Pessaires cervicaux pour la prévention de la naissance prématurée: Une revue systématique

Résumé

Introduction. La réduction des naissances prématurées est un objectif majeur des soins obstétricaux. Nous avons effectué une revue systématique des essais contrôlés randomisés et des études de cohorte sur l’efficacité du pessaire cervical pour prévenir la naissance prématurée. Méthode. Nous avons cherché dans les bases de données électroniques de MEDLINE et Embase depuis sa création jusqu’en avril 2012 pour identifier des études portant sur un traitement avec un pessaire cervical pour prévenir les naissances prématurées. Nous avons construit des tableaux deux par deux pour l’accouchement avant 28, 34 et 37 semaines de gestation et calculé les risques relatifs (RRs) avec des intervalles de confiance à 95%. Résultat. La recherche a révélé 103 résumés potentiellement éligibles dont six études de cohorte et quatre essais contrôlés randomisés (ECR) ont étudié l’efficacité du pessaire. Un ECR () a montré un taux d’accouchement inférieur avant 34 semaines (RR 0,24; IC à 95% 0,13–0,43) dans le groupe pessaire, tandis qu’un autre ECR () n’a montré aucun effet positif du pessaire pour l’accouchement avant 34 semaines (RR 1,73; IC à 95% 0,43–6,88). Deux études quasi randomisées plus anciennes et des études de cohorte ont indiqué un effet potentiel du pessaire. Conclusion. Les études randomisées et non randomisées disponibles indiquent l’efficacité potentielle d’un pessaire cervical dans la prévention de la naissance prématurée. D’autres essais cliniques randomisés sont nécessaires avant que ce dispositif puisse être utilisé en pratique clinique.

1. Introduction

La naissance prématurée (PTB) est la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité périnatales; par conséquent, la prévention de la PTB est l’une des cibles les plus importantes des soins obstétricaux actuels. La prévention mécanique de la naissance prématurée a été proposée il y a six décennies par l’utilisation du cerclage Shirodkar et McDonald. L’efficacité de ces interventions a été évaluée dans deux revues Cochrane.

Le premier examen Cochrane chez des femmes présentant des facteurs de risque d’accouchement prématuré ou des antécédents de fausses couches a regroupé le résultat de quatre études () et n’a montré aucune réduction significative de PTB < 37 semaines lors de l’utilisation d’un cerclage (RR 0,88, IC à 95% 0,76–1,03). Trois études () faisant état d’un accouchement avant 32 semaines de gestation ont été regroupées et aucune n’a montré une réduction de la naissance prématurée < 32 semaines en raison du cerclage (RR 1,29, IC à 95% 0,67–2,49).

Le deuxième examen Cochrane sur le cerclage cervical chez les femmes ayant une grossesse singleton à haut risque de PTB en fonction de leurs antécédents (par exemple, PTB précédent, chirurgie cervicale, CL court à l’échographie ou changements cervicaux détectés) a montré une réduction significative de PTB avant 37 semaines de gestation (, RR 0,80, IC à 95% 0,69–0,95) et avant 34 semaines de gestation (, RR 0,79, IC à 95% 0,68– 0,93). Dans les deux revues, le cerclage cervical était associé à un taux plus élevé d’effets secondaires maternels (pyrexie, pertes vaginales et saignements) et à un plus grand nombre de césariennes.

La méta-analyse évaluant l’efficacité d’un cerclage cervical chez les femmes ayant une grossesse multiple a montré un risque accru de PTB avant 35 semaines (RR 2,2, IC à 95% de 1,2 à 4,0) et une tendance à une mortalité périnatale plus élevée (RR 2,7, IC à 95% de 0,83 à 8,5).

Les données discutées précédemment ne permettent pas de conclure fermement sur l’utilisation du cerclage pour prévenir les naissances prématurées. Bien qu’il ne devrait pas être utilisé chez les jumeaux, il reste actuellement une controverse sur son efficacité dans les grossesses singleton.

