Douleur chronique au talon : Il pourrait s'agir de tuberculose | Jiotower

Discussion

L’ostéomyélite tuberculeuse impliquant le pied est très rare. Il représente <1% de la tuberculose extrapulmonaire,3 le calcanéum étant l’os tarsien le plus fréquemment impliqué. La tuberculose du calcanéum a la capacité d’imiter d’autres maladies telles que l’arthropathie de Charcot, l’arthrite psoriasique, la déformation de Haglund et la tendinopathie d’Achille en raison de sa rareté et de son évolution clinique insidieuse.5,6 Cela a souvent entraîné des retards de diagnostic7, ce qui peut entraîner un collapsus articulaire subtalaire et des modifications dégénératives secondaires.6 Bien que notre patient ait présenté des symptômes de tuberculose squelettique tels qu’une douleur chronique inexpliquée au talon, une sensibilité osseuse et une amplitude de mouvement limitée,6 ces symptômes n’étaient pas spécifiques. De plus, sur la base de la localisation de la douleur, qui était sur l’aspect latéral, elle imitait un diagnostic de tendinite péronière.8 D’autres symptômes qui auraient dû accroître la suspicion de tuberculose squelettique comprennent des symptômes constitutionnels tels que fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids inexpliquée et anorexie.6 Notre patient n’a manifesté aucun des symptômes et n’a eu aucun contact avec des personnes touchées par la tuberculose. Par conséquent, dans ce cas particulier, nous avons constaté qu’il était difficile de différencier la tuberculose calcanéenne et la tendinite péronière en fonction des antécédents et de l’examen physique. Ainsi, pour l’anecdote, nous recommandons l’imagerie pour les cas de douleur chronique au talon non résolue. Les résultats radiographiques de l’ostéomyélite tuberculeuse ne sont pas spécifiques, ce qui rend difficile la différenciation de l’ostéomyélite pyogène. Les résultats les plus courants incluent l’ostéopénie, la sclérose sous-chondrale et le gonflement des tissus mous.9 Dans leur série de 44 patients, Mittal et al10 ont identifié cinq types de lésions de la tuberculose du pied en fonction de son profil radiologique; kystique, rhumatoïde, sous-périostée, baiser et spina ventosa. Le type “kystique”, comme on le voit chez notre patient, se caractérise par une lésion lucente bien définie sans séquestre (os sclérosé mort). La lésion de type “rhumatoïde” est similaire aux changements observés dans les carpales coalescées des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Le type “sous-périosté” est festonné ou indenté des os corticaux. Une lésion “sous-périostée” impliquée dans les deux surfaces articulaires d’une articulation entraîne la lésion de type “baiser”. Chez l’enfant, l’infection tuberculeuse se traduit par une expansion en forme de fuseau avec des couches de nouvel os périoste dénotant la lésion de type “spina ventosa”. L’identification des types radiologiques peut aider à prédire le pronostic de l’infection. Les patients de type kystique réussissent bien avec un traitement approprié, comme c’est le cas chez notre patient, alors que le type rhumatoïde a eu le résultat le plus médiocre. Des changements subtils dans les radiographies de notre patient ont été manqués au départ; ainsi, l’IRM a été réalisée pour fournir une imagerie plus détaillée du calcanéum afin de réduire le spectre des diagnostics différentiels. Il a été démontré que les images par résonance magnétique (MR) ne sont pas spécifiques dans les cas d’infection.11 Chez notre patient, les résultats de la MR ont favorisé un diagnostic d’ostéomyélite pyogène avec une densité médullaire accrue, contrairement à la tuberculose, qui présente généralement une lésion marginale lisse avec une intensité médullaire normale. Le diagnostic d’ostéomyélite pyogène du calcanéum a été établi sur la base des résultats cliniques de sensibilité sur l’aspect latéral du calcanéum, des résultats de laboratoire d’augmentation du taux de VS et de CRP et des résultats de MR. À notre grande surprise, le résultat de l’examen histopathologique du tissu osseux obtenu lors du curetage chirurgical du calcanéum a révélé une inflammation granulomateuse avec des zones de nécrose, ce qui suggérait fortement la tuberculose.4 Par la suite, son diagnostic a été révisé en tuberculose calcanéenne, en fonction de l’endémicité de la maladie dans notre contexte, de la présentation clinique et des résultats histologiques. Elle a commencé sous un régime de 2 mois d’éthambutol, d’isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide, suivi de 7 mois d’isoniazide et de rifampicine. L’antituberculeux est le pilier du traitement de la tuberculose impliquant le pied, avec une durée de traitement minimale suggérée de 9 mois.10 Il est important que le médecin traitant sache que les caractéristiques radiologiques sont en retard sur les progrès de la guérison; ainsi, l’imagerie de suivi n’est recommandée qu’après 6 à 7 mois après l’initiation de l’antituberculeux.4 Les interventions chirurgicales ont un rôle dans le traitement de ceux qui ne répondent pas à l’antituberculeux et pour obtenir une biopsie tissulaire de confirmation. Les interventions chirurgicales de récupération, telles que la fusion de la cheville et de l’articulation subtalaire, sont également indiquées chez les patients présentant des déformations douloureuses du pied arrière.4 En conclusion, une douleur au talon “bénigne” inexpliquée ne répondant pas aux mesures conservatrices pourrait être un symptôme présent de l’ostéomyélite tuberculeuse calcanéenne et mérite une enquête plus approfondie pour éviter un retard dans le diagnostic.