et ténotomie. Les tendons de la coiffe des rotateurs peuvent former des calcifications très douloureuses qui peuvent être brisées et aspirées par le corps à l’aide d’un guidage par ultrasons plutôt que d’une décompression chirurgicale. Certaines des autres conditions orthopédiques où le guidage par ultrasons est utile comprennent l’articulation du pouce, la bourse autour de la hanche et l’aspiration / injection d’un kyste de Baker. Un kyste de Baker est formé à partir d’un liquide articulaire qui s’est échappé du genou et s’est positionné derrière le genou près du mollet. Cela peut causer une douleur importante et peut être drainé pour soulager la douleur et améliorer la fonction.

La portée et la profondeur des soins prodigués par un physiatre se traduisent par une stratégie complète et approfondie pour ramener les patients de tous âges à un niveau de fonctionnement acceptable grâce à des traitements non chirurgicaux. Il est toujours important de bien comprendre la condition que vous avez afin de mettre en œuvre des stratégies de prévention qui peuvent aider à éviter la douleur et le dysfonctionnement à l’avenir. J’ai toujours été fermement convaincu que “l’exercice est un médicament” et j’encourage tout le monde à augmenter son niveau d’activité. Si la douleur vous ralentit, nous espérons que l’une de ces options de traitement non chirurgical vous aidera à réduire votre douleur, à améliorer votre fonction et à augmenter votre qualité de vie globale!