Une alternative pour un cerclage est un pessaire cervical. Les pessaires vaginaux sont utilisés pour prévenir les naissances prématurées depuis 1959. Pendant la grossesse, le col de l’utérus reste normalement bien fermé avec un bouchon de glaire cervicale (CMP) scellant l’ouverture. On suppose que l’altération de la CMP, par exemple par effacement cervical, peut entraîner une infection ascendante et un accouchement prématuré; néanmoins, cela nécessite des éclaircissements supplémentaires. Le pessaire vaginal englobe le col de l’utérus et comprime le canal cervical, ce qui peut empêcher la détérioration de la CMP. Le pessaire alterne l’inclinaison du canal cervical et corrige le col incompétent pointant vers l’avant dans l’axe du vagin. Il soulage la pression directe sur l’os cervical interne en répartissant le poids de l’utérus gravide sur le plancher vaginal, les structures ostéomusculaires rétrospymphysaires et la cavité de Douglas et peut ainsi prévenir la dilatation prématurée du col de l’utérus et la rupture prématurée des membranes. De plus, il empêche la tête fœtale de descendre et d’appuyer sur l’ostium interne.

Le pessaire cervical est une intervention relativement non invasive, non dépendante de l’opérateur, qui peut être facilement placée ou retirée dans une clinique ambulatoire et ne nécessite pas d’anesthésie. Avec l’examen du spéculum, le col de l’utérus est identifié pour déterminer une taille de pessaire appropriée. Le pessaire en arabine de silicium est le plus populaire et a différentes tailles de diamètre et de hauteur. Il est flexible et s’adapte haut autour du col de l’utérus, de sorte que le plus petit diamètre interne englobe le col de l’utérus. Après le placement, le patient est brièvement observé pour s’assurer qu’il n’y a pas d’inconfort, de perte de sang vaginale ou d’activité utérine.

Le but de cette étude est de revoir systématiquement la littérature sur l’utilisation du pessaire cervical pour prévenir les naissances prématurées avant 28, 34 et 37 semaines de gestation.

2. Méthodes

2.1. Stratégie de recherche

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques de MEDLINE (US National Library of Medicine, Betheshda, MD, USA) et Embase (Elsevier, Amsterdam, Pays-Bas) de sa création à novembre 2012. La recherche a été assistée par un bibliothécaire clinique et comprenait “Travail Obstétrical” ET “Prématuré” OU “Prématuré” OU “Prématuré” ET “Naissance” OU “Accouchement” OU “Travail” OU “Travail” OU “Incompétence cervicale utérine” OU “Col de l’utérus” OU “Cervical” ET “Incompétence” OU “Incompétence” ET “Pessaires” OU “Pessaires” OU “Pessaires” OU “Termes clés. Nous avons vérifié les listes de références pour identifier les articles non trouvés par des recherches électroniques. Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés ainsi que des études de cohorte sur l’efficacité d’un pessaire cervical pour prévenir la naissance prématurée.

2.2. Sélection de l’étude

Les articles identifiés ont été sélectionnés par deux examinateurs indépendants (S. Liem et M. van Pampus) sur le titre et le résumé afin de déterminer leur pertinence pour l’inclusion. Les études devraient avoir une naissance prématurée comme résultat principal ou secondaire et rendre compte de l’utilisation d’un pessaire cervical. Si les études ne pouvaient être exclues sur la base de leur résumé ou de leur titre, un manuscrit complet était obtenu. Nous n’avons appliqué aucune restriction linguistique. Si un article a été rédigé dans une langue autre que le néerlandais ou l’anglais, il a été traduit par un collègue ayant une expertise dans cette langue. Si les informations disponibles dans les publications n’étaient pas suffisantes, les auteurs principaux ont été contactés. En cas de désaccord sur l’inclusion de l’étude, les deux examinateurs ont eu une discussion. Si un consensus n’a pas pu être atteint, un troisième examinateur (B. Mol) a déterminé si l’étude devait être incluse.

2.3. Extraction et synthèse des données

Les deux examinateurs ont résumé les données séparément. Les données et informations suivantes ont été extraites de chaque étude admissible: premier auteur, année de publication, pays, nombre de femmes, critères d’inclusion et d’exclusion, type de pessaire, définition de la naissance prématurée, données démographiques de la population, résultat néonatal, retrait du pessaire et effets secondaires.

La qualité méthodologique des études incluses a été déterminée en utilisant la liste Delphi pour l’évaluation de la qualité des essais cliniques randomisés par les deux examinateurs indépendamment. Nous avons évalué les éléments suivants: répartition du traitement, méthode de randomisation, similarité du groupe au départ, critères d’admissibilité spécifiés, aveuglement de l’évaluateur des résultats, aveuglement du fournisseur de soins, aveuglement du patient, estimations ponctuelles et mesures de la variabilité présentées pour les principales mesures des résultats, et analyse de l’intention de traiter. Pour les études incluses, les risques relatifs (RRs) et les intervalles de confiance à 95% (CIs) pour l’accouchement avant 28, 34 et 37 semaines de gestation ont été calculés à partir de tableaux deux par deux.

3. Résultats

La recherche Ovid MEDLINE (début à novembre 2012) a récupéré 75 enregistrements, tandis que la recherche Embase a révélé 50 autres enregistrements. Au total, 104 articles ont été exclus en raison de titres et de résumés ou en raison de doublons. De plus, nous avons exclu 11 études pour d’autres raisons : lignes directrices (), examens (), protocole d’étude (), rapports de cas () et étude non disponible (), laissant 10 études à inclure dans cette revue systématique (Figure 1). Les caractéristiques et les résultats des études de cohorte et des essais contrôlés randomisés sont résumés (tableaux 1 et 2).

4. Histoire

Les premières publications sur le pessaire cervical étaient de petites études de cas dans lesquelles des critères d’in- et d’exclusion bien définis ainsi que des résultats spécifiés manquaient. En 1959, Cross a été le premier à publier sur l’utilisation du pessaire cervical chez 13 femmes ayant des antécédents de col utérin incompétent. Huit (62%) grossesses se sont terminées à terme, une s’est terminée par une fausse couche, un cerclage cervical supplémentaire a été placé dans une grossesse et trois grossesses étaient en cours au moment de la publication. En 1961, Vitsky a utilisé un pessaire Smith pour prévenir la naissance prématurée de trois patients présentant un col utérin incompétent ou des antécédents de fausse couche tardive. Avant le traitement, ces femmes avaient ensemble six grossesses ratées avant 20 semaines et quatre pertes fœtales entre 24 et 28 semaines. Chez ces trois femmes, cinq grossesses ont été traitées avec un pessaire, dont quatre ont continué à des grossesses à terme.

En 1966, Oster et Javert ont publié sur le pessaire de Hodge comme alternative au cerclage cervical potentiellement dangereux. Ils ont mené une étude sur des femmes ayant des antécédents obstétricaux de taux de mortalité fœtale élevé en raison de fausses couches récurrentes et d’accouchements prématurés dus à l’os cervical incompétent. Avant le traitement de ces 29 femmes (94 grossesses), 94 nourrissons étaient nés dont 16 (17%) sont nés après 37 semaines de gestation. Au cours des 35 grossesses suivantes, ces femmes ont été traitées avec un pessaire et ont eu 23 naissances à terme (66%).

4.1. Études de cohorte

Quaas et al. a traité 59 femmes pour des indications prophylactiques et 44 femmes pour des indications thérapeutiques avec un pessaire Arabin. Les raisons du traitement prophylactique étaient des antécédents de fausses couches ou d’accouchement prématuré et de grossesses multiples. Les femmes présentant une conisation cervicale, une déchirure cervicale ou une maturation cervicale (score bishop > 6) ont été traitées avec un pessaire pour des indications thérapeutiques. Cinq autres femmes ont été traitées avec le pessaire au lieu d’un cerclage d’urgence en raison d’une dilatation cervicale ou d’un prolapsus des membranes. Quatre (80%) de ces femmes ont eu une prolongation simple de leur grossesse. Au total, 98 (92%) des patients traités avec le pessaire ont accouché après 36 semaines de gestation.

Arabin et al. traité 11 femmes avec une courte longueur cervicale (< 15 mm), quatre femmes avec une grossesse singleton et sept femmes avec une grossesse gémellaire, avec un pessaire cervical. L’âge gestationnel moyen pour les femmes avec un singleton était de 35 + 3 et pour les femmes avec une grossesse gémellaire de 35 semaines. Personne n’a accouché avant 32 semaines de gestation. De plus, une analyse rétrospective des paires appariées a été effectuée. Les patients traités avec un pessaire ont été appariés à des patients sans traitement, où la longueur cervicale ne différait pas de plus de 2 mm au même âge gestationnel. L’âge moyen de gestation était de 38 semaines pour les singletons du groupe de traitement () et du groupe témoin () (). Pour les grossesses jumelles, l’âge gestationnel moyen était dans le groupe pessaire () et dans le groupe témoin () (). Dans les grossesses singleton, personne n’a accouché avant 36 semaines dans le groupe de traitement contre six cas dans le groupe témoin (). Cet effet n’a pas été significativement démontré pour les grossesses gémellaires (8 femmes (35%) dans le groupe pessaire contre 12 (52%) dans le groupe témoin).

Antczak-Judycka et al. a étudié l’efficacité du pessaire () par rapport au cerclage McDonald () chez les femmes présentant un raccourcissement du col de l’utérus confirmé cliniquement et par échographie entre 22 et 27 semaines de gestation. Il n’y avait pas de différence dans l’allongement de l’âge gestationnel (13,4 semaines contre 12,1 semaines pour le cerclage et le pessaire, resp. ()). Ils ont montré que le choix de la méthode n’affecte pas le mode d’accouchement ni le résultat néonatal.

Dans une étude de cohorte prospective réalisée par Acharya et al., 32 femmes ayant une longueur cervicale < 25 mm avant 30 semaines de gestation ont été traitées avec un pessaire Arabin. Il y avait 21 femmes avec un singleton, neuf avec un jumeau et deux avec une grossesse triplée. Trois femmes ont été exclues de l’analyse: deux ont nécessité un accouchement précoce en raison d’une restriction sévère de la croissance intra-utérine et une en raison du syndrome de HELLP. L’accouchement avant 28 semaines a eu lieu chez six femmes (20,7 %) et avant 34 semaines chez 13 femmes (45 %). L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 34 semaines. Les résultats néonatals ont démontré ce qui suit: le poids moyen à la naissance était de 2 255 g, le score moyen d’Apgar à 5 min était de 8 et de 4 (13,8%) décès périnataux.

Les femmes ayant une grossesse singleton et une longueur cervicale comprise entre 15 et 30 mm avant 28 semaines de gestation ont été traitées avec un pessaire dans une étude menée par Sieroszewski et des collègues. Neuf femmes (16,7 %) ont accouché avant 37 semaines de gestation. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de plusieurs semaines. Deux (3,9%) enfants ont été admis à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN), il n’y a eu aucun décès néonatal.

En 2010, Kimber-Trojnar et al. utilisé un pessaire cervical chez 56 femmes présentant un risque accru d’accouchement prématuré (telles que des antécédents de fausses couches, une PTB antérieure < 34 semaines, une suture cervicale lors d’une grossesse antérieure, des antécédents de lacération cervicale ou de coniztation cervicale et des grossesses jumelles). Les résultats montrent deux accouchements (3,6 %) avant 34 semaines et huit accouchements (15 %) avant 37 semaines de gestation. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était de 38,3 ans (30,4 à 41 ans). Tous les nourrissons nés, 58 (100%), étaient en vie.

4.2. Essais contrôlés randomisés

Parmi les quatre études randomisées, deux ont été vraiment randomisées tandis que deux autres ont utilisé la quasi randomisation. En 1986, Forster et coll. a comparé 112 patients avec une grossesse singleton traités par cerclage cervical à 130 patients avec un pessaire de Stütz. Il y avait un troisième groupe de repos au lit, mais tous ces patients avaient besoin d’un traitement supplémentaire, de sorte que les données sur ce groupe n’ont pas été rapportées par Forster et al. Les critères d’entrée n’étaient pas bien décrits et les auteurs ont utilisé une quasi randomisation basée sur l’initiale du nom de famille de la femme. Livraison avant 28 semaines (0.9% cerclage par rapport à 0% groupe pessaire), entre 28 et 30 semaines (2,7% par rapport à 2,3%), entre 31 et 33 semaines (5,6% par rapport à 3,1%), entre 34 et 36 semaines (14,3% par rapport à 14,6%) et après 37 semaines (76,8% par rapport à 80%) ne différaient pas entre les deux groupes. De plus, il n’y avait pas de différence significative dans l’âge gestationnel (37,57 semaines contre 38,15 semaines pour le cerclage par rapport au pessaire), la mortalité périnatale (2 (1,7%) contre 0 (0%)), la longueur de naissance (3062,7 g contre 3097,9 g) ou les scores d’Apgar de 5 minutes (8,62 contre 8,67).

En 1991, Gmoser et al. a effectué une étude prospective randomisée dans laquelle les femmes ont été affectées à un groupe pessaire () et à un groupe témoin (). La méthode de randomisation et les critères d’entrée et d’exclusion n’ont pas été bien décrits. Les femmes de cette étude présentaient un risque élevé d’accouchement prématuré en raison d’une dilatation cervicale après des contractions (), d’un élargissement cervical sans contractions (), d’antécédents d’incompétence cervicale (), d’une grossesse gémellaire () et d’un accouchement prématuré malgré un cerclage prophylactique lors d’une grossesse précédente (). L’âge gestationnel médian à l’accouchement dans le groupe pessaire était de 39 semaines contre 36 semaines dans le groupe témoin. Le poids à la naissance était de 2950 g dans le groupe pessaire et de 2400 g dans le groupe témoin.

L’étude PECEP était un ECR multicentrique qui a randomisé 385 femmes ayant une grossesse unique et une CL courte (< 25 mm) lors d’une échographie de routine du deuxième trimestre (18-22 semaines) pour un pessaire () ou une prise en charge des femmes enceintes (). Cinq femmes ont été perdues pour le suivi. Les femmes présentant une anomalie fœtale majeure, des contractions utérines régulières douloureuses, des saignements vaginaux actifs, des ruptures des membranes, des praevies du placenta et des antécédents de biopsie du cône ou de cerclage cervical in situ n’ont pas été incluses. Le résultat principal, c’est–à–dire l’accouchement avant 34 semaines de gestation, s’est produit moins dans le groupe pessaire que dans le groupe de gestion enceinte (6% contre 27%, RR 0,24 IC 95% 0,13–0,43), tout comme l’accouchement avant 37 semaines de gestation (41 (22%) contre 113 (59%) femmes dans le groupe pessaire et le groupe témoin (RR 0,36; IC 95% 0,27-0,49)), et l’accouchement avant 28 semaines de gestation. gestation (4 (2%) femmes dans le pessaire contre 16 (8%) dans le groupe témoin (RR 0,25; IC 95% 0,09-0,73)). L’âge moyen de gestation à l’accouchement était de 37,7 semaines dans le groupe pessaire contre 34,9 dans le groupe de gestion des femmes enceintes ().

Hui et al. randomisé 108 femmes avec une grossesse singleton et une longueur cervicale < 25 mm à l’échographie de routine du deuxième trimestre (20-24 semaines) au pessaire () et au groupe témoin (). Les femmes présentant une anomalie fœtale majeure, des antécédents d’incompétence cervicale, un cerclage chirurgical pendant une grossesse en cours ou précédente, une gestation multiple, la présence d’une dilatation cervicale, des contractions utérines douloureuses ou une rupture des membranes n’ont pas été incluses. Les enquêteurs ont tenté d’aveugler les patientes en effectuant un examen vaginal et en simulant l’insertion d’un pessaire chez toutes les femmes. Le résultat principal, c’est–à-dire l’accouchement avant 34 semaines de gestation, s’est produit chez cinq (9%) femmes du groupe pessaire contre trois (6%) dans le groupe témoin (RR 1,7; IC à 95% 0,43-6,9). L’accouchement avant 37 semaines de gestation a eu lieu chez huit (15%) femmes du groupe pessaire et dix (18%) femmes du groupe témoin (RR 0,83; IC 95% 0,35–1.94) et l’accouchement avant 28 semaines de gestation chez deux (4%) femmes du pessaire contre trois (6%) femmes du groupe témoin (RR 0,69; IC 95% 0,12-3,97). L’âge moyen de gestation à l’accouchement était de 38,1 semaines dans le groupe pessaire contre 37,8 semaines dans le groupe de gestion des femmes enceintes.

5. Discussion

Cette revue systématique comprenait six études de cohorte et quatre essais contrôlés randomisés étudiant l’efficacité d’un pessaire cervical pour prévenir la naissance prématurée. Les études de cohorte ont indiqué une efficacité potentielle du pessaire, tandis que les études randomisées ont montré des résultats contradictoires.

L’essai PECEP a démontré une réduction significative de l’accouchement prématuré de la gestation par un traitement avec un pessaire, mais cet effet n’a pas été confirmé par Hui et al. . Une explication possible de la différence entre ces études pourrait être le fait que le taux d’accouchement prématuré était beaucoup plus élevé dans le groupe témoin de l’essai PECEP (8% avant 28 semaines, 27% avant 34 semaines et 59% avant 37 semaines) que dans l’étude de Hui et al. (6% avant 28 semaines, 6% avant 34 semaines et 18% avant 37 semaines). Une étude de Blencowe et coll. pour les estimations mondiales des taux de naissances prématurées, des résultats similaires ont été obtenus pour la Chine et l’Espagne (7,1 contre 7,4, resp.) . Bien que les femmes avec une courte longueur cervicale aient un risque accru de 3 à 6 plis, cela ne clarifie pas la variance entre les deux études.

Les différences dans le taux de naissance prématurée de base s’expliquent en partie par des différences dans les caractéristiques de base entre les deux études. Au départ, la population de l’étude PECEP avait un IMC plus élevé (24,7 contre 21.8), et avait une prévalence plus élevée du tabagisme (19,5% contre 3,7%), avait plus de femmes ayant des antécédents d’accouchement prématuré (11% contre 8,3%), et la population était principalement blanche ou latino-américaine. Néanmoins, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour déterminer si l’étude PECEP a recruté des femmes présentant des facteurs de risque supplémentaires pouvant expliquer les différences entre les taux d’accouchement prématuré.

De plus, les deux études démontrent des différences dans le calcul de la taille de l’échantillon. Le PECEP devait recruter 380 femmes dans cinq hôpitaux pour montrer une réduction de PTB < 34 semaines de 28% à 14%. Hui et coll. recruté dans un centre avec une taille d’échantillon cible de 1120 femmes pour démontrer une réduction du PTB avant 34 semaines de 8% à 4%. Les inscriptions ont été lentes, 100 femmes ayant été recrutées en 29 mois. Pour déterminer s’il faut réévaluer la taille de l’échantillon ou étendre l’étude à d’autres centres, les auteurs ont décidé d’analyser leurs données pour les 108 premières femmes.

Les taux de PTB < 34 semaines étaient inférieurs aux prévisions dans le groupe témoin (5,5% réels contre 8% attendus). À peu près au même moment, les résultats de l’essai PECEP ont été publiés démontrant des résultats différents. Hui et coll. ont décidé d’arrêter leur étude et de publier leurs résultats. Étant donné que cette étude n’a pas atteint la taille de l’échantillon cible et qu’elle est donc très probablement sous-alimentée, il est difficile de formuler des recommandations de pratique clinique sur la base de ces résultats.

Bien que, en raison de la nature de l’intervention, il était impossible d’aveugler la randomisation. Hui et coll. a tenté d’aveugler le patient à l’allocation. Les patientes du groupe témoin ont reçu un examen numérique vaginal simulant l’insertion d’un pessaire. L’attribution du traitement n’a été révélée à l’obstétricien responsable qu’après le consentement du patient. L’utilisation d’un pessaire pourrait avoir affecté la prise de décision médicale, mais nous pensons que le fait que les patients aient été aveuglés n’explique pas les résultats différents entre les deux études.

La sécurité du traitement avec un pessaire est étudiée dans plusieurs études. Dans l’ensemble, l’insertion et le retrait du pessaire sont simples et bien tolérés par les femmes. Arabin a montré, dans une évaluation du questionnaire de prévalence des patients, que 75% du groupe de traitement utiliserait à nouveau le pessaire et le recommanderait même à d’autres. Ils ont signalé qu’il pourrait y avoir une certaine augmentation des pertes vaginales. Selon le questionnaire de satisfaction maternelle utilisé dans l’essai PECEP, 95% des femmes recommanderaient le pessaire vaginal à d’autres personnes. Une étude portant sur 200 femmes enceintes ayant un pessaire a été comparée à des femmes ayant une grossesse normale concernant les résultats microbiologiques et la morbidité puerpérale. Il n’y avait pas de morbidité infectieuse plus élevée que dans le groupe témoin.

Malgré nos recherches approfondies, nous n’avons pu identifier que quatre essais contrôlés randomisés, dont deux répondaient aux normes en vigueur. Il est remarquable qu’une intervention utilisée depuis 1959 ait été évaluée dans plusieurs études de cohortes prospectives ou des études comparatives non randomisées et seulement dans deux ECR bien conçues.

Récemment, Chang et al. a fait état d’une analyse des tendances et des réductions potentielles avec des interventions dans des pays ayant un indice de développement humain très élevé. Ils ont formulé un objectif de réduction relative de 5% du taux de naissances prématurées de 9,59% à 9,07% des naissances vivantes, en utilisant le sevrage tabagique (réduction du taux de 0,01), la diminution des transferts d’embryons multiples pendant les technologies de procréation assistée (0,06), le cerclage cervical (0,15), la supplémentation en progestérone (0,01) et la réduction de l’induction du travail non médicalement indiquée ou de l’accouchement par césarienne (0,29). L’utilisation d’un pessaire n’a pas été utilisée dans leurs recommandations, évidemment en raison des preuves limitées sur le sujet.

Les études comprenaient principalement des femmes ayant une grossesse unique à haut risque d’accouchement prématuré. Les femmes ayant une grossesse multiple courent également un risque accru d’accouchement prématuré. Aux Pays-Bas, environ 50% des femmes ayant une grossesse multiple accouchent avant 37 semaines de gestation, dont 9% avant même 32 semaines. Aux États-Unis, ces taux sont respectivement de 60% et 12%. En comparaison, chez les femmes ayant une grossesse unique, 6% à 10% accouchent avant 37 semaines et 1% avant 32 semaines. Les recherches futures devraient également se concentrer sur l’utilisation d’un pessaire cervical dans les grossesses multiples.

En conclusion, le pessaire cervical semble une alternative abordable, sûre et fiable pour la prévention de la PTB dans une population de femmes enceintes à risque sélectionnées de manière appropriée qui ont été dépistées pour une évaluation de la longueur cervicale lors du scan du mi-trimestre. Compte tenu des différences de résultats entre Hui et al. et l’essai PECEP, d’autres recherches sont urgentes pour confirmer l’efficacité du pessaire cerclage dans la prévention des naissances prématurées